Introducción 

El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es una enfermedad  transmitida por alimentos (ETA), causada por la verotoxina  o toxina tipo Shiga de la bacteria Escherichia coli enterohemorrágica  al ingerir alimentos, generalmente carnes y leche, contaminados con esta bacteria.1,2 La verotoxina puede ser de  tipo 1 o 2, aunque en Argentina el 90 % de los casos son por  VT2, que es la más patógena. La toxina daña principalmente  el intestino, el riñón y, en menor grado, el sistema nervioso  central.3

Los niños menores de 5 años suelen ser los más  afectados, con una tasa de letalidad aguda de 1,5-5 %. El  60 % de los casos se recupera totalmente, pero el 20-25  % evoluciona a una enfermedad renal crónica en períodos  variables de tiempo. De éstos, el 5-10 % necesitará trasplante  renal.4;5,6,7 En Argentina, el SUH es la principal causa  de insuficiencia renal aguda (IRA) en lactantes y la segunda  causa de transplante renal en edad pediátrica.8 En total, se  notifican entre 400 y 500 casos de SUH por año, y la mayoría  de ellos ocurren en las provincias de la Pampa húmeda  (centro del país).9,10 

La carga de enfermedad del SUH es muy elevada.11 Esta endemia  consume una gran cantidad de recursos del sector salud,  además del enorme sufrimiento familiar y social que produce. Un estudio de costos que realizamos en el año 2000 mostró  que cada caso de SUH cuesta 73.000 pesos argentinos al  sector salud en costos directos e indirectos.12 El SUH es una  enfermedad prevenible y de denuncia obligatoria. Sin embargo,  no existe en el país un programa orgánico de prevención. 

La cadena epidemiológica en la producción de infección por E. coli productora de verotoxina ha sido estudiada en  Argentina.13 El último eslabón de esta cadena es el consumo por parte de la población de alimentos contaminados, y puede  ser abordado con programas de educación comunitaria en  terreno.14 Para que estos programas puedan ser eficaces, se  necesita información adecuada sobre las condiciones específicas  en que los alimentos se contaminan y circulan en un  área determinada, las formas que adopta su comercialización, las condiciones de vida, hábitos y comportamiento alimentario  de la población local, sus valores y sus costumbres.

Es necesario también definir las etapas del proceso educativo,  pautar la elección y forma de utilización de los medios de comunicación, reconocer los recursos del municipio en esta  área y establecer pautas para articular en una acción sinérgica  a los distintos actores del programa. Desde esta perspectiva, diseñamos un programa de educación comunitaria a ser  implementado en municipios argentinos para prevenir la  ingesta de alimentos contaminados. Este programa consta  de tres etapas, de las cuales dos implican una tarea de investigación: un diagnóstico de situación local en la primera,  y una evaluación de impacto de la intervención en la tercera. En el presente trabajo se describen ambos procesos a partir  de la implementación del programa durante 2007-2008 en  dos municipios de diferentes características localizados en la  provincia de Buenos Aires: Ituzaingó y Almirante Brown. 

El propósito de este trabajo fue la prevención del SUH por medio de un programa de educación comunitaria. Los objetivos  principales fueron: 1) realizar un diagnóstico de situación local  previo a la implementación del programa con una investigación  operativa, y 2) medir el resultado de la intervención a través  de una evaluación de procesos. 

Material y método 

Descripción del programa 

El programa de educación comunitaria para la prevención  del SUH y otras ETA está dirigido a la capacitación de actores  educativos comunitarios (formador de formadores) que actúen  como educadores de la población blanco: los padres de niños  menores de cinco años, que es el grupo vulnerable. Está  destinado a su implementación a nivel municipal y requiere, como condición necesaria, de la participación activa de las  autoridades municipales.

El procedimiento de implementación está descrito en un manual,  recientemente publicado.15 Este manual contiene todos  los mensajes educativos para la prevención de la contaminación  de los alimentos y los modelos de material gráfico usado, que  se describen a continuación: 

- Infografía destinada al uso por los educadores en los talleres  de capacitación. Define los puntos de intervención y las  medidas a tomar para evitar la contaminación con Escherichia  coli enterohemorrágica (ver figura 1). 

- Tríptico: pieza plegable que explica brevemente la enfermedad, sus síntomas y la forma de prevenirla (ver figura 2). 

- Láminas: instruyen sobre el correcto llenado de la heladera y el lavado de las manos. 

- Aficheta: explica la posible contaminación entre el portador de la bacteria y los alimentos, y cómo puede evitarse. 

- Zócalo: es una pieza plegable que sintetiza toda la información contenida en el resto del material gráfico. 

Durante el periodo de implementación del programa (6- 7 meses) se realizaron talleres de cuatro horas de duración  con un máximo de 20 participantes con similar actividad. Las metas fueron: realizar de 10 a 20 talleres por municipio,  según la cantidad de personas a formar, y dejar instalado en  el municipio un grupo de trabajo integrado, con capacidad  para mantener los criterios del programa y bajo la coordinación  de un responsable. 

Los contenidos específicos de la educación comunitaria se  elaboraron según las características locales. Se determinó la  forma de intervención de los efectores, se diseñaron subprogramas de comunicación visual para los diferentes ámbitos  de intervención detectados en el relevamiento y se tradujeron los contenidos educativos al lenguaje adecuado para medios  de comunicación. Se desarrolló un Sistema de Información  Preventiva (SIP) que incluyó el conjunto de acciones del  proyecto: talleres, piezas gráficas, relevamientos, entrevistas  etc. Se constituyó la Red de Capacitación organizada en “nodos”, personas claves responsables de funcionar como  líderes y docentes multiplicadores del conocimiento sobre  prevención del SUH y otras ETA. 

A los participantes de los talleres se les transmitió los contenidos  educativos del programa y se les enseñó la utilización del material didáctico. Se enseñaron los textos explicativos  sobre la contaminación de los alimentos y su prevención según la característica de los participantes, fueran pediatras,  maestras o manzaneras y comadres. 

Respecto al abordaje práctico de prevención, se usaron las  siguientes consignas: ¿Cómo lo compro?, ¿Cómo lo transporto?, ¿Cómo lo guardo?, ¿Cómo lo elaboro y lo cocino? y ¿Cómo lo  como? (referido a la higiene personal y de la vajilla). 

Las encuestas a la población se elaboraron localmente. Se realizaron 90 encuestas en unidades sanitarias, consultorios  pediátricos particulares, hospitales y jardines de infantes públicos  y privados del partido, y durante la implementación del  programa se amplió la muestra a todos los participantes de  los talleres de capacitación. 

Finalmente, las autoridades locales de salud estuvieron permanente informadas acerca del desarrollo del programa. 

Figura 1. Infografía: Circuito de contaminación de los alimentos por la bacteria Escherichia coli enterohemorrágica.(Ver en el Pdf original)

El diagnóstico de situación 

Luego de una reunión de presentación del proyecto, se constituyeron  los equipos de trabajo y se asignaron tareas a cada  miembro en función de su pertenencia y conocimientos. En  un plazo de cuatro meses se realizaron entrevistas con las  autoridades locales de salud y acción social, se identificaron  los actores sociales relevantes, invitándolos a participar en los  equipos de trabajo, se explicitaron roles y responsabilidades y se  relevó la información sobre hábitos alimentarios y socio-culturales  de la población a través de una encuesta. Otras actividades  desarrolladas fueron: análisis de las reglamentaciones y códigos  vigentes en relación a la producción, elaboración y expendio de  alimentos; estudio local de la cadena de preparación y expendio  de alimentos locales, principalmente carne y leche; detección  de los puntos posibles de intervención en cada etapa de la  cadena; análisis de los principales impedimentos de cada etapa; y estudio de la situación higiénico ambiental local. 

Evaluación de proceso del programa 

Luego de la implementación del programa, durante dos  meses se evaluaron sus acciones específicas, con el fin de  detectar fortalezas, debilidades, conclusiones y recomendaciones. Los indicadores cuantitativos de proceso del programa  fueron: número de talleres dictados y número de actores  sociales participantes. En forma cualitativa, se analizaron las  características de los talleres, la participación de los agentes y la colaboración de las
autoridades. 

Resultados 

El diagnóstico de situación 

Se detectaron deficiencias importantes en ambos municipios en  cuanto a la aplicación de normativas nacionales. Ninguno de los  dos había firmado el convenio marco con el gobierno provincial  requerido para la sesión del poder de policía en control de  alimentos, lo cual permitiría una efectiva aplicación del Código  Alimentario Argentino (Ley Nacional 18.284). Tampoco había  en estos municipios la cantidad suficiente de inspectores para verificar la aplicación del mismo. No era obligatoria la realización  de cursos de manipulación de alimentos para los trabajadores  gastronómicos. En los comercios relevados en ambos municipios,  se encontraron fallas graves en la comercialización de  productos lácteos, fiambres y carnes, y fallas en la vestimenta  del personal dedicado a cada área. 

Almirante Brown tiene una superficie de 130 km2 y una  población de 514.622 habitantes. Hay tres zonas bien diferenciadas  en cuanto a su estructura social: una zona urbana,  una industrial y otra rural. Las autoridades de acción social  informaron que en el Municipio hay: a) 90 comedores sociales,  y b) una red de 2500 trabajadoras vecinales (llamadas  manzaneras y comadres) y 130 coordinadoras (una cada 20  manzaneras). Todos los programas educativos del municipio  se desarrollan a través de esta red.

En el área de Educación hay 80 jardines de infantes del sector público y 52 en el  sector privado. Según datos del Censo 2001, de los 133.770 hogares del municipio, 106.081 no poseen cloacas; 64.120  no poseen agua de red y 27.780 tienen necesidades básicas  insatisfechas (aproximadamente 99.014 habitantes). Sólo el  36.22 % de la población (185.974 habitantes) tiene agua de la red pública (551,82 km.) y el 7.5 % posee cloacas (38.951  habitantes) en una red de 112.85 km de extensión. El resto  de la población utiliza agua de pozo. 

En el acto de lanzamiento del programa en Almte. Brown, el 80 % de los asistentes provenian del sector de Bienestar  Social y el 20 % del sector Salud. No hubo representantes del  sector educativo. El municipio cuenta con una dirección de  Bromatología de estructura insuficiente, un laboratorio modesto, la cantidad de inspectores es insuficiente, trabajan a tiempo  parcial y con bajo grado de profesionalización específica. No  existen controles de alimentos en las vías de ingreso al partido.  No hay planificación en la logística de entrega de alimentos  para planes sociales (manzaneras). En muchos casos, no se  mantiene la cadena de frío para los lácteos. 

Los funcionarios del área de Salud informaron que hay 270  agentes de salud (profesionales, técnicos y administrativos).  Se contactó también a las autoridades de Desarrollo Humano  y Recursos de la Comunidad, de Planeamiento, Infraestructura  y Desarrollo Sustentable, a miembros del Concejo Deliberante, a vendedores ambulantes y de ferias, y a clubes de fútbol. Se obtuvo un listado de sociedades de fomento, asociaciones  civiles, centros de jubilados y clubes del municipio y de los  referentes de cada uno de ellos. 

Ituzaingó tiene 158.121 habitantes y se caracteriza por  ser un municipio “dormitorio”, ya que la mayor parte de su  población laboral trabaja fuera del municipio. La densidad de  población es de 4.054 habitantes por km2, y el número de  niños menores de 5 años se estima en 16.000. El municipio  carece de cloacas. Sólo el 7.5 % de la población tiene agua que pertenece a la red pública. El 76.6 % tiene agua por bomba o motor, con cañería dentro de la vivienda. Existen 4.000 hogares  cuya precedencia de agua está fuera de la vivienda. 

Ituzaingó carece de un órgano jerárquico para el manejo de la  salud. Tampoco tiene ninguna estructura oficial de Bromatología. No existe un cuerpo inspectivo dedicado a este tema, sino que  se maneja a través de fiscalizadores integrales que cubren  varias temáticas, con un nivel de profesionalización muy bajo y dedicación de tiempo parcial. Existe un puesto de control de  vehículos de transporte de alimentos solo con fines impositivos  (con un solo profesional capacitado). La Municipalidad carece  también de vehículos adecuados para el transporte de alimentos  a los jardines de infantes municipales y provinciales. 

La normativa para la habilitación municipal de locales que  expenden alimentos regula su ubicación geográfica, su impacto  ambiental y el cumplimiento de la normativa de Buenas Prácticas de Manufactura (higiene, heladeras, etc.). Bromatología solo controla el 10% de la carne vendida en el municipio.Los  frigoríficos existentes los controla SENASA (Servicio Nacional  de Sanidad Animal). En las zonas rurales recientemente aparecieron  enfermedades como el carbunclo, la triquinosis y la  enfermedad producida por hantavirus. 

La encuesta destinada a conocer los hábitos alimentarios de  la población fue respondida por 204 personas, todos familiares directos de los niños que concurren a los comedores. El 30 %  de los encuestados tenía escolaridad primaria completa, el  17 % secundaria completa y solo el 12,7 % tenía terciaria o  superior completa. El 61,8 % de las madres cocinaba en la  casa y el 82 % hacías las compras de los insumos.

Figura 2. Tríptico. Sin coli no hay SUH .

La encuesta dirigida a conocer la situación de los comedores  comunitarios fue aplicada en nueve comedores. Cuatro de  ellos contaban con agua de pozo, tres con agua de red, y uno con agua envasada. Sólo dos de ellos poseían clorinador.  Ocho comedores tenían sólo una heladera familiar. O sea, una cada 100 personas. Sólo uno tenía freezer. El 55.5 %  de estas instituciones revisaba el tanque dos veces por año,  el 33.3 %, una vez por año y el 11.1 % no tenía información  sobre la limpieza del mismo. 

Evaluación de proceso del programa

En Almte. Brown se realizaron 11 talleres con 320 participantes en total. En Ituzaingó, los talleres fueron 15, con un total  de 268 concurrentes. Participaron todos los coordinadores  de unidades sanitarias, docentes y directoras de jardines de  infantes de gestión pública, pediatras, enfermeros y generalistas,  maestras, directoras y vicedirectoras de escuelas de nivel inicial,  comadres, manzaneras y responsables de comedores escolares  del municipio; auxiliares de la colonia municipal y docentes de la colonia de vacaciones, encargados de la preparación de los  alimentos, y padres y abuelos de los niños. 

Las debilidades y fortalezas encontradas en la evaluación  cualitativa fueron las siguientes: 

 - Entre las debilidades del municipio, se detectó la falta  de agua potable y de manejo adecuado de las excretas en  un gran porcentaje de la población, ausencia de controles  bromatológicos, falta de designación de inspectores que  controlen la elaboración, comercialización y consumo de  alimentos, falta de cumplimiento de las normas del Código  Alimentario Argentino en los comedores comunitarios (carencia  de heladeras, agua potable y de clorinadores para que  el agua sea segura). El mantenimiento de la cadena de frío  en la provisión de carne y leche no era el apropiado. Una  dificultad que surgió durante la implementación del programa  fue el cambio de autoridades en Almte. Brown, por lo que  hubo que presentar de nuevo el proyecto y esperar que el  personal nombrado comenzara sus funciones para reiniciar  los talleres, con la consiguiente dilación del cronograma  previsto. Otro problema fue la falta de disponibilidad horaria  de los pediatras. Como debilidad del programa se observó  que, pese a su adecuada implementación, no se previó el  nombramiento de una persona que garantizara la continuidad  de su ejecución, ni se realizó un acuerdo con las autoridades  para asegurar un presupuesto que facilitara la disponibilidad  continua del material, una vez concluido el mismo.

- Entre las fortalezas, el material gráfico fue considerado  de gran utilidad para la comprensión de los contenidos docentes  por todos los participantes de los talleres, los cuales  respondieron además con gran motivación. Hubo decisión  política en la implementación del programa y buena aceptación  por parte de las autoridades de Salud, de Educación y  de Bienestar Social de los municipios elegidos, facilitando la  ejecución del programa. 

Discusión 

El presente trabajo describe el proceso de diagnóstico de situación  previo a la implementación de un programa de educación  comunitaria para la prevención del SUH y otras ETA. Estas  enfermedades son prevenibles por medio de intervenciones  en la producción, distribución, comercialización y consumo de los alimentos. Luego de la implementación del programa, se  realizó una evaluación cuantitativa y cualitativa del proceso. 

Si bien la respuesta de los participantes en la red construida  fue muy buena, se han detectado graves deficiencias en la  infraestructura de servicios de ambos municipios y en los  recursos para supervisión de la elaboración y comercialización  de alimentos. La carencia de agua potable y de manejo de  excretas es uno de los factores estructurales de riesgo más  grave e importante. El hecho de que un 50 % de la población  se encuentre en tales condiciones en una zona densamente  poblada, es una situación alarmante que debiera atenderse  como una urgencia sanitaria.

Los resultados del diagnóstico de situación permitieron  adaptar el programa a las condiciones específicas locales,  elemento necesario para lograr una intervención eficaz. Para  demostrar esto, se habían elegido dos municipios muy diferentes:  Ituzaingó es un municipio grande, con una estructura  demográfica y gubernamental compleja; en cambio, Almte.  Brown es más pequeño, con características más simples. No obstante, el programa funcionó en ambos. 

En este programa, el foco de intervención es el último  punto de la cadena epidemiológica para prevenir la ingesta  de alimentos contaminados, pero las acciones más eficaces y con mayor impacto nacional son aquellas que  hacen que los alimentos lleguen a la población en forma adecuada de higiene. Para ello, es necesario intervenir en  las etapas tempranas de la producción de los alimentos, en  el faenamiento de animales, en la producción de leche, y  en la comercialización. En esto, las autoridades tienen una  responsabilidad central. En nuestro país hay mataderos  clandestinos, empresas que no venden los alimentos en  adecuadas condiciones de higiene y de cocción. 

Es necesario, por tanto, hacer del alimento saludable una  política de estado. Es decir, instalar agua corriente para toda  la población, asegurar a la misma el manejo correcto de las  excretas, y asegurar una higiénica producción y comercialización  de los alimentos con un control en todas las etapas, tal como  lo prevé el Código Alimentario nacional. 

Relevancia para políticas  e intervenciones sanitarias 

De la etapa de diagnóstico de situación de este estudio surge  la necesidad de transformar el concepto de Alimento Saludable  en una política de Estado, es decir, instalar agua corriente y  cloacas para toda la población, y asegurar una producción y  comercialización higiénica de los alimentos, controlado en todas  las etapas, como lo prevé el Código Alimentario Argentino. 

De la etapa de evaluación del programa surge la facilidad  y conveniencia de implementarlo en otros Municipios o  regiones. 

Relevancia para la capa citación  de recursosos humanos 

El proyecto ofrece el soporte docente adecuado para la capacitación de los agentes de salud quienes podrán actuar como “nodos” para replicar sus contenidos y así poder desarrollar una verdadera red de prevención. 

Relevancia para la investigación en salud

Este estudio brinda los elementos necesarios para un análisis in situ del desarrollo de la cadena epidemiológica de ETA y pone  de manifiesto los puntos de necesaria intervención.   

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