Introducción
La enfermedad arterial periférica (EAP), una manifestación de la aterosclerosis sistémica, es un factor predictivo importante de eventos cardiovasculares, independientemente de los síntomas. Sin embargo, numerosos estudios indican que la EAP no se diagnostica y no se trata en forma adecuada. Además, el número de pacientes con EAP sin tratamiento preventivo para reducir la incidencia de infarto de miocardio o de accidente cerebrovascular (ACV) en los EE.UU. todavía no se conoce con precisión. Según las normativas vigentes, los enfermos con EAP deben ser tratados con estatinas con el objetivo de lograr valores de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) de menos de 100 mg/dl o por debajo de 70 mg/dl en los individuos de muy alto riesgo. Estos pacientes también deben recibir tratamiento antihipertensivo (especialmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]) y antiagregantes plaquetarios. La mayoría de los trabajos de prevención secundaria incluyeron sujetos con EAP sintomática (claudicación intermitente o antecedente de revascularización); sin embargo, se desconoce la aplicabilidad de las recomendaciones en los individuos con EAP asintomática.
El índice tobillo-braquial (ITB) es un procedimiento sencillo y no invasivo que permite identificar los sujetos con riesgo elevado y EAP. No obstante, se desconoce si la prevención farmacológica secundaria reduce la mortalidad en los enfermos cuyo riesgo se valora mediante el ITB, especialmente en los sujetos sin otras manifestaciones que sugieran enfermedad aterosclerótica. Más aún, algunos trabajos generaron dudas en relación con la eficacia de las estrategias preventivas en general y de la terapia con aspirina en particular en las personas con EAP.
En el presente estudio, los autores utilizaron la información proporcionada por la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) para estimar el número absoluto de adultos norteamericanos con riesgo elevado, sobre la base del ITB, sin el tratamiento apropiado, establecido en las recomendaciones vigentes. Además, establecieron si la modificación farmacológica de los diversos factores de riesgo podría asociarse con la disminución de la mortalidad de cualquier etiología en los adultos con EAP, sin otros síntomas compatibles con enfermedad cardiovascular (ECV).
Pacientes y métodos
Los autores señalan que la NHANES incluye una serie de trabajos realizados por el National Center for Health Statistics desde principios de la década del 60, destinados a conocer el estado de salud y nutricional de la población de los EE.UU. En los participantes de 40 años o más de la NHANES de 1999 a 2004, se valoró el ITB, mediante ultrasonido, en cada extremidad inferior. El diagnóstico de EAP se estableció en presencia de un ITB < 0.90. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, la raza, el tabaquismo, el antecedente de ECV (enfermedad coronaria, angina de pecho, infarto de miocardio o ACV), la presencia de hipertensión y la hiperlipidemia (niveles de colesterol total igual o superiores a los 240 mg/dl). En un subgrupo de 3.224 pacientes también se dispuso de información sobre la concentración del LDLc. Otros factores considerados fueron la diabetes, el índice estimado de filtrado glomerular y el nivel socioeconómico. Se consideraron los fármacos utilizados, en especial el uso de antiagregantes plaquetarios, de estatinas, de IECA o de bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA). El índice de mortalidad por cualquier causa, parámetro principal de evaluación, se estimó a partir del National Death Index. Para los participantes de la NHANES de 1999 a 2004, se dispuso de datos sobre la mortalidad hasta finales de 2006.
Las variables categóricas se compararon con pruebas de χ2; las estimaciones poblacionales se determinaron a partir de las prevalencias ponderadas promedio en los adultos norteamericanos de 40 años o más, proporcionadas en la Current Population Survey por el US Census Bureau para 1999 a 2004. En el análisis de la mortalidad se consideró el número de tratamientos para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares (0, 1 y 2 o más) en los sujetos con EAP sin ECV sintomática, mediante modelos de Cox de variables únicas y múltiples. Los riesgos relativos se expresaron como hazard ratios (HR).
Resultados
Entre 1999 y 2004, 7 571 sujetos de 40 años o más fueron sometidos a valoración del ITB; en 647 pacientes, el ITB fue < 0.90, indicador de EAP. La prevalencia ponderada de EAP fue del 5.9%, un porcentaje que corresponde a casi 7.1 millones de adultos norteamericanos. Un total de 196 enfermos tenía ECV confirmada, de forma tal que el análisis incluyó 451 pacientes con EAP sin otras manifestaciones de ECV. En este grupo, la prevalencia de EAP fue del 4.7%, correspondiente a 4.9 millones de adultos de los EE.UU.
El 69.5% de los 647 pacientes con EAP no recibía tratamiento con estatinas, el 75.1% no estaba tratado con IECA o con BRA, el 64.2% no recibía aspirina y el 61% no utilizaba ningún antiagregante plaquetario (aspirina, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidina o tratamientos combinados). El 68.4% de los enfermos con EAP tenía niveles de LDLc por encima de los valores recomendados de 100 mg/dl y la mayoría presentaba cifras superiores a los 70 mg/dl. Si bien el 90.5% de los enfermos con EAP e hipertensión recibía fármacos antihipertensivos, el 45.7% y el 63.9% tenían presión arterial sistólica superior a los 140 mm Hg y por encima de los 130 mm Hg, respectivamente.
El 81.7% de los 451 enfermos con EAP sin otras manifestaciones de ECV no recibía estatinas, el 79.2% no estaba tratado con IECA o BRA, el 73% no utilizaba aspirina y el 72.6% no recibía ningún tipo de antiagregante plaquetario. El 70.7% tenía valores del LDLc por encima de los 100 mg/dl y el 96.7%, superiores a los 70 mg/dl. El 44.4% y el 64.9% tenía cifras de presión arterial sistólica superiores a los 140 mm Hg y a los 130 mm Hg, respectivamente.
La utilización de terapia preventiva fue mucho mayor entre los 196 sujetos con EAP y otras manifestaciones de ECV: el 57.5% utilizaba estatinas (en comparación con sólo el 18.3% en los individuos con EAP sin ECV; p < 0.001); el 34.3% estaba medicado con IECA o con BRA (respecto del 20.8%; p < 0.001) y el 65.8% recibía antiagregantes plaquetarios (en comparación con el 27.4% entre los sujetos con EAP sin ECV, p < 0.001). Además, un porcentaje significativamente mayor de pacientes con EAP y ECV utilizaba 2 fármacos preventivos o más (55.1% en comparación con un 16.2% entre los individuos con EAP sin otras manifestaciones de ECV). Por el contrario, una proporción sustancialmente mayor de sujetos con EAP sin ECV no recibía ningún tipo de terapia preventiva (53.7% en comparación con 14.9%; p < 0.001). Sólo el 4.3% de los pacientes con EAP sin ECV estaba tratado con los tres tipos de fármacos.
Se estimó que 4 millones de enfermos con EAP sin ECV no utilizaban estatinas, que 3.6 millones no recibían antiagregantes plaquetarios y que 4.2 millones no usaban IECA o BRA. Además, más de 3.3 millones tenían niveles de LDLc > 100 mg/dl y 4.6 millones, por encima de los 70 mg/dl. Unos 2.2 millones tenían presión arterial sistólica > 140 mm Hg y 3.2 millones, > 130 mm Hg.
En 647 sujetos con EAP se identificaron 168 fallecimientos a lo largo de 4.4 años de seguimiento promedio, con un índice ponderado de mortalidad del 22.6%. En cambio, entre los 6 811 enfermos sin EAP, el índice ponderado de mortalidad fue del 5%. En el modelo que consideró la edad, el sexo y la raza, la EAP se asoció significativamente con la mortalidad por cualquier etiología (HR: 2.4; p < 0.0001); la asociación persistió en el modelo de variables múltiples (HR: 1.78; p = 0.0001).
Se dispuso de información sobre la mortalidad para 450 enfermos con EAP sin otras manifestaciones de ECV; en este grupo se registraron 89 defunciones, con un índice ponderado de mortalidad del 16.1%, significativamente superior al 4.1% entre los individuos sin EAP y sin ECV (p < 0.0001). La EAP se asoció significativamente con la mortalidad por cualquier etiología, incluso después de excluir los sujetos con ECV establecida (HR ajustado: 1.9; p = 0.001). La mortalidad general se mantuvo significativamente mayor en los sujetos con EAP sin ECV en comparación con los pacientes sin EAP, aun después de considerar los factores tradicionales de riesgo cardiovascular (HR: 1.59; p = 0.02). En cambio, la asociación se redujo al incluir en el modelo las variables socioeconómicas (HR: 1.39).
Por lo general, los pacientes con EAP tratados con múltiples fármacos fueron de edad avanzada, de sexo masculino y blancos no hispánicos. Además, la prevalencia de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad renal crónica fue mayor en este subgrupo de enfermos. En los sujetos con EAP sin ECV, la utilización de múltiples terapias preventivas (2 o más) se asoció con la reducción del 65% del riesgo de mortalidad general en comparación con los pacientes con EAP que no recibían tratamiento alguno (HR: 0.35; p = 0.02) en el modelo final con ajuste según todas las variables de confusión.
Discusión
Los datos de la NHANES indican que millones de norteamericanos adultos con EAP no reciben terapia para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares a pesar de que tienen un riesgo considerablemente mayor de mortalidad por cualquier etiología, en comparación con los pacientes sin EAP. Los enfermos con EAP, aun aquellos sin otras manifestaciones compatibles con ECV, tuvieron 2 veces más riesgo de mortalidad general, incluso después de considerar diversas variables de confusión. El 16% de estos enfermos falleció a lo largo del seguimiento de 4.4 años. Por lo tanto, los individuos con EAP tienen un riesgo considerablemente mayor de morir a pesar de no tener otras manifestaciones de ECV. La prevención secundaria, en este contexto, asume un papel primordial. En los enfermos con EAP sin ECV, la utilización de 2 fármacos preventivos o más se asoció con la reducción del 65% del riesgo de mortalidad. A pesar de que la valoración sistemática del ITB sigue siendo tema de debate, los autores señalan que el procedimiento es sencillo y que se asocia con una elevada precisión diagnóstica. Además, numerosos trabajos revelaron una vinculación entre los valores bajos del ITB y el aumento de la mortalidad.
Ningún estudio previo estimó en números absolutos la cantidad de sujetos de los EE.UU. con EAP que no recibe los fármacos apropiados para reducir el riesgo de infarto y de otros eventos cardiovasculares. Por el contrario, en el presente trabajo se aplicó una metodología que permitió efectuar estimaciones representativas para la población general. De hecho, alrededor de 5 millones de enfermos con EAP no reciben estatinas, 5.4 millones no están tratados con IECA o BRA y unos 4.4 millones no utilizan terapia antiagregante plaquetaria. Por lo tanto, existen millones de adultos norteamericanos con EAP, con ECV o sin ella, que podrían beneficiarse en forma considerable a partir de la terapia preventiva. El porcentaje de pacientes tratados fue sustancialmente mayor entre los individuos con EAP y otras formas de ECV, un fenómeno que avala la utilidad de la valoración del ITB.
El tratamiento fue significativamente más frecuente en los pacientes con EAP y otras manifestaciones características de la ECV, de forma tal que la identificación de la aterosclerosis vascular mediante el rastreo con el ITB podría aumentar el número de enfermos a tratar. La mayoría de los trabajos previos sólo incluyó pacientes con EAP sintomática, en quienes se evaluó la eficacia de la terapia con estatinas, con IECA o con agentes antiagregantes plaquetarios. Por lo tanto, por el momento no es posible establecer si la terapia también es eficaz en los enfermos con EAP asintomática, sólo sobre la base de un ITB alterado. Si bien los resultados en relación con la profilaxis con antiagregantes plaquetarios, específicamente aspirina, son contradictorios, la información en conjunto sugiere que el tratamiento combinado con múltiples fármacos destinados a la corrección de los factores de riesgo podría ser especialmente útil en los pacientes con EAP asintomática.
Conclusión
Aunque los hallazgos de la presente investigación no pueden considerarse definitivos, brindan pautas importantes para investigaciones futuras al respecto. De hecho, en este estudio, esta estrategia se asoció con la reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier etiología. Los autores concluyen que los estudios a gran escala serán de gran utilidad para establecer conclusiones firmes.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica