La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva (LME) durante 6 meses, definida como la administración sólo de leche materna, permitiendo la rehidratación oral y la ingesta de vitaminas, minerales, y/o medicamentos. A pesar de los muchos beneficios, la LME hasta los 6 meses sigue siendo infrecuente. Incluso donde las tasas de inicio han mejorado, la duración y la exclusividad no lo han hecho. En las duplas madre/hijo saludables a menudo se presentan problemas, y un motivo común para el cese de la LME es que la percepción de la madre de que no tiene suficiente cantidad de leche.

Una revisión sistemática de estudios que utilizaron principalmente el método de control de peso, indicó que la ingesta energética a través de la leche durante la LME era suficiente hasta los 3 ó 4 meses, pero que a los 6 meses de edad el consumo de energía a partir de la lactancia materna exclusiva parecía insuficiente en comparación con los requerimientos de energía de referencia. Los estudios longitudinales indican que no hay un marcado aumento en la ingesta de leche más allá de los 3 a 4 meses de edad.

El método de control de peso consiste en pesar al lactante antes y después de los alimentos y corregir por las pérdidas insensibles de agua. Este método puede ser correcto, pero impreciso en situaciones de tomas frecuentes, donde la cantidad de leche que se consume es pequeña en relación con la sensibilidad de la balanza. Además, puede haber un riesgo de sub-reporte en los estudios de campo, donde la madre registra todas las medidas de peso correspondientes a cada una de las tomas, mientras que los métodos isotópicos no dependen de la madre para registrar las mediciones. La evidencia disponible sobre la LME a los 6 meses en los países desarrollados es escasa y sólo de corte transversal.

Aunque los estudios fisiológicos sobre la lactancia muestran una respuesta de adaptación al aumento de la demanda, esto no está bien determinado en los niños con LME hasta los 6 meses. Las medidas energéticas y de comportamiento por las cuales se logra la LME hasta los 6 meses no están, por lo tanto, claras. El objetivo del presente estudio fue utilizar técnicas isotópicas en un diseño longitudinal para identificar la forma en que se logra la LME hasta los 6 meses en las madres decididas a seguir las recomendaciones de la OMS,  mediante (1) la cuantificación de la ingesta de leche y de energía con la LME hasta los 6 meses, (2) la evaluación de los cambios en la ingesta de leche con el tiempo en la LME hasta los 6 meses, (3) la evaluación de la ingesta adecuada de energía y del crecimiento, y (4) la exploración de los cambios concomitantes en las prácticas de lactancia materna (frecuencia y duración de las tomas).

Métodos

Diseño del estudio y participantes
El estudio “Primera Alimentación” fue un estudio longitudinal y observacional con participantes reclutados de los grupos de apoyo a la lactancia en Glasgow, Escocia, a partir de mayo de 2007 hasta Octubre de 2008. Las tasas de LME en Escocia en el 2008 fueron del 37% al inicio (7-10 días después del parto) y del 27% a las 6 a 8 semanas después del parto, encontrándose entre las más bajas de Europa.  Se reclutaron sesenta madres a las que se les dio información oral y escrita sobre el estudio, si realizaban LME según lo definido por la OMS, y si tenían la intención de continuar con la LME hasta los 6 meses. Otros criterios de elegibilidad fueron:   nacimiento con más de 37 semanas de gestación, gestación de un niño con un peso al nacer >2500 g, y sin enfermedad significativa en la madre o el niño. Los criterios de exclusión fueron cualquier enfermedad en la madre o el niño que pudiera afectar la lactancia o el crecimiento del bebé. Las duplas madre-hijo se incluyeron para el primer punto alrededor de las 15 semanas si todavía continuaban con la LME (n=50), y fueron seguidas hasta las 25 semanas. Todas las medidas se llevaron a cabo durante las visitas domiciliarias. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio Nacional de Investigación en Salud  (ref N º 07/S0701/15), y todas las madres dieron el consentimiento informado por escrito para la participación.

Antropometría
El crecimiento infantil se midió en una balanza digital y se expresó como scores z de los Estándares de Crecimiento Infantil de la OMS. La longitud se midió hasta el último milímetro completo en una tabla de medición.

Medidas energéticas de la lactancia: Ingesta de leche y de energía
El método del agua doblemente marcada se utiliza para medir la ingesta de leche, la ingesta de energía y el contenido de energía de la leche. El método ha sido validado contra la calorimetría indirecta en recién nacidos prematuros hospitalizados y en recién nacidos a término postquirúrgicos.

El agua doblemente marcada se utilizó como una mezcla esterilizada de >99,9% atómos de 2H2O y 10,40% de H218O (Industrias Rotem Ltd, Beer Sheva, Israel) y la dosis fue de 2,6 g/kg de peso corporal. La medición involucró una visita pre-dosis (día -1), una visita de dosis (día 0), y una visita después de la dosis (día 7). En la visita de dosis, se administró al niño el agua doblemente marcada por vía oral a través de una jeringa de 5 ml, un tubo de alimentación o en el biberón. La cantidad de dosis consumida se determinó a través del peso previo y el peso posterior a la administración mediante una balanza de precisión. Las muestras de orina se recolectaron mediante la colocación de lana de algodón en el pañal durante los días pre-dosis (-1) y de dosis (día 0), así como en los días 1, 2, 6, y 7 (después de la dosis).

El investigador tomó la primera muestra de orina predosis como demostración para que la madre pudiera realizar el muestreo de orina posterior. Las muestras de orina fueron analizadas por el antecedente de abundancia y la eliminación de isótopos por espectrometría de masa de relación isotópica.  Las tasas de eliminación de isótopos y la tasa de producción de dióxido de carbono (tCO2) se calcularon por el método de la meseta mediante el uso de una hoja de cálculo pre-codificada como tCO2 = [(NO x KO) / (2 x f3)] -[((ND x KD) X ((x x f2) + 1- x)) / (2 x f3  X ((x x f1) + 1 - x))], donde NO y ND son el oxígeno y los espacios de dilución de deuterio, respectivamente; kO y kD son tasas constantes de oxígeno y deuterio, respectivamente; f1 es el factor de fraccionamiento del deuterio entre vapor y líquido (0,93); f2 es el factor de fraccionamiento para el 18-oxígeno entre vapor y líquido (0,99); f3 es el factor de fraccionamiento para el 18-oxígeno entre el dióxido de carbono y agua (1,04); y x es la proporción de agua fraccionada (que se asume de 0,15).

El consumo de oxígeno se predijo a partir de la tCO2 utilizando un cociente respiratorio de 0.85. El gasto energético total se calculó utilizando la ecuación de Weir. Para asegurar que se incluyeran en los resultados sólo datos de alta calidad isotópica, la relación de espacio entre los isótopos tuvo que estar entre 1,010 y 1,090, y el error total estimado sobre el gasto de energía tuvo que ser <10%. La energía depositada en el crecimiento (kJ/día) se calculó a partir del aumento de peso durante la semana de la toma de muestras de orina, utilizando los datos sobre la composición corporal corregidos por sexo y los cambios en la composición corporal específicos por edad y la hidratación del tejido magro como se describió previamente. La ingesta total de energía (kJ/día) se basa en el gasto total de energía más la energía depositada en el crecimiento. La tasa de eliminación de deuterio se utilizó para determinar la ingesta de leche (g/día), corregida por el ingreso insensible de agua: ingesta de leche (g/día) = [0,88 (ND X kD/f1)] / 0,96. El contenido de energía de la leche se calculó como la energía total consumida dividida por el consumo de leche (kJ/g).

Medidas de Comportamiento: Cuestionarios sobre lactancia materna y diarios de conducta infantil
En el día -1 (pre-dosis), las madres completaron un cuestionario de 26 ítems, adaptación del Estudio II de Prácticas de Alimentación Infantil, respecto a las prácticas percibidas de lactancia, las actitudes hacia la alimentación del lactante, y el apoyo. En los días 3 a 5, las madres completaron un diario de comportamiento del niño, previamente validado por Barr y colaboradores. Este diario constó de 3 períodos consecutivos de 24 horas, donde las madres registraron el comportamiento del lactante en los cinco minutos cercanos en diferentes categorías (durmiendo, comiendo, molesto, llorando, despierto, y contento o despierto y activo). Los cuestionarios y los diarios se utilizaron para determinar las frecuencias percibidas y registradas de la lactancia materna y la duración de las mamadas, respectivamente.

Métodos estadísticos y poder del estudio
Las medidas de resultado primarias fueron el consumo de leche y los cambios entre los periodos de tiempo. El cálculo de la potencia en base  una revisión sistemática transversal de datos sugirió que serían suficientes 14 parejas con mediciones repetidas para detectar un cambio en el consumo de leche de 115 g/día (DE: 87) entre los puntos de tiempo, con un poder de 0,90 y una P <0.05. Para permitir abandonos y mediciones inefectivas, se reclutaron 60 parejas. Las ingestas de leche y energía se compararon con los valores de la literatura utilizando t-tests de una muestra. Los cambios en el consumo de leche entre los puntos de tiempo fueron evaluados con un t-test pareado, y las diferencias de sexo utilizando t-tests independientes. Todos los otros resultados se testearon para el cambio a través del tiempo utilizando t-tests pareados, o las pruebas de Wilcoxon, según corresponda. Los participantes se caracterizaron por los factores sociodemográficos (Índice de Privación Múltiple de Escocia [IPME], mediante deciles, donde el decil 1 era el más desfavorecido), edad materna, altura e índice de masa corporal (IMC).

Resultados

Características de los participantes del estudio
La mediana de deciles del IPME fue de 8 (rango: 2-10) para todos los participantes incluidos (n=50). Treinta y cinco (70%) eran madres primíparas, y la mayoría (45, 90%) eran de raza blanca europea. La media de edad materna fue de 33,7 (DE: 4,3) años y la altura y el IMC fueron 165,0 (DE: 7,5) cm y 25,0 (DE: 3,9) kg/m2, respectivamente.

El intervalo medio entre el primer y el segundo intervalo de tiempo fue de 9,2 (DE: 1,7) semanas (n=46). Cuarenta y siete díadas madre-niño completaron el estudio; 41 estaban todavía con LME como define la OMS en el segundo punto de tiempo. Cuatro habían comenzado recién la introducción complementaria de alimentos, principalmente con puré de frutas (10-25g/día medidos por la madre en una balanza digital como prepeso y postpeso de los contenedores de comida y los baberos), y 2 habían introducido alimentos complementarios cuando los niños tuvieron alrededor de 20 semanas de edad. Todas las madres informaron una percepción de que el niño "estaba listo para los sólidos" como motivo para introducir alimentos complementarios. No hubo niños recibiendo leche de fórmula infantil. Estas seis díadas no fueron significativamente diferentes a las díadas de LME en términos de deciles de IPME, edad materna, altura, IMC o peso del recién nacido, peso del lactante en el primer o segundo punto de tiempo, o ingesta de leche en el primer punto de tiempo (todos p> 0,05). No hubo diferencias en el consumo de leche, el consumo de energía, o el contenido de energía de la leche entre lactantes con LME y los que recibieron alimentos complementarios en el segundo punto de tiempo (todos p> 0.1).

Los niños mostraron un crecimiento normal en relación a los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS. La media de edad de los niños fue de 15,4 (DE: 1,3) y 24,5 (DE: 1,3) semanas en el primer y segundo punto de tiempo, respectivamente. La media de peso en el primer punto de tiempo fue de 6,72 (DE: 0,78) kg y 6,30 (DE: 0,64) kg para niños y niñas, respectivamente. En el segundo punto de tiempo, el peso fue 7,84 (DE: 0,91) kg para los niños y 7,37 (DE: 0,75) kg para las niñas.
 
Medidas energéticas: Ingesta de leche y energía
De las 47 mediciones, 36 y 38 tuvieron éxito en el primer y segundo punto de tiempo, respectivamente; 7 puntos de datos se perdieron a causa de dosificaciones incorrectas (los niños no pudieron consumir el agua doblemente marcada o tenían reflujo), y 13 puntos de datos se perdieron a causa de problemas analíticos. Esto dio lugar a 30 medidas pareadas. Cuatro de ellos habían introducido alimentos complementarios en el segundo punto de tiempo, dejando 26 pares de mediciones de niños con LME disponibles para el análisis de los cambios en el consumo de leche entre los puntos de tiempo.

El consumo de leche promedio fue de 923 (DE: 122) g/día en el primer punto de tiempo (n= 36 niños con LME, 17 varones), significativamente más alto que los valores de la literatura de 779 g/día en 3 a 4 meses (diferencia media: 144 g/día [IC 95%: 103-186]; P<0,0001). En el segundo punto en el tiempo, el consumo de leche fue de 999 g/día (DE: 146 g/día) (n= 33 niños con LME, 16 varones), que también fue significativamente superior a los valores de la literatura de 894 g/día a los 6 meses (diferencia media: 103 g/día [IC 95%: 56 -150], P <0.0001). La diferencia media en el consumo de leche entre los puntos de tiempo fue de 61 g/día (IC 95%:23-99; P=0.003) sólo para los bebés con LME (n=26). La media de aumento semanal en el consumo de leche durante el período de estudio fue de 6,0 g/semana (DE: 11,0 g/semana) (P=0.009). Cuando la ingesta de energía se expresó por kg de peso corporal, no hubo diferencias significativas entre la referencia de la OMS para las necesidades de energía de 328 kJ/kg por día para niños amamantados a los 6 meses (diferencia media: 15 kJ/kg por día [IC 95%: -2.6-33]; P= 0.091). En general, los varones tendían a tener un mayor consumo de leche y de energía en ambos puntos en el tiempo, pero cuando las variables se expresaron por kg de peso corporal, las diferencias fueron pequeñas y no significativas. El contenido de energía de la leche fue de 2,72 y 2,60 kJ/g en el primer y segundo punto en el tiempo, respectivamente, que es similar a lo que se encontró en la revisión sistemática de Reilly y colaboradores, donde el contenido de energía de la leche se determinó principalmente por calorimetría de bomba o mediciones directas del rendimiento de energía del contenido de  los nutrientes. El contenido de energía de la leche no cambió significativamente entre los puntos de tiempo y no fue significativamente diferente entre los sexos.

Medidas de Comportamiento:
Prácticas de lactancia materna y conducta infantil
El cuestionario y el diario de datos sugieren cambios muy pequeños e insignificantes en la frecuencia de alimentación del primer al segundo punto de tiempo. El promedio del tiempo dedicado a la lactancia materna por día y por cada alimentación se redujo significativamente según los datos de los diarios (t test pareado), y los datos del cuestionario mostraron la misma tendencia.

Discusión

El presente estudio fue el primero en utilizar esta técnica para investigar las adaptaciones longitudinales de las madres y los niños con LME según la definición de la OMS a los 6 meses de edad. El consumo de leche durante la LME fue mayor que los valores de la literatura, y aumentó considerablemente con el tiempo, una adaptación no descripta previamente. La ingesta infantil de energía fue comparable a la referencia de la OMS para las necesidades de energía, y el crecimiento de los niños fue normal en comparación con el Patrón de Crecimiento Infantil de la OMS, que describe el crecimiento óptimo durante la infancia. Por último, los cuestionarios sobre la percepción materna de la lactancia materna, así como los registros maternos de la conducta infantil no indican ningún aumento en las demandas de la LME, que se manifiestan como  tomas más frecuentes o mayor tiempo dedicado a la lactancia materna. Todos estos resultados apoyan la idea de que la LME a los 6 meses no se ve limitada por la fisiología materna, y que las madres pueden acomodar la LME a los 6 meses por mayor salida de leche, con un mínimo de cambios en el comportamiento y en el crecimiento normal del niño.

La ingesta de leche varía en función del diseño y la metodología
Una posible explicación para la mayor ingesta de leche observada en el presente estudio en comparación con la literatura es el uso de diferentes diseños y metodologías. En primer lugar, la evidencia actual en los países desarrollados sobre el consumo de leche en los niños con  LME a los 6 meses de edad es de corte transversal. Esto incurre en un riesgo de sesgo en la selección de la muestra, como el alto peso del niño que es un factor de confusión conocido para la alimentación complementaria temprana. Los estudios transversales a los 6 meses podrían tener una selección sesgada en el sentido que proporcionan estimaciones más bajas del consumo de leche. En segundo lugar, los valores de la literatura están basados principalmente en el método de control de peso, y este método provee menores estimaciones de la ingesta de leche en comparación con un método isotópico. Reilly y colaboradores encontraron una diferencia media en el consumo de leche entre el método de pesaje y los métodos isotópicos de 66 g/día (IC 95%: 11-123 g/día, P=0,02). El método de control de peso puede ser tendiente a la imprecisión en situaciones de tomas frecuentes e implica un riesgo de subregistro en estudios de campo, lo que los métodos isotópicos evitan, ya que no requieren que las madres registren ninguna medición. Además, la precisión es mejor en los métodos isotópicos, proporcionando una medición promedio en un período de 7 días, mientras que el control de peso suele ser llevado a cabo en 24 horas.

Fortalezas y limitaciones
En el presente estudio, los participantes eran relativamente de buena posición económica, con una edad relativamente elevada para su condición de paridad: esto no se pudo evitar debido a que estas son las características de las madres que intentan lograr la LME a los 6 meses. La alta tasa de cese de LME antes de su inclusión (10 / 60 díadas reclutadas) es típico porque <1% de las madres del  Reino Unido practica la LME por 6 meses. En el presente estudio, posiblemente, se beneficiaron con el efecto de la intervención aumentando la motivación para perseverar con la LME a los 6 meses; el 82% (41/50 madres incluidas) tuvieron éxito. Sin embargo, los efectos del estatus socioeconómico y la participación en el estudio fueron puramente de comportamiento, mientras que las medidas de resultado primarias fueron las adaptaciones fisiológicas para LME hasta los 6 meses.

Implicaciones para la promoción de la lactancia materna
El inicio de la LME sigue siendo baja en muchas partes del mundo, y la LME de acuerdo a la recomendación de la OMS sigue siendo rara. Muchos factores contribuyen a la introducción temprana de la alimentación complementaria, pero la percepción de producción insuficiente de leche sigue siendo un importante tema a tratar si se quiere alcanzar la recomendación de la OMS sobre LME. Además, la respuesta de los profesionales de la salud a la percepción de la insuficiencia de la leche materna a menudo puede ir en detrimento de la lactancia materna (por ejemplo, recomendar que las madres “completen” con leche de fórmula). Una revisión sobre la percepción de producción insuficiente de leche no encontró estudios que vinculen esta percepción al inadecuado suministro de energía a partir de la LME. El presente estudio tampoco proporcionó ninguna indicación de que seguir la recomendación de la OMS se asociara con un suministro insuficiente de leche, y la idoneidad de la LME se confirmó a través del crecimiento normal de los niños, porque el crecimiento es un indicador sensible de que se cubren las necesidades de energía.

La medida en que las circunstancias socioeconómicas están asociadas con la energía provista por la lactancia, o con los requerimientos de energía de los niños, no está clara pero será importante para la generalización del presente estudio. En Brasil, los niños de las familias de nivel socioeconómico más bajo tenían un gasto de energía un 24% más alto, causada principalmente por actividades de mayor gasto energético, que los niños de familias de mayor nivel socioeconómico.  Esto no quiere decir que la LME no es posible en todos los grupos, pero las restricciones contra la LME varían de acuerdo con su procedencia, grado de afluencia y otros factores socioculturales, y estas restricciones tienen que entenderse mejor si se pretende alcanzar mayores tasas de LME. En un gran ensayo controlado aleatorizado en la India se demostró que la promoción comunitaria de la LME fue altamente exitosa en el logro de mayores tasas de exclusividad y duración de la lactancia materna, incluso con madres desnutridas. La facilidad con que las madres en el presente estudio parecen alcanzar la LME a los 6 meses ofrece alguna esperanza de que más madres podrían lograr una lactancia materna exclusiva de mayor duración en el futuro si se dispone de suficiente apoyo. Los estudios futuros pueden centrarse en cómo mejorar el apoyo para incrementar la duración y la exclusividad de la LME.

Conclusiones

Cuando las madres cuentan con apoyo y siguen la recomendación de la OMS, la ingesta de leche es mayor y aumenta a lo largo del tiempo para cumplir con los requerimientos de energía de los niños durante la LME hasta los 6 meses, y esto se puede lograr sin los principales obstáculos de la práctica de lactancia materna. Se requiere trabajo adicional para determinar la generalización de estos datos a todas las poblaciones. Sin embargo, esta nueva evidencia debería ser útil en la promoción de una lactancia materna de mayor duración y exclusividad en el futuro.

Comentario: La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses es una práctica altamente recomendada y promovida en la atención pediátrica.  El presente estudio aporta evidencia de alta calidad para continuar con esta recomendación de la OMS, ya que determina que de esta forma se cubren los requerimientos de energía del niño en las diferentes etapas que atraviesa y se logra un crecimiento adecuado.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol