Las tasas de operación cesárea en los países desarrollados van en aumento, con una media del 21% de los nacimientos (6,2% a 36%). En 2007, los partos por cesárea en Estados Unidos representaron el 31,8% de todos los nacimientos, el porcentaje más elevado de todos los tiempos. Por el contrario, en 2005 en Dinamarca solo el 19,1% de los nacimientos fueron por cesárea. En la actualidad, no hay consenso sobre cuál debe ser la tasa "ideal" de cesáreas. Sin embargo, muchos investigadores, médicos y mujeres consideran que cuando las tasas de cesárea suben demasiado, “los riesgos para la salud reproductiva pueden superar los beneficios ". Cada vez hay más evidencia de que el parto por cesárea se asocia no solo con consecuencias adversas para la salud a corto plazo, tales como el sangrado, la infección, el deterioro de la lactancia materna, y el vínculo madre-hijo, sino tal vez más importante, con resultados adversos en los embarazos posteriores, como el embarazo ectópico, la implantación anormal de la placenta y la histerectomía. La tendencia creciente de las tasas de parto por cesárea en todo el mundo sugiere que las mujeres y sus prestadores de salud no son conscientes de estos riesgos o tal vez los consideran insignificantes.

Para evaluar el papel de la cesárea en los resultados reproductivos posteriores, este estudio examinó los resultados d la reproducción a largo plazo en las mujeres que tuvieron un primer parto vaginal en comparación con las que tuvieron el primer parto por cesárea, inscriptas en el Registro de Nacimientos de Dinamarca (Danish Nacional Birth Cohort [DNBC]). Sobre la base de estudios previos, la hipótesis de que, incluso después del control de los factores de error basales, las mujeres sometidas a cesárea primaria tienen mayor riesgo de eventos reproductivos adversos a corto y largo plazo, comparadas con las mujeres que tuvieron su primer parto por vía vaginal.

Diseño del estudio

Se utilizó la cohorte de mujeres primigestas de la DNBC, con características de exposición basales conocidas y se hizo una estratificación de acuerdo al tipo del primer parto, vaginal o por cesárea. Luego, se evaluó la aparición de eventos adversos reproductivos en embarazos posteriores.

Resultados

Tras hacer ajustes por edad, índice de masa corporal (IMC), consumo de alcohol, tabaquismo y estado socioeconómico, las mujeres sometidas a operación cesárea primaria presentaban mayor riesgo de anemia en un embarazo posterior (riesgo relativo [RR], 2,8), desprendimiento prematuro de placenta (RR: 2,3), ruptura de útero (RR, 268) e histerectomía (RR, 28,8).

Comentario

En un grupo de mujeres que tuvieron su primer parto por cesárea, los partos posteriores y después de hacer ajustes por edad, IMC y condiciones sociales al inicio del estudio, fueron más propensos a tener anemia, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina e histerectomía. El primer parto por cesárea se asoció con menor riesgo de parto prematuro. “Nuestros resultados son similares a los de estudios anteriores sobre el riesgo de anemia, ruptura de útero, histerectomía y desprendimiento de placenta”, dicen los autores. El número absoluto de presentación de estos eventos fue bajo, por lo tanto, los intervalos de confianza fueron amplios. Similar a los resultados de  Kendrick y col., los autores hallaron mayor riesgo de embarazo ectópico que el reportado por otros autores. Por otra parte, no encontraron un aumento del riesgo de muerte fetal intrauterina después de una cesárea. Hemminki halló mayor riesgo de aborto espontáneo, pero este hallazgo no fue convalidado por los resultados del presente estudio, después de ajustar los factores de riesgo basales. Los autores evaluaron el aborto espontáneo y el embarazo ectópico ocurridos después del primer parto y antes del segundo. El análisis de todos los embarazos posteriores podría capturar más pérdidas en el primer trimestre. Al igual que en estudios anteriores, se halló mayor riesgo de placentación anormal pero no un aumento del riesgo de placenta acreta. Esto es sorprendente a la luz de otras publicaciones y puede estar relacionado con el muy bajo número de placenta acreta en la cohorte general del presente estudio (16) más que la asociación real del parto por cesárea con la placenta acreta. Por otra parte, otros investigadores han demostrado que la placenta acreta está estrechamente asociada con el número de cesáreas y/o la placentación anormal mientras que este análisis se limitó al segundo embarazo.

Aunque varios investigadores han demostrado una asociación entre el parto por cesárea y el parto prematuro posterior, los autores comprobaron una disminución del riesgo de parto prematuro en las mujeres que se sometieron a una cesárea primaria, incluso después del ajuste por edad, tabaquismo, alcohol, características socioeconómicas e IMC. Este hallazgo puede estar relacionado con otros factores de confusión no conocidos o tratados aquí. En general, la DNBC representa un estudio de cohorte sana de un nivel socioeconómico relativamente elevado, con un riesgo bajo de parto prematuro comparado con los estándares en los Estados Unidos. Las fortalezas de este estudio están sustentadas por el diseño de la cohorte y la capacidad para capturar muchos factores de confusión al inicio del estudio y, en el seguimiento de estas mujeres durante un tiempo prolongado, con el fin de detectar el desarrollo de cualquier complicación, a través del sistema de registro hospitalario.

El análisis no tiene en cuenta los siguientes efectos protectores de la cesárea primaria: si la cesárea tuvo una tasa más alta de histerectomía en el primer parto no tendría resultados adversos para cualquier evento reproductivo posterior. Estas mujeres no se incluyeron en el análisis ya que se seleccionaron solamente aquellas con más de 1 embarazo. Sin embargo, la tasa de histerectomía es muy baja y el sesgo esperado sería pequeño. Un efecto potencial mayor de seleccionar mujeres con 2 o más partos puede dar lugar a que las mujeres con cesárea primaria tiendan a evitar el segundo embarazo, como ya ha sido comprobado en éste y otros estudios, sumado a que ese grupo de mujeres  tiene menor número de embarazos que las mujeres cuyo primer parto fue por vía vaginal. De hecho, en este estudio, las mujeres que tuvieron su primer bebé por vía vaginal fueron más propensas a tener más de 2 partos comparadas con las mujeres que dieron a tuvieron su primer parto por cesárea. Si esto está causado por una disminución de la fecundidad o por una planificación familiar determinada se desconoce.

Asimismo, el parto por cesárea no fue hecho en forma aleatorizada y los resultados pueden por lo tanto tener riesgos asociados con ese tipo de parto. Como la cesárea puede ser tanto una presentación como un resultado, los autores tuvieron en cuenta que puede haber factores de error por indicación  y así sobreestimarse los efectos. El resultado del primer parto fue excluido a propósito, ya que algunos resultados podrían haber motivado la indicación de cesárea, como el desprendimiento placentario o la rotura uterina, haciendo aun más difícil la diferenciación entre cesárea por indicación previa y cesárea como resultado.

Conclusiónes

El primer parto por cesárea parece aumentar el riesgo de eventos reproductivos adversos en los embarazos futuros, en particular la placentación anormal y las complicaciones relacionadas del sangrado (anemia, ruptura uterina, histerectomía), lo cual debe ser discutido con las pacientes, de manera que tanto ellas como sus prestadores puedan tomar decisiones apropiadas, especialmente cuando la primera cesárea se hizo en forma "electiva" o estuvo indicada por razones médicas. Los estudios futuros en esta área deben tratar de capturar mujeres de todos los grupos demográficos, raciales y étnicos, e incluir los factores de referencia expuestos con anterioridad al parto y a cualquier complicación del parto, para delinear mejor los riesgos del parto por cesárea.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.

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