Existe una creciente preocupación acerca de los niveles elevados de la presión arterial (PA) e hipertensión (HT) en adolescentes debido a su asociación con la epidemia de obesidad, que se estima que afecta a un tercio de los adolescentes estadounidenses. Por otra parte, la HT en adultos es un factor de riesgo conocido de enfermedad cardiovascular (ECV), una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en adultos norteamericanos. Estudios recientes han examinado los problemas de subdetección y subdiagnóstico de la HT en adolescentes. Sin embargo, el manejo médico actual de la HT primaria en los adolescentes no ha sido bien descripto.

Las guías pediátricas (2004) recomiendan iniciar el tratamiento con fármacos antihipertensivos en los adolescentes con HT persistente, a pesar de las modificaciones en el estilo de vida, como monoterapia con cualquiera de las 5 clases comunes de fármacos antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), bloqueantes del receptor de  angiotensina (BRAs), b-bloqueantes (BBs), bloqueantes de los canales de calcio, y diuréticos (DIUs); no hay ninguna prioridad en la elección de las drogas. Las guías también recomiendan considerar la combinación de drogas, si la PA deseada no es lograda con la monoterapia. Se desconoce que medicamentos antihipertensivos se prescriben para el tratamiento de la hipertensión primaria en los adolescentes y si la farmacoterapia varía según la especialidad del médico que receta y/o las características de los pacientes tales como la demografía y la presencia de comorbilidades.

El propósito de este estudio fue describir el uso de la farmacoterapia antihipertensiva para el tratamiento de la HT primaria en los adolescentes y las características asociadas de los médicos y de los pacientes. Los autores asumieron que los médicos con subespecialidades, tales como cardiólogos pediátricos y nefrólogos pediátricos, deberían prescribir con mayor frecuencia medicamentos antihipertensivos para los adolescentes con HT primaria, y que los adolescentes con comorbilidades, como obesidad y diabetes, tendrían más probabilidades de recibir terapia antihipertensiva en comparación con aquellos sin comorbilidad.

Métodos

Diseño del estudio
Los autores realizaron un análisis longitudinal de los pedidos y datos de farmacia de los pacientes ambulatorios adolescentes de entre 12 y 18 años del Medicaid de Michigan desde el 2003 al 2008. Los adolescentes con HT primaria se identificaron por los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC), y se examinaron los patrones de las prescripciones antihipertensivas por orden cronológico y por clase de antihipertensivo prescripto (si existe) y la especialidad del médico prescriptor. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan.
.
Población de Estudio
El marco muestral fueron adolescentes de 12 a 18 años al 31 de diciembre de 2003, elegibles para el Medicaid de Michigan por lo menos 3 de los 6 años (≥11 meses al año) durante el período 2003-2008. Se incluyeron las coberturas de  honorarios por consulta y de atención médica administrada por Medicaid. Se excluyeron los años en que los niños tuvieron otra cobertura.

Los autores consideraron que los adolescentes tenían HT primaria si tuvieron una consulta clínica ambulatoria con un código CIE-9-MC ya sea para hipertensión (401) o para PA elevada sin hipertensión (796,2). Se excluyeron los adolescentes que contaban con ≥1 visitas con un código CIE-9-MC de HT maligna, HT relacionada con el embarazo, HT portal, HT pulmonar, glaucoma, e HT secundaria; también se excluyeron los adolescentes que contaba con ≥1 visitas con un código CIE-9-MC para una causa pediátrica común de HT secundaria, como enfermedad renal, coartación de aorta, hipertiroidismo, síndrome de Cushing y feocromocitoma.  También se excluyeron los adolescentes que tenían pedidos de farmacia para clonidina o guanfacina, para centrarse en las prescripciones médicas de las 5 clases comunes de fármacos antihipertensivos recomendados para el tratamiento de la HT pediátrica.

Variables de interés
Se tomaron los pedidos de farmacia durante el período de elegibilidad de Medicaid; los pedidos incluyeron los Códigos Nacionales de Drogas y los identificadores del prescriptor. Se utilizaron los archivos de datos para vincular los números de identificación del prescriptor con los datos de especialidad del médico; la especialidad se clasificó como médicos de atención primaria (MAPs) de adultos (médicos de familia, médicos generalistas, internistas, pediatras), médicos de atención primaria pediátrica (pediatras), subespecialistas (subespecialidades tanto pediátricas como de adultos, incluyendo pero sin limitarse a cardiología, nefrología, medicina de urgencias, endocrinología, reumatología), y desconocida.

A partir de este archivo analítico, los autores crearon las siguientes variables:

• Recepción de ≥ 1 prescripción de un fármaco antihipertensivo durante el período de estudio;

• Clase de prescripción de antihipertensivo: cada receta se clasificó como 1 de las 5 clases recomendadas para pacientes pediátricos;

• Monoterapia antihipertensiva en comparación con terapia combinada: (1) monoterapia se definió como un pedido de prescripción de sólo un medicamento antihipertensivo por día. Los adolescentes que cambiaron de un fármaco antihipertensivo a otro se clasificaron de acuerdo a la clase de droga de la última prescripción de antihipertensivos, permitiendo grupos mutuamente excluyentes. (2) La terapia combinada fue definida como  la prescripción de 2 clases de medicamentos en el mismo día o en más de 1 día; un patrón repetitivo de recetas para 2 clases de fármacos; o ≥1 prescripción  de una combinación de medicamentos antihipertensivos (es decir, un medicamento formulado con 2 fármacos antihipertensivos, tales como Lotensin HCT). Los adolescentes que recibieron terapia combinada en cualquier momento durante el período de estudio fueron clasificados como terapia combinada, aunque hayan tenido períodos de monoterapia;

• La media y mediana de las recetas de antihipertensivos por año de elegibilidad de Medicaid;

• Clase de droga de la primer prescripción de antihipertensivo;

• Edad en la primera prescripción de antihipertensivo;

• Tiempo entre la primera prescripción de monoterapia y la primer prescripción de terapia combinada;

• Terapia combinada con un fármaco versus múltiples fármacos;

• Duración de la elegibilidad de Medicaid (3 años vs 4-6 años); y

• Especialidad del prescriptor en  todas las prescripciones de antihipertensivos en el período de estudio, clasificados como MAPs de adultos solamente, MAPs pediátricos solamente, subespecialistas solamente, MAPs y subespecialistas, MAPs tanto de adultos como pediátricos, y desconocido.

Variables independientes
Se analizaron variables demográficas: de edad, que se categorizó al inicio de la elegibilidad de Medicaid durante 2003-2008 como jóvenes (11-14 años) y adolescentes mayores (15-19 años); de raza que se clasificó como blancos, negros, hispanos, y otros/desconocida; y de sexo. Teniendo en cuenta que el marco de la toma de muestras fue la edad de 12 a 18 años al 31 de diciembre de 2003, fue posible incluir en el estudio adolescentes de 11 o 19 años de edad al inicio de su elegibilidad de Medicaid. Los adolescentes podrían haber tenido un diagnóstico de HT en cualquier momento durante los 3 años o más de elegibilidad de Medicaid desde 2003 hasta 2008. Entonces, la edad al momento del diagnóstico de HT no es necesariamente igual a la edad de comienzo de la elegibilidad de Medicaid. La presencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad se definió como la presencia de ≥1 consulta con un código CIE-9-MC por obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, o síndrome metabólico.

Análisis estadístico
El análisis descriptivo incluyó cuentas sencillas y proporciones. Se utilizó test X2 para evaluar las asociaciones entre la recepción de la prescripción de antihipertensivos y las características demográficas, y la elección de la clase de fármacos antihipertensivos prescriptos y la especialidad del médico prescriptor. Se realizó regresión logística multivariable para evaluar las asociaciones entre la demografía y la recepción de los antihipertensivos prescriptos entre todos los adolescentes con HT primaria. También se realizó una regresión logística multivariada para evaluar las asociaciones entre los grupos demográficos, la especialidad del médico que prescribe, y la recepción de tratamiento antihipertensivo combinado entre el subgrupo de adolescentes que recibieron por lo menos una prescripción de antihipertensivos. Los valores de p ≤ 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.2.

Resultados

El 31 de diciembre de 2003 había 416878 adolescentes de 12 a 18 años inscriptos en el programa de Medicaid de Michigan, de los cuales 155913 tenían por lo menos 3 años de inscripción (≥11 meses de elegibilidad de Medicaid y sin otro seguro por cada año de estudio) durante 2003-2008. A partir de esto, los  autores identificaron 8549 adolescentes con diagnóstico de HT primaria en una visita ambulatoria; luego excluyeron a aquellos con causas secundarias de HT y con prescripción de clonidina o guanfacina, lo que resultó en un tamaño muestral final de 4296 adolescentes.

Características de la muestra
De los 4296 adolescentes que cumplieron los criterios de elegibilidad, dos tercios eran varones; 73% tenían entre 11 y 14 años al inicio de la elegibilidad de Medicaid; y 53% era negros, 41% blancos, y 4% de origen hispano. La mayor parte de la muestra del estudio (n=3806) tenía un diagnóstico de HT y 490 adolescentes tenían PA elevada sin HT (796,2), sin diferencias demográficas. La demografía de la muestra del estudio (n=4296) fue similar a la población del Medicaid en general, a excepción del sexo; un tercio de la muestra eran niñas, mientras que el sexo se distribuye más uniformemente en la población general de Medicaid. Casi la mitad tenía una comorbilidad relacionada con la obesidad (48%). Un tercio de los adolescentes tenía 6 años de elegibilidad de Medicaid, con 80% de inscriptos durante el primer año (2003) del período de estudio.

Durante el período de estudio, el 23% de los adolescentes de la muestra (n = 977) recibieron por lo menos una prescripción de antihipertensivos. Una cuarta parte de los 3806 con diagnóstico  de HT recibieron prescripciones de antihipertensivos en comparación con el 5% de los 490 con PA elevada sin hipertensión (796,2). Por lo tanto, los adolescentes con niveles elevados de PA sin HT no afectaron significativamente el número total de adolescentes que recibieron prescripciones de antihipertensivos en este estudio. Los adolescentes mayores y negros fueron más propensos que los más jóvenes y negros a recibir una prescripción de antihipertensivos. Los adolescentes con comorbilidad asociada a la obesidad también fueron más propensos a recibir una prescripción de antihipertensivos.

La media y la mediana de las prescripciones de antihipertensivos por año de elegibilidad de Medicaid fueron 2,4 y 1,2, respectivamente. Esto no varió significativamente por sexo; sin embargo, personas de raza blanca (media 2,9, mediana 1,4) y los adolescentes mayores (media 3,3, mediana 1,5) tuvieron medias y medianas mas altas de prescripciones por año de elegibilidad en comparación con las personas de raza negra (media 1,9, mediana 0,8) y los adolescentes más jóvenes (media 1,9, mediana 0,8; P<0,0001).

Recetas de  antihipertensivos para adolescentes con HT primaria (n=977)
En general, la media y la mediana de edad de la primer receta de antihipertensivos fue similar en 16,9 y 17 años, respectivamente, y no varió significativamente según el sexo, la raza, o la presencia de comorbilidades asociadas a la obesidad. Entre los adolescentes que recibieron  prescripción de antihipertensivos, 86% (n=839) recibieron inicialmente monoterapia; 72% (n=701) continuó con monoterapia sólo durante el período de estudio, siendo los IECA la clase de droga prescripta con mayor frecuencia. El 12% del grupo de monoterapia sola cambió el antihipertensivo inicial a otra clase de fármacos de monoterapia durante el período de estudio, más a menudo de DIUs y BB a IECA.

El tratamiento antihipertensivo combinado fue recetado en algún momento del período de estudio en el 28% (n=276) de los adolescentes que recibieron una prescripción de antihipertensivos. De los 276 adolescentes que alguna vez recibieron terapia combinada, el 50% (n=138) tuvo antihipertensivos combinados como primera prescripción identificada durante el período de estudio, el 30% (n=84) recibió terapia combinada dentro del primer año de monoterapia y el 20% (n=54) recibió terapia combinada ≥ 1 a 6 años después de haber recibido monoterapia. Las 3 combinaciones de drogas prescritas más comúnmente fueron IECA-DIU, DIU-DIU, y BB-DIU. Entre los adolescentes que recibieron alguna vez terapia combinada, el 68% (n=188) recibió un comprimido con fármacos combinados.

Especialidad del médico (n=977)
Casi dos tercios de los adolescentes con HT primaria con prescripción de antihipertensivos recibieron recetas de MAPs sólo para adultos. El 10% de los adolescentes recibió la prescripción de antihipertensivos de subespecialistas, y el 5% recibió prescripción de antihipertensivos sólo por MAPs pediátricos.

Los MAPs de adultos (62%) fueron también los principales prescriptores de medicamentos antihipertensivos combinados, mientras que los subespecialistas (7%) y los MAPs pediátricos  (3%) prescribieron menos antihipertensivos combinados. Los adolescentes que recibieron prescripciones de antihipertensivos de médicos de múltiples especialidades durante el período de estudio fueron más propensos a recibir terapia combinada que monoterapia (42%) de los MAPs y subespecialistas, (n=57); el 34% de los MAPs de adultos y pediátricos (n=11) en comparación con aquellos que recibieron prescripciones sólo de MAPs de adultos (28%, n=172), sólo de subepecialistas (20%, n=19), y de MAPs pediátricos solamente (16%, n=7; P<0,0001).

Entre el subgrupo de adolescentes que recibieron terapia combinada, los que recibieron prescripciones de médicos de múltiples especialidades durante el período de estudio (tanto el grupo de MAP de adultos + MAP pediátrica y el grupo de subespecialistas + MAP) también fueron más propensos a recibir terapia combinada con múltiples drogas que con un comprimido en comparación con aquellos que recibieron terapia combinada de los médicos con una especialidad con la excepción de los desconocidos. La prescripción de terapia combinada con un comprimido versus múltiples drogas no varió significativamente por raza, edad y sexo.

Análisis de regresión logística multivariable
Entre todos los adolescentes con HT primaria, la recepción de recetas de antihipertensivos se asoció significativamente con la edad, la raza, y la presencia de comorbilidad asociada a  obesidad en el modelo de regresión logística multivariado. Controlando por sexo del paciente y años de elegibilidad de Medicaid, los adolescentes mayores, aquellos con comorbilidades relacionadas con la obesidad, y los sujetos de raza blanca tuvieron más probabilidades de recibir prescripciones de antihipertensivos en comparación con los adolescentes más jóvenes, los que no tenían comorbilidades asociadas a la obesidad, y los adolescentes negros.

Dentro del subgrupo de adolescentes que recibieron recetas de antihipertensivos, la recepción de terapia combinada estuvo significativamente asociada con la edad, el sexo, la raza, y la especialidad del médico que prescribe en el modelo de regresión logística multivariado. Controlando por comorbilidad asociada a obesidad y los años de elegibilidad de Medicaid, los adolescentes mayores, las niñas, los pacientes de raza negra, y los adolescentes que recibieron prescripciones de MAPs y subespecialistas fueron más propensos a recibir terapia combinada en  comparación con los adolescentes más jóvenes, varones, blancos, y adolescentes que recibieron prescripciones sólo de subespecialistas.

Discusión

El presente estudio describe por primera vez la proporción de adolescentes con HT primaria que recibieron prescripciones de antihipertensivos  en un período de varios años y las  características demográficas asociadas con la recepción de recetas de antihipertensivos. Por otra parte, el presente estudio proporciona una primera observación de los patrones de prescripción de antihipertensivos en adolescentes con HT primaria incluyendo el uso de monoterapia en comparación con  terapia combinada por médicos de diferentes especialidades y los factores asociados con la recepción de tratamiento antihipertensivo combinado.

En el presente estudio, los adolescentes blancos tuvieron significativamente más probabilidades de recibir prescripciones de antihipertensivos en comparación con los pacientes de raza negra controlando para las comorbilidades relacionadas con la obesidad, la edad del paciente y el sexo, así como los años de elegibilidad de Medicaid. Estudios previos de adultos estadounidenses documentaron las disparidades raciales en la prevalencia de HT teniendo las personas negras no hispanas mayor riesgo de HT, ECV y accidentes cerebrovasculares en comparación con las personas blancas no hispanas y personas mejicanas estadounidenses. El presente estudio sugiere que existen diferencias raciales en la prescripción médica de antihipertensivos en adolescentes con HT primaria. Es importante destacar que los autores también encontraron que los adolescentes negros tenían más probabilidades de recibir terapia combinada en comparación con adolescentes de raza blanca cuando se controló por otras características del paciente y la especialidad del médico que prescribió.

En conjunto, estos hallazgos pueden reflejar potenciales subtratamientos o retraso en el tratamiento de la HT en pacientes de raza negra. El aumento del uso de la terapia combinada en estos pacientes también puede reflejar un control más agresivo de la PA, ya que los adolescentes negros con HT primaria tienen mayor riesgo de ECV en comparación con los adolescentes de otras razas. Estudios previos de adultos con HT mostraron que los sujetos negros son menos sensibles a la monoterapia y por lo tanto a menudo requieren tratamiento con 2 o más clases de antihipertensivos. Serán necesarios estudios adicionales de decisiones médicas, así como de resultados clínicos, para comprender mejor los patrones raciales observados en este estudio.

En el presente estudio también se encontró que los adolescentes mayores y aquellos con comorbilidades relacionadas con la obesidad eran más propensos a recibir prescripciones de antihipertensivos en comparación con los adolescentes más jóvenes y sin comorbilidades cuando se controló por sexo y raza del paciente. Los adolescentes mayores también tuvieron más probabilidades de recibir terapia combinada. Esto es consistente con trabajos previos y con la experiencia clínica; los adolescentes mayores fueron más propensos a tener enfermedad de mayor tiempo de duración, mayor severidad de la enfermedad, y/o fracasos de tratamiento. Por otra parte, las guías recomiendan farmacoterapia para el tratamiento de la HT en adolescentes con comorbilidades; por lo tanto, los resultados de los autores son consistentes con las recomendaciones de tratamiento de acuerdo a las guías nacionales.

Los medicamentos antihipertensivos fueron prescriptos con mayor frecuencia por los MAPs de adultos en este estudio. Los valores elevados de PA que indican el rango de adolescentes hipertensos (por ejemplo, 122/80 para un niño de 12 años en el cuartil más bajo de altura) comienzan a parecerse a la pre-hipertensión (120/80) de los adultos, lo que indica un mayor riesgo de enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto, es probable que los MAPs de adultos familiarizados con el manejo de la HT en adultos hayan mejorado la sensibilización y la detección de valores de PA anormalmente elevados que requieren farmacoterapia en los adolescentes. Por otra parte, los MAPs de adultos, que a menudo inician y manejan la farmacoterapia en el tratamiento de la HT en adultos, es probable que se encuentren más cómodos prescribiendo medicamentos antihipertensivos tanto en los adolescentes como en los adultos. Por el contrario, el presente estudio encontró que los MAPs pediátricos en general y los subespecialistas prescribieron medicamentos antihipertensivos con menor frecuencia para los adolescentes. Un estudio anterior sugiere que sólo el 7% de los MAPS pediátricos inician el tratamiento farmacológico de los adolescentes con HT, y parece plausible que la falta de familiaridad con los medicamentos antihipertensivos pueda jugar un papel en esta baja tasa. Además, los autores han descripto anteriormente la renuencia de los  cardiólogos pediátricos y los nefrólogos pediátricos para iniciar la farmacoterapia antihipertensiva recomendada en niños con HT primaria. Serán necesarios estudios adicionales  para dilucidar los factores subyacentes relacionados con la prescripción de farmacoterapia antihipertensiva en adolescentes con HT primaria. El uso de farmacoterapia antihipertensiva combinada sugiere un aumento de la severidad de la enfermedad donde el control óptimo de la PA no se puede lograr con monoterapia. En el presente estudio, más de la cuarta parte de los adolescentes del Medicaid con HT primaria que recibieron prescripciones de antihipertensivos tuvieron prescrita terapia combinada. Es importante destacar que el estudio encontró que los adolescentes que reciben terapia combinada prescripta por médicos de múltiples especialidades durante el período de estudio la reciben a menudo en forma de varios medicamentos, lo que plantea cuestiones del co-manejo médico y si el uso de múltiples antihipertensivos está coordinado entre los prescriptores de las diferentes especialidades. Una de las razones para la prescripción de varios medicamentos combinados es el costo; 4 de las 5 clases recomendadas de fármacos para monoterapia tienen disponibles opciones de genéricos, mientras que los comprimidos combinados son relativamente más nuevos, sin opciones de genéricos. Sin embargo, se desconoce si hay diferencias en los resultados del paciente en relación con la seguridad y la eficacia de las drogas en la terapia antihipertensiva combinada prescrita como combinación de varios fármacos versus un fármaco en adolescentes con HT. Estudios adicionales serán necesarios para evaluar las decisiones de tratamiento y los resultados en los pacientes en relación con el uso y la elección de diferentes formas de terapia combinada (1 droga vs. múltiples drogas) en adolescentes con HT primaria por médicos de diferentes especialidades.

Limitaciones

Los resultados de los autores deben interpretarse con estas limitaciones. En primer lugar, la población de estudio fueron adolescentes matriculados en el programa de Michigan Medicaid, lo que tiene implicaciones potenciales para la generalización de los resultados. En segundo lugar, las limitaciones del análisis de los pedidos de farmacia pueden potencialmente diferir de la utilización. En tercer lugar, se analizó la prescripción de pedidos en base al nivel de clase de droga, no de drogas individuales. Los autores no pueden determinar si se llegó a la máxima dosis de monoterapia antes de que los adolescentes pasen a la terapia combinada, si lo hicieron. En cuarto lugar, las restricciones del formulario podrían afectar al médico prescriptor en cuanto a los nuevos medicamentos antihipertensivos, tales como BRAs. Sin embargo, los autores ya habían demostrado que el programa Medicaid de Michigan ofrecía más BRAs, BBS y bloqueantes de los canales de calcio como drogas preferidas, en comparación con un plan de seguro privado durante un período de tiempo similar. Por último, los autores reconocen que no pudieron evaluar las prescripciones de antihipertensivos antes de 2003.

Conclusiones

Los MAPs de adultos fueron los principales prescriptores de medicamentos antihipertensivos para los adolescentes con HT primaria. Las diferencias raciales existen en las prescripciones médicas de antihipertensivos para adolescentes con HT primaria; los adolescentes blancos tienen más probabilidades de recibir antihipertensivos en comparación con los adolescentes negros. La elección de los fármacos antihipertensivos por los médicos de diferentes especialidades merece un estudio adicional para entender la motivación de esas decisiones y para determinar la efectividad del tratamiento.

Comentario: El tratamiento farmacológico de la hipertensión primaria en los adolescentes  continúa siendo un tema controversial en pediatría, aunque las guías lo recomienden junto con el cambio de estilo de vida.  Serán necesarios estudios en nuestro medio sobre prescripciones habituales de antihipertensivos en HT primaria abarcando tanto a pediatras, especialistas pediátricos y médicos de adultos que atienden adolescentes.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa