Un objetivo de la Partnership for Patients de Estados Unidos para finales de 2013 es disminuir un 20% el número de hospitalizaciones prevenibles destinando 1.000 millones de dólares lograr esta meta, lo que representa una oportunidad para reducir el daño a los pacientes y los costos de la atención de la salud, derivada de los eventos adversos de los medicamentos, los cuales son una consecuencia directa de la atención clínica.
Probablemente las hospitalizaciones por reacciones adversas aumentarán ya que los estadounidenses viven más tiempo, tienen mayor número de enfermedades crónicas y toman más medicamentos. Entre los adultos ≥65 años, el 40% toma entre 5 y 9 medicamentos y el 18% toma 10 o más. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad, el mayor grado de debilidad y de enfermedades coexistentes y la polifarmacia se han asociado con un mayor riesgo de efectos adversos; los adultos mayores tienen casi 7 veces más probabilidades que las personas más jóvenes a tener efectos medicamentosos adversos necesitados de que requieren hospitalización.
En un estudio anterior se comprobó que los medicamentos clasificados como potencialmente inapropiados solo se ven implicados en el 3,6% de las consultas de adultos mayores al servicio de urgencias debidas a los efectos medicamentosos adversos, mientras que 3 medicamentos (warfarina, insulina y digoxina) estaban implicados en el 33,3%. Los datos sobre los medicamentos que más comúnmente causan hospitalizaciones por efectos adversos en Estados Unidos son limitados. En la actualidad, se necesitan datos detallados y específicos de los fármacos para ayudar a enfocar los esfuerzos para la seguridad del paciente. Los autores utilizaron los datos nacionales de vigilancia medicamentosa para describir las hospitalizaciones de emergencia de eventos adversos por medicamentos en personas ≥ 65 años y evaluar la contribución de ciertos medicamentos, incluyendo aquellos identificados como de alto riesgo o considerados inadecuados por las mediciones nacionales de calidad de la atención de la salud.
Métodos
Se utilizaron los datos del proyecto National Electronic Injury Surveillance System-Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISS-CADES) (2007 a 2009) para estimar la frecuencia y las tasas de hospitalización después de las consultas de adultos mayores al Departamento de Emergencias por efectos adversos de medicamentos, y para evaluar la contribución de determinados medicamentos, incluyendo aquellos identificados como de alto riesgo o potencialmente inadecuados por las mediciones de calidad nacionales.
Resultados
Sobre la base de 5.077 casos identificados en la muestra, se estimó que en EE. UU. se produjeron 99.628 hospitalizaciones de emergencia anuales, entre 2007 y 2009, por efectos adversos de los medicamentos en adultos ≥65 años. Casi la mitad de estas hospitalizaciones correspondió a personas mayores de 80 años. Casi dos tercios de las hospitalizaciones se debieron a sobredosis no intencional. En el 67% de las hospitalizaciones se vieron implicados 4 medicamentos o clases de medicamentos, solos o combinados: warfarina (33,3%), insulinas (13,9%), antiagregantes plaquetarios orales (13,3%) y, antidiabéticos orales (10,7%). Los medicamentos de alto riesgo se vieron implicados solo en el 1,2% de las hospitalizaciones.
Comentarios
Este estudio proporciona información detallada sobre las estimaciones nacionales y las tasas de hospitalizaciones de emergencia por efectos adversos de los medicamentos en adultos mayores de Estados Unidos. Se estima que anualmente se producen 99.628 hospitalizaciones emergencia por efectos adversos de los medicamentos en adultos mayores, la mayoría de los cuales se deben a sobredosis. La warfarina se vio implicada en un tercio de estas hospitalizaciones, las insulinas, los antiagregantes plaquetarios orales y los antidiabéticos orales en casi otro tercio. Los medicamentos de uso común designados como de alto riesgo o potencialmente inadecuados por las actuales medidas de calidad nacionales rara vez fueron causantes de esas hospitalizaciones. Los esfuerzos coordinados para promover el manejo seguro de los antitrombóticos y los antidiabéticos tienen el potencial de reducir sustancialmente el daño a los pacientes.
Contar con datos de población representativos sobre los efectos adversos de los medicamentos es una importante a medida que se va introduciendo en las prácticas terapéuticas e iniciativas de seguridad nuevas, pero casi todos los estudios publicados sobre hospitalizaciones de eventos adversos de medicamentos en el pasado se han hecho en los últimos 15 años fuera de Estados Unidos. Tan solo se han hecho estudios en 3 centros de ese país hacia fines de la década de 1990 para identificar las hospitalizaciones por efectos adversos farmacológicos, analizando datos de cribado por computadora revisados por médicos, del sistema de voluntarios hospitalarios para la detección de efectos adversos de los medicamentos y revisiones farmacéuticas retrospectivas. A pesar de estas diferencias metodológicas, los anticoagulantes fueron implicados frecuentemente en los 3 estudios, y los agentes antidiabéticos fueron comúnmente implicados en 2 de los estudios. Un estudio estimó que el 1,4% de los ingresos fueron por efectos medicamentosos adversos. Del mismo modo, sobre la base de un estimado de 6,7 millones de hospitalizaciones de urgencia, los hallazgos de los autores sugieren que los efectos adversos farmacológicos adversos fueron responsables del 1,5% de las internaciones de urgencia en adultos mayores (1 de cada 67 hospitalizaciones de urgencia).
A pesar de una definición muy ajustada de los efectos medicamentosos adversos, anualmente se producen cerca de 100.000 hospitalizaciones de emergencia por tales efectos, lo que representa una importante carga. El número es mayor que el número estimado de admisiones de emergencia por delirio o demencia (75.000) y similar al número de ingresos urgentes por enfermedades de las vías biliares (110.000) e infecciones cutáneas o subcutáneas (118.000) en adultos mayores. Por otra parte, el hallazgo de que más de 66.000 hospitalizaciones de emergencia fueron por los efectos adversos de los pocos pero comúnmente prescritos agentes antitrombóticos y antidiabéticos tiene importantes consecuencias en los esfuerzos para reducir el daño a los pacientes y los costos de la atención de la salud. Con un estimado de 21.010 hospitalizaciones por hemorragias relacionadas con la warfarina, el costo de este tipo de efecto adverso cuesta anualmente cientos de millones de dólares.
Aunque puede haber cierta correlación entre los gastos de atención médica y el uso inadecuado de medicamentos, las pruebas que vinculan a la prescripción inadecuada con los resultados adversos son heterogéneas y contradictorias, y los autores comprobaron que las tasas de hospitalización para los efectos adversos fueron considerablemente menores para estos medicamentos que para que la warfarina y las insulinas. Los anticoagulantes orales modernos pueden ser una alternativa de la warfarina, pero hasta que se defina mejor el papel de esos agentes, siempre que la warfarina siga siendo la causa más común de hospitalizaciones de emergencia por efectos adversos, las políticas de seguridad deben seguir contemplando este problema. Algunos asumen que los esfuerzos para minimizar el riesgo de eventos adversos son a costa de reducir los beneficios terapéuticos. Los riesgos de algunos medicamentos pueden ser mitigados solamente eliminando o restringiendo su uso, pero en el caso de la warfarina, el control que permite hacer de la anticoagulación mejora y reduce tanto los eventos tromboembólicos como el sangrado.
A pesar de que los antiagregantes plaquetarios orales no son tan susceptibles del ajuste de dosis y del seguimiento como los es la warfarina, es importante recordar cómo contribuye este fármaco a las hospitalizaciones por efectos secundarios en los adultos mayores y la necesidad de una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios para los pacientes individuales y del asesoramiento sobre el reconocimiento temprano de los síntomas hemorrágicos. El elevado número de hospitalizaciones por hipoglucemia secundaria a los agentes antidiabéticos es consistente con la abultada evidencia sobre los resultados adversos de la hipoglucemia y las apreciaciones de que los lineamientos y las medidas de ejecución actuales no reflejan el manejo óptimo de la diabetes para todos los pacientes. La implementación de las medidas de calidad para controlar el uso seguro de los medicamentos para las enfermedades crónicas pueden ser más difíciles de aplicar que las medidas para identificar el uso potencialmente inapropiado de los medicamentos que a menudo tienen alternativas terapéuticas, pero el National Quality Forum ha aprobado medidas de seguridad para la supervisión de la warfarina, los anticonvulsivos y la digoxina (medicamentos con altas tasas de hospitalización); la aplicación de estas medidas puede ser el punto de partida de una mayor adopción de medidas para afrontar las causas comunes de hospitalización por reacciones adversas farmacológicas.
Los sistemas públicos de vigilancia de la salud pueden ofrecer información oportuna y representativa para ser utilizada en la evaluación del progreso en los esfuerzos de prevención. Sin embargo, estos datos también tienen sus limitaciones. En primer lugar, es probable que se subestime el número de hospitalizaciones de emergencia porque el proyecto NEISS-CADES está basado en la identificación y la documentación de los eventos adversos medicamentosos realizadas por los médicos del departamento de emergencia, los que pueden introducir un sesgo hacia la detección de efectos agudos y conocidos de los fármacos o hacia los efectos adversos de los medicamentos para los cuales el departamento de emergencia tiene pruebas de detección disponibles. De este modo, los efectos adversos farmacológicos que normalmente se confirman en el curso de la hospitalización (por ejemplo, sangrado gastrointestinal atribuido a antiinflamatorios no esteroideos) o identificados por la entrevista al paciente, la revisión de la historia clínica completa o los modelos de resultados a largo plazo son menos propensos a ser tenidos en cuenta. En segundo lugar, “nuestras estimaciones”, dicen los autores, “fueron realizadas en las internaciones de emergencia de pacientes con eventos adversos de medicamentos y no incluyen a los pacientes que ingresaron directamente para la evaluación diagnóstica o que fueron transferidos de otro hospital, sin ser sometidos a una evaluación inicial del servicio de emergencias.” En tercer lugar, aunque para estimar el uso de medicamentos para pacientes ambulatorios se utilizaron los datos de las encuestas National Ambulatory Medical Care Survey y la National Hospital Medical Care Survey, los mismos no proporcionan estimaciones directas de la exposición persona-año a los medicamentos. Por otra parte, estos datos no excluyen los medicamentos prescritos en los asilos de ancianos, los centros de cirugía ambulatoria, al alta hospitalaria, y a través del teléfono o por contacto por correo electrónico. Las tasas de hospitalización por medicamentos prescritos en la consulta ambulatoria deben verse como aproximaciones de la exposición persona-año a varios medicamentos.
Los hallazgos de este estudio sugieren que los esfuerzos para mejorar la seguridad de los medicamentos en adultos mayores debe centrarse en las áreas donde las mejoras son más propensas a tener efectos importantes, clínicamente significativos y medibles, tales como mejorar el manejo de los fármacos antitrombóticos y antidiabéticos.
Conclusiones
La mayoría de las hospitalizaciones de emergencia para reconocer eventos medicamentosos adversos en adultos mayores se debe a algunos medicamentos de uso común y relativamente pocos el resultado de medicamentos generalmente designados como de alto riesgo o inadecuadas.mejora de la gestión de los fármacos antitrombóticos y antidiabéticos tiene el potencial de reducir las hospitalizaciones de eventos adversos por medicamentos en adultos mayores.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna.
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