Introducción
La concentración sérica elevada del colesterol en la adultez y en los pacientes de mayor edad representa, sin duda, un factor de riesgo cardiovascular; sin embargo, su papel en las personas de edad muy avanzada sigue siendo tema de discusión, ya que la asociación mencionada podría desaparecer o revertirse. Asimismo, 2 trabajos sugirieron que los niveles bajos de colesterol podrían afectar de manera adversa la salud mental y la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL [health-related quality of life]).

En el Helsinki Businessman Study se evaluaron los niveles de colesterol en los participantes de mediana edad, durante la década del 60. En el contexto de esta investigación fue posible analizar las asociaciones entre el colesterol total, los años de vida ganados y la HRQOL después de aproximadamente 46 años de seguimiento. En un estudio previo, los autores comunicaron los datos de la mortalidad y de la HRQOL (valorada con los componentes mental y físico del RAND-36/Medical Outcomes Study Short-Form 36) en la misma cohorte hasta 2002. En este trabajo, los niveles bajos de colesterol (hasta 193 mg/dl) se asociaron con un efecto favorable. El seguimiento de la investigación se prolongó hasta 2010, de manera tal que los expertos tuvieron la oportunidad de determinar los efectos a largo plazo de valores aun más bajos de colesterol (< 154 mg/dl). Además, evaluaron los efectos de las concentraciones bajas de colesterol, medidas a edades avanzadas, sobre la mortalidad  y la influencia del tratamiento con agentes hipolipemiantes, comenzado en forma tardía.

Pacientes y métodos
Un total de 3 490 hombres sanos de Finlandia, nacidos entre 1919 y 1934, de 30 a 45 años en el momento del reclutamiento, fue seguido hasta la actualidad para conocer los factores de riesgo cardiovascular, la mortalidad y la HRQOL. La primera evaluación de la cohorte tuvo lugar en el Institute of Occupational Health en Helsinki. Entre 1964 y 1973, los participantes fueron sometidos a examen clínico y estudios de laboratorio de rutina. Los voluntarios fueron hombres blancos con un nivel socioeconómico alto. En la presente investigación se analizaron 3 277 hombres (el 94% de la cohorte inicial) para quienes se dispuso de valores del colesterol al inicio. En 2000, los 2 251 sujetos que aún vivían recibieron un cuestionario; 1 820 lo respondieron (81%). Este instrumento permitió conocer las enfermedades presentes en ese momento, los tratamientos y los valores de colesterol, referidos por el paciente.

También incluyó la versión finlandesa del RAND-36 Item Health Survey que abarca ocho secciones: funcionamiento físico, limitación funcional asociada con problemas físicos, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcionamiento social, limitación funcional atribuible a trastornos emocionales y salud mental. En diversos estudios epidemiológicos, la sección de funcionamiento físico ha sido una medición válida para conocer la incapacidad por inmovilidad en los sujetos de edad avanzada. Desde el principio hasta 1974, las determinaciones de colesterol se efectuaron con el método de Huang y col.; posteriormente, se utilizaron métodos enzimáticos. El colesterol valorado con el primer procedimiento brinda niveles 8.3% más altos, de manera tal que para el presente análisis se aplicaron los valores corregidos. Para algunos participantes se tuvieron datos del colesterol en otros momentos de la investigación. La mortalidad total se evaluó con los datos proporcionados por el Central Population Register, que incluye la información de todos los residentes de Finlandia. Las causas de la muerte se clasificaron en cinco categorías: cardiovascular, por cáncer, por accidentes, por suicidio y por otros motivos.

Los niveles séricos del colesterol al inicio se dividieron en siete grupos: < 154 mg/dl (n = 22), 155 a 193 mg/dl (n = 202), 194 a 232 mg/dl (n = 803), 233 a 270 mg/dl (n = 1 170), 271 a 309 mg/dl (n = 720), 310 a 347 mg/dl (n = 255) y > 347 mg/dl (n = 105), mientras que la concentración del colesterol a partir de 2000 se dividió en cinco grupos (los grupos con valores más bajos y más altos presentaron niveles < 154 mg/dl y > 270 mg/dl, respectivamente).
La mortalidad acumulada asociada con el colesterol se calculó con gráficos de Kaplan-Meier; las diferencias entre los grupos se determinaron con pruebas de orden logarítmico. La mortalidad se estimó a partir de la primera visita (entre 1964 y 1973) y desde 2000. El seguimiento se mantuvo hasta 2010 o hasta el momento del fallecimiento. Mediante modelos de Cox se calcularon los hazard ratios (HR). El tiempo de supervivencia y los puntajes del RAND-36 se compararon entre los distintos grupos de colesterol mediante análisis de covarianza.

Los objetivos del presente estudio fueron, en primer lugar, determinar el efecto del colesterol basal sobre la mortalidad y los años de vida ganados hasta 2010; en segundo lugar, conocer el efecto del colesterol y del tratamiento hipolipidémico en 2000 sobre la mortalidad desde 2000 hasta 2009 y, por último, analizar el efecto del colesterol en la etapa intermedia de la vida sobre la HRQOL en los sujetos de edad avanzada en 2000. El seguimiento tuvo una mediana de 39 años (30 a 42, máximo de 46 años) o de 113 425 personas-año.

Resultados
A lo largo del seguimiento (< 46 años), el 54% de los hombres (n = 1 773) falleció. Se comprobó una relación gradual y significativa entre el colesterol total y la mortalidad. De hecho, la mortalidad más baja se comprobó en los varones con niveles basales de colesterol < 154 mg/dl. La mortalidad ajustada por edad aumentó en relación con la concentración basal del colesterol, con una diferencia promedio de 5.5 años en la supervivencia entre los grupos con valores más bajos y más altos de colesterol. Sin embargo, la asociación entre el colesterol valorado a edades avanzadas y la mortalidad fue distinta. Entre 2000 y 2010, fallecieron 575 hombres (32%). No se encontró una asociación entre los niveles del colesterol y la mortalidad (p = 0.74).

En 2000, el 16% de los participantes (n = 277) utilizaba drogas para el descenso el colesterol, especialmente estatinas. El 30% de ellos falleció durante el seguimiento hasta 2010. La mortalidad ajustada por edad entre los pacientes tratados no fue significativamente diferente de la registrada en los sujetos que no recibieron tratamiento (HR: 0.87; p = 0.23). Debido a que la hipercolesterolemia prolongada y las comorbilidades fueron más comunes entre los pacientes que utilizaban estatinas, los autores efectuaron un análisis con ajuste según la concentración del colesterol entre la década del 60 y la salud, referida por los participantes, en 2000. En este modelo, la utilización de estatinas se asoció con un riesgo significativamente más bajo de mortalidad (26.5%; HR: 0.74; p = 0.02).

Los índices de respuesta en el cuestionario enviado en 2000 fueron del 81% en general: 94% en el grupo con los niveles más bajos de colesterol en comparación con 79% a 83% en los grupos restantes. Los puntajes promedio fueron mayores en los pacientes con los niveles más bajos de colesterol en la edad intermedia de la vida; sin embargo, la diferencia entre los grupos, según los niveles de colesterol, sólo fue significativa para el puntaje de funcionamiento físico (p = 0.03). La concentración baja de colesterol no se asoció con valores más desfavorables en las escalas de función mental del RAND-36.

Discusión
Los resultados de la presente investigación indicaron que los valores más bajos de colesterol (< 154 mg/dl) en la mediana edad se asocian con mayor supervivencia y con mejor funcionamiento físico en las edades avanzadas. A diferencia de los resultados del estudio previo de los autores, en la presente investigación no se encontró una asociación en forma de “J”; más aún, se comprobó una relación progresiva entre los años de vida ganados y los niveles basales de colesterol.

Además de la mayor supervivencia, la calidad de vida en los años ganados también fue más favorable. En la investigación anterior, el componente físico fue significativamente mejor en el grupo con un valor colesterol < 193 mg/dl en comparación con los otros grupos, mientras que para el componente de salud mental no se encontraron diferencias importantes. En el presente estudio también se analizaron los puntajes ajustados de los ocho dominios de calidad de vida y los resultados se asociaron con los niveles de colesterol de < 154 mg/dl a > 347 mg/dl. Debe destacarse que los puntajes promedio fueron mayores en los sujetos con los niveles más bajos de colesterol, auque las diferencias sólo fueron significativas para el funcionamiento físico. No obstante, el funcionamiento mental no fue más desfavorable en los sujetos de este grupo.

La asociación entre los valores del colesterol a edades avanzadas y la mortalidad dejó de ser importante. Cabe añadir que la concentración de colesterol en la etapa tardía de la vida no refleja necesariamente la exposición a lo largo de toda la vida. En un estudio poblacional previo, en el que 917 sujetos fueron seguidos durante 8 años, el colesterol total y el colesterol asociado a lipoproteínas de alta y de baja densidad disminuyeron en las edades avanzadas. Por su parte, varios estudios longitudinales revelaron que en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, el colesterol había disminuido muchos años antes del diagnóstico de la demencia. La información en conjunto sugiere que la asociación entre el colesterol en las edades avanzadas y la mortalidad es muy compleja y que, sin duda, participan otros múltiples factores de riesgo.

En el presente estudio, cuando se analizó la mortalidad ajustada por edad entre 2000 y 2009, la utilización de estatinas se asoció con una reducción significativa del 26.5% de la mortalidad en comparación con los sujetos no tratados. La población evaluada en esta ocasión fue muy homogénea y el efecto del tratamiento con estatinas persistió incluso después del ajuste según las comorbilidades restantes.

El seguimiento prolongado y la consideración de diversas variables evolutivas representan, sin duda, las ventajas principales de este estudio. Además, la inclusión de hombres con un nivel socioeconómico elevado y sin enfermedad cardiovascular o diabetes al inicio reduce la posibilidad de sesgo y ayuda a comprender los mecanismos posiblemente involucrados en las relaciones observadas. Sin embargo, la primera característica también representa una limitación, ya que los resultados pueden no ser aplicables a otros grupos poblacionales.
Además, la cantidad de pacientes con niveles muy bajos de colesterol al inicio del estudio fue escasa.
Los resultados en conjunto sugieren que los valores bajos del colesterol en las edades intermedias de la vida predicen mayor supervivencia y mejor funcionamiento físico en etapas posteriores, concluyen los expertos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica