Introducción

Los cánceres localmente avanzados en la pelvis y en el área inguinal pueden llevar a una cirugía mutilante y, en ocasiones, requieren aún una exenteración o desarticulación, asociadas con una severa morbilidad [1,2]. Cuando no es posible la cirugía, el paciente puede sufrir las consecuencias de una progresión local incontrolada de la enfermedad. Las recidivas de la enfermedad frecuentemente no son quimiosensibles, porque pueden ocurrir en un área previamente irradiada y en donde a menudo ha fracasado la quimioterapia sistémica.

Debido a que muchas drogas presentan un efecto dosis-respuesta, la quimioterapia regional es un procedimiento atractivo para lograr altas concentraciones de agentes quimioterapéuticos en el área tumoral, mientras se limita la exposición sistémica y los efectos adversos. En 1958, Creech y col. [3], introdujeron la perfusión aislada de la extremidad (PAE), que se usa en la actualidad para el melanoma o el sarcoma localmente avanzados de la extremidad [4-6].

Siguiendo ese modelo, varios grupos médicos han desarrollado la perfusión pélvica para controlar los cánceres pelvianos avanzados [7-10]. Se han usado diferentes técnicas para la administración local de drogas: cuando el aislamiento vascular completo se combina con un circuito extracorpóreo y una bomba oxigenadora mantiene la oxigenación de los tejidos, se denomina perfusión aislada de la pelvis (PAP). Se han reportado resultados alentadores en términos de factibilidad y eficacia con varias drogas citotóxicas, con tasas de respuesta objetiva de entre el 25% y el 36% y la mayoría de los pacientes han manifestado una buena paliación del dolor [9-12]. El mayor problema es la filtración de la droga en la circulación sistémica a través de colaterales vasculares, lo que impide el uso de una droga potencialmente efectiva, tal como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), especialmente en las altas dosis inicialmente recomendadas para la PAE.

El interés en el FNT-α se relaciona con sus diferentes mecanismos de acción, incluyendo daño en la vascularización del tumor, descenso de la presión tisular y aumento en la permeabilidad de membrana, promoviendo una captación mejorada de varias drogas [13,14]. Estudios previos sugirieron que dosis bajas de FNT-α fueron eficaces, sin la morbilidad sistémica asociada con las altas dosis [6,15]. Además, en un modelo bovino experimental, los autores del presente trabajo desarrollaron una técnica que mejora las tasas de exposición pelviana/sistémica de las drogas, mediante el añadido de una indumentaria neumática antishock (INA), ubicada por debajo de la canulación aórtica [16]. Los autores reportan aquí los resultados finales de un estudio de fase II que usó la PAP combinada con INA, con dosis bajas de FNT-α y melfalán.

Métodos

Criterios de elegibilidad
Después de obtener un consentimiento informado, se enroló a los pacientes de entre 18 y 70 años de edad, que exhibían un cáncer pelviano localmente avanzado o irresecable (comprobado histológicamente), que requería amputación, desarticulación o exenteración. Los pacientes con metástasis extra pelvianas, enfermedad cardíaca significativa (estadio > II de la clasificación de la New York Heart Association [NYHA]), insuficiencia renal o hepática, examen anormal de sangre a pesar de transfusión e incapacidad de suministrar la encuesta postoperatoria, fueron excluidos. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00181025).

PAP con 0,3 mg de FNT-α y 1,5 mg/kg de melfalán
Bajo anestesia general y después de heparinización sistémica (250 UI/kg), se insertaron percutáneamente balones de oclusión a través de la arteria y vena femorales, utilizando la técnica de Seldinger. Los sitios de las punciones arterial y venosa se separaron tanto como fue posible para prevenir la fístula arteriovenosa. Luego, se colocaron los catéteres con balón para la oclusión temporaria, bajo guía fluoroscópica, justo por encima de la bifurcación aórtica y de la vena cava inferior. La perfusión arterial se realizó a través del lado arterial de la vaina del introductor alrededor del eje del catéter con balón oclusivo; la misma ruta se empleó para el retorno venoso a través del lado venoso de la vaina. Los torniquetes fueron posicionados alrededor de ambos muslos. Una INA se ubicó en posición subtorácica y se la infló en 2 pasos: 50 y 90 mmHg. Después de controlar la tolerancia de la INA, se inflaron ambos balones (primero el aórtico) con un medio de contraste iodado no iónico, soluble en agua, para obtener la oclusión endovascular. Los catéteres fueron conectados al conjunto de tubos de la bomba extracorpórea (Stockert). El sistema fue preparado con solución isotónica de cloruro de sodio conteniendo heparina (5000 U/L) y se estableció el flujo entre 120 y 300 mL/min. La temperatura de perfusión se mantuvo por encima de los 38ºC por medio de un intercambiador de calor (Stockert) y una manta calefaccionada mediante aire (Bair Hugger).

El FNT-α recombinante humano fue provisto por Boehringer Ingelheim GmbH (Ingelheim, Rhein, Alemania). El melfalán (L-fenilalanina mostaza) fue provisto por Glaxo-Wellcome (Londres, Inglaterra). El FNT-α (300 µg) fue inyectado en bolo en la línea arterial, seguido 5 minutos después, por 1,5 mg/kg de melfalán (dosis media de melfalán 90 mg [50-120 mg]) por la misma vía. Después de 30 minutos de perfusión, las drogas remanentes fueron lavadas con 2 a 3 L de una mezcla 50:50 de solución salina e hidroxietil almidón, sin cambiar el caudal. La INA fue desinflada progresivamente y se restauró la circulación mediante el desinflado de los balones aórtico y de la vena cava. Cinco minutos después se desinflaron también los torniquetes. Se inyectó protamina a 200 UI/kg.

Tolerabilidad / toxicidad
En todos los pacientes se insertaron catéteres arterial y pulmonar después de la inducción de la anestesia y se monitorearon los siguientes parámetros: oximetría de pulso, dióxido de carbono al final de la espiración (FECO2), presiones respiratorias pico y final, frecuencia cardíaca, presiones arteriales sistólica, distólica y media, presiones arteriales pulmonares sistólica, diastólica y media (PAPM), presión capilar pulmonar en cuña (PCPC), presión venosa central (PVC) e índice cardíaco. La toxicidad sistémica y la neurotoxicidad periférica fueron graduadas de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud [17].

Procedimiento de monitoreo de filtraciones
La filtración desde el circuito aislado de perfusión al compartimiento sistémico, fue investigada con albúmina sérica humana marcada con Tc-99m (Vasculocis: Cis Biointernational, Schering, Gif-sur-Yvette, Francia), adaptando el procedimiento de monitoreo de filtraciones de la PAP ya descrito [18]. Se tomaron muestras de sangre en los compartimientos pelviano y sistémico. Luego, las muestras fueron medidas con un contador gamma (LKB 1282, LKB Instruments, Mt Waverley, Victoria, Australia). El contador gamma fue previamente calibrado en términos de cuentas por minutos y por concentración de actividad con un tubo de 1 mL, sobre un rango de 0,1 a 64 MBq/L de concentración de actividad de TC-99m. Se generaron curvas de tiempo-concentración de actividad para los compartimientos pelviano y sistémico. Se obtuvo la diferencia en la concentración de actividad máxima entre ambos compartimientos (área de MaxDiff [MBq/L]), la diferencia del área por debajo de la curva (ADC) (MBq-min/L) y el tiempo de concentración máxima de actividad en el compartimiento pelviano (Tmax[min]).

Estudio farmacocinético
Se obtuvieron muestras de sangre pelviana y sistémica para monitorear el melfalán y el FNT-α . La recolección de sangre comenzó 2 minutos antes de la inyección del FNT-α y continuó cada minuto durante los primeros 10 minutos y luego cada 5 minutos hasta finalizar el procedimiento de aislamiento. Debido a la rápida degradación del melfalán, las muestras fueron inmediatamente almacenadas en la oscuridad a +4ºC. Después de la centrifugación, las muestras fueron almacenadas a -20ºC hasta el análisis. El estudio de la exposición pelviana y sistémica a las drogas durante un período de 35 minutos de perfusión, incluyó la determinación de los parámetros farmacocinéticos (por ej., ADC de la curva de concentración en función del tiempo, vida media en plasma (t1/2). Esos parámetros brindaron las concentraciones máximas pelvianas y sistémicas de la droga, la vida media en plasma después de la infusión de la droga y durante el aislamiento y el porcentaje de filtración de la droga durante la infusión, calculadas como la relación (ADC) entre la exposición pélvica y sistémica. Se usó el programa estadístico GraphPad PRISM para generar los gráficos farmacocinéticos.

Técnicas por imágenes y respuestas
Se efectuaron resonancias magnéticas (RM) con material de contraste dinámico. La respuesta del tumor fue determinada de acuerdo con el Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) [19], combinado con el criterio funcional, tomando en cuenta la vascularización tumoral (respuesta completa: necrosis > 90%; respuesta parcial: necrosis > 50%; estable: necrosis < 50%; progresión: crecimiento tumoral). Se determinó una región de interés circunscribiendo el margen del tumor. Se combinaron todas las mediciones de las lesiones de un paciente y se computó el promedio para cada paciente. El porcentaje de cambio desde la evaluación pretratamiento hasta la evaluación a los 2 meses fue computado para cada lesión y el porcentaje promedio de cambio fue luego computado para cada paciente. Todas las imágenes de RM fueron reexaminadas centralmente por un radiólogo externo del French Sarcoma Group.

Análisis estadístico
El objetivo de este ensayo fue  evaluar la eficacia de la PAP es ese contexto, basado en la tasa de respuesta completa observada en las imágenes de RM. Se eligió el diseño en 2 etapas descrito por Simon [20] para determinar el número total de pacientes requerido, con un error tipo I (0,04) y un error tipo II (0,20). Las hipótesis fueron las siguientes: una tasa de respuesta completa igual o mayor al 30% para considerar a la PAP como de interés y una tasa menor al 10% para considerar a la PAP como no brindando un claro beneficio. Se incluyó a 15 pacientes en la primera etapa; se tuvo que detener el estudio, cuando se observó una respuesta completa menor a 2 entre los 15 pacientes. Por otro lado, se tuvo que reclutar a 10 pacientes adicionales para la segunda etapa. La PAP tuvo que ser considerada como interesante, si se observaba una respuesta completa en al menos 6 de los 25 pacientes y, en caso contrario, como no interesante. La tasa de respuesta completa se expresa en porcentaje con intervalos de confianza (IC) de 95%. La sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad (SLE), incidencia de recidiva local e incidencia de metástasis, fueron calculadas desde el día de la PAP, utilizando el método de Kaplan-Meier [21]. La fecha de corte fue en noviembre de 2010. Se efectuó un análisis de intención de tratamiento, esto es, se incluyó a todos los pacientes registrados, fueran elegibles, cumplidores o no. Los análisis fueron realizados con el programa SAS, versión 9.1.

Resultados

Características de los pacientes
Entre mayo de 2004 y septiembre de 2008, se enroló un total de 27 pacientes consecutivos en este estudio. Las características de los pacientes y de los tumores se resumen en la Tabla 1. En el equipo multidisciplinario de los autores, los pacientes debían ser inicialmente candidatos para desarticulación (n = 3; 11%) y exenteración (n = 11; 41%), o juzgados como irresecables (n = 13; 48%).

• TABLA 1: Características de los pacientes (n = 27)

Tolerabilidad / Seguridad
Al comienzo de la experiencia, 2 pacientes no recibieron tratamiento a causa de filtración (n = 1) y dificultad para la canulación (n = 1). Por lo tanto, la toxicidad se presenta sobre 25 pacientes.

El inflado de la INA condujo a un aumento en la presión torácica y un descenso en la compliance pulmonar (-53%) y en el índice cardíaco (-17%). La PVC aumentó (+46%), incluyendo la PCPC y la PAPM en menor grado. La infusión del FNT-α, condujo a un 23% de aumento en la frecuencia cardíaca. La limpieza del circuito extracorpóreo indujo un aumento en el índice cardíaco (+37%), PAPM (+35%), PVC (+33%) y PCPC (+38%), comparado con el resto del procedimiento. La oximetría de pulso y la saturación de oxígeno venoso no variaron a través del procedimiento. El desinflado de la INA indujo un aumento clínicamente relevante del índice cardíaco (+17%) y en la FECO2 (+7,5%), mientras que la presión arterial media y la PAPM disminuyeron en un 17% y 22%, respectivamente. Entre tanto, la compliance pulmonar retornó a un valor basal, al igual que la PVC y la PCPC. Se observó un leve incremento del 8% en la frecuencia cardíaca. Después del desinflado de los balones aórtico y de vena cava, se observó un aumento en el índice cardíaco (+17%), PVC (+7%), PAPM (+10%), PCPC (+6%) y FECO2 (+10%).

La toxicidad aguda del tratamiento se resume en la Tabla 2. Veintiún pacientes (84%) experimentaron una neutropenia febril grado 4, a pesar del tratamiento preventivo con factor estimulante de colonias de granulocitos. La antibioticoterapia con 12 g de piperacilina + tazobactam por día, fue rápidamente iniciada y se adaptó exitosamente a los hallazgos bacteriológicos. Todos los pacientes se recuperaron cuando se resolvió la neutropenia y ninguno experimentó un shock séptico. Durante el período post PAP, la troponina aumentó levemente en el día 0 (0,11 ± 0,26 µg/L) en 11 pacientes, pero retornó a los valores normales al 2º día en 10 pacientes y al 3º día en el paciente restante. Seis pacientes tuvieron concomitantemente anomalías electrocardiográficas en la repolarización, que retornaron a la línea de base a los pocos días. Los efectos adversos respiratorios resultaron en atelectasia en 8 pacientes, que fueron tratados sin ninguna complicación con una corta oxigenoterapia y fisioterapia. No ocurrieron complicaciones quirúrgicas ni muertes relacionadas con la cirugía. La estadía hospitalaria media fue de 17 días (11-40 días) después de la PAP. Seis pacientes (24%) tuvieron complicaciones quirúrgicas relacionadas con la fuerte necrosis tumoral. Cinco pacientes tuvieron fístulas, tratadas con drenaje percutáneo y un paciente reportó una fractura del cuello del fémur al día siguiente de la PAP. Dos pacientes, que presentaban extensión tumoral a la vejiga, reportaron hematuria. El útero y la vagina no exhibieron ninguna toxicidad particular, aún en presencia de extensión tumoral en esos sitios. Trece pacientes (52%) presentaron una piel bronceada en el área perfundida.

• TABLA 2: Toxicidad (grado máximo de NCICTC observado) (N = 25)

Estudio farmacocinético / Filtración
Las curvas de conteo mostraron una filtración constante desde el compartimiento pélvico al sistémico. El balance entre ambos compartimientos se alcanzó después de un promedio de 10 minutos. En relación con la farmacocinética del melfalán, los perfiles y los parámetros, tales como concentraciones medias, Cmax y ADC (Tabla 3) están a favor de una exposición pelviana mayor que la del compartimiento sistémico. La relación pelviano/sistémico fue de 14,2 y la filtración fue del 7,1%, como se muestra en la Tabla 3. En relación con la farmacocinética del FNT-α, la tendencia fue la misma, con una relación de 7,0 correspondiente a una filtración del 18%.

• TABLA 3: parámetros farmacocinéticos del melfalán y del FNT-α y tasas calculadas de ADC de exposición

Eficacia
La evaluación radiológica del tumor fue realizada a los 2 meses ± 12 días, excepto en 2 pacientes: uno con respuesta completa a los 85 días y otro con enfermedad progresiva a los 29 días. Combinando el RECIST con el criterio funcional, 8 pacientes (30%, 95% IC: 14%-50%) tuvieron una respuesta completa. Ocho pacientes (30%) tuvieron una respuesta parcial. Cinco pacientes (19%) estuvieron estables y 4 (15%) tuvieron una progresión de la enfermedad. Dos pacientes (7%) no fueron evaluados porque no recibieron el tratamiento. Después del tratamiento, la media del porcentaje de necrosis en la RM fue de 70 (0-100). La Tabla 4 brinda los detalles de las respuestas de acuerdo con el RECIST y el criterio funcional.

• TABLA 4: Respuesta de acuerdo con RECIST, criterio funcional y combinación de ambos

Seguimiento alejado y Sobrevida
La mediana del seguimiento alejado de todos los pacientes fue de 43 meses. Veintidós pacientes fallecieron. La mediana de la sobrevida global fue de 17 meses. Las tasas de sobrevida a 6 y 12 meses fueron del 74% (55%-87%) y del 67% (48%-81%), respectivamente. La mediana de la SLE fue de 6 meses. Las tasas de SLE a 6 y 12 meses fueron del 56% (37%-72%) y del 30% (16%-49%), respectivamente. La tasa de recidiva local a los 12 meses fue del 57% (38%-74%). La tasa de metástasis a distancia a los 12 meses fue del 26% (12%-47%),

Discusión

La PAP con FNT-α a dosis baja, en combinación con melfalán, representa una alternativa efectiva y atractiva a los procedimientos quirúrgicos complejos y mutilantes o al control de situaciones inoperables en pacientes con tumores recidivados y/o avanzados en la pelvis o en la ingle. En este estudio de fase II, se usó el diseño de Simon para considerar a la PAP como interesante, si se observaba una respuesta completa de, al menos, 6 y se observó una respuesta completa en 8 pacientes. La tasa de respuesta completa fue del 30% (95% IC: 14%-50%), que fue calculada para todos los pacientes, considerando a los 2 pacientes no evaluables como fracasos. Esa alta tasa de respuesta se ubica en el mismo rango que las observadas para las PAE con FNT-α para el melanoma y el sarcoma [4,5]. Eso se traslada a una sobrevida global media de 17 meses, aunque generalmente es menor a 1 año en pacientes similares, excesivamente pretratados [23]. La mitad de los pacientes en este estudio presentaba al menos 2 recidivas  y todos ellos requerían exenteración o fueron juzgados como no resecables.

Estudios previos con el mismo método de administración local de varios agentes citotóxicos, resultaron principalmente en algunas respuestas parciales, en aproximadamente un tercio de los pacientes, con alivio del dolor, ya considerado como un resultado positivo [9-12]. Con una tasa de respuesta completa del 30% y una tasa global de respuesta del 60%, la PAP con el añadido de bajas dosis de FNT-α, se compara favorablemente con los datos históricos, en términos de calidad de la respuesta. La combinación del melfalán y del FNT-α, ya había demostrado ser altamente sinérgica contra tumores resistentes, tales como el sarcoma y el melanoma, en el modelo de perfusión de la extremidad [4,5,14]. Recientemente, también se reportó la eficacia con un tratamiento basado en FNT-α combinado con un péptido dirigido al tumor, capaz de ligarse selectivamente a una aminopeptidasa sobreexpresada en los vasos sanguíneos tumorales [24].

Anteriormente, el grado de filtración sistémica prohibía las dosis altas del FNT-α, debido a  su toxicidad sistémica severa a altas dosis. La demostración clínica mostró que las dosis de FNT-α menores a la dosis sistémica máxima tolerada (300 µg/m2) [25], potenciaban a los agentes alquilantes, como las dosis altas [6.15], mientras que la monoterapia con el FNT-α es inefectiva. Eso permitió su uso en dosis bajas, incluyendo la ventaja técnica brindada por la INA, que retrasa la filtración [16]. La elección del melfalán fue guiada por su corta vida media, baja toxicidad local y rápida captación tisular con una meseta alcanzada después de 10 minutos [26,27]. Además, había sido encontrado eficaz en la PAE para sarcoma y melanoma, en asociación con el FNT-α [4-6]. La dosis del melfalán fue determinada sobre la base de su dosis diaria sistémica en hematología sin autoinjerto y, finalmente, la concentración pelviana media del melfalán fue cerca del doble del nivel visto en la PAE [28]. Eso sugiere una posible reducción de la dosis del melfalán en el futuro, para reducir la toxicidad hematológica.

El equilibrio isotópico entre ambos componentes fue alcanzado después de un promedio de 10 minutos, a causa de la acumulación de filtrado que ocurre en la circulación sistémica. Se debe recordar que, para una sustancia activa como el FNT-α, un pico de corta duración puede ser suficiente para producir un efecto antitumor [13]. No obstante, las tasas de exposición pelviana a sistémica (ADC) calculadas sobre la base farmacocinética (14,2 y 7 para el melfalán y el FNT-α, respectivamente) son aparentemente más altas que la medición isotópica objetiva (3,6), porque se relaciona con el metabolismo y la captación tisular de cada droga. La tasa de exposición pelviana/sistémica del melfalán fue el doble de los reportes publicados con otras drogas antimitóticas por esa ruta sin INA [29]. La exposición tisular al FNT-α fue más baja que la observada con el melfalán pero mucho mejor, comparada con la descrita para la farmacocinética de un modelo porcino sin INA [30].

El acceso percutáneo es mínimamente invasivo. Desde el punto de vista anestesiológico, la INA fue bien tolerada y los efectos cardíacos del FNT-α fueron fácilmente manejables, porque se usó una dosis cercana al máximo tolerado. La morbilidad fue manejada completamente en el hospital. Esa fue la razón para una estadía media de 17 días. Eso debería compararse con la exenteración que lleva a hospitalizaciones más extendidas. La toxicidad fue primariamente hematológica, como consecuencia del uso del melfalán. Las complicaciones asociadas con una buena respuesta fueron manejadas con drenaje percutáneo.

Una potencial limitación de este estudio, especialmente cuando se evita la cirugía secundaria mutilante, es la dificultad para la evaluación objetiva precisa de la respuesta del tumor, porque la evaluación sólo del encogimiento tumoral, no refleja directamente los cambios biológicos en los tumores. La evaluación basada sólo en el tamaño del tumor, como se efectúa en el RECIST, no es más un método adecuado con drogas que inducen una necrosis tumoral [31]. Ese fue el motivo por el que se añadieron parámetros funcionales, como ya se hiciera para otras localizaciones [32]. Además, otra limitación es que se trata de un ensayo de fase II y que los resultados deben ser confirmados para esa localización. Sin embargo, la respuesta objetiva parece ser una meta final útil para investigar nuevos agentes, porque su observación predice eventuales éxitos [33]. La reproductibilidad de la efectividad del FNT-α sobre las extremidades y la pelvis con varios tipos histológicos, llevó a los autores de este trabajo a comenzar un estudio de fase III, comparando este nuevo tratamiento con la terapia estándar, incluyendo exenteración en tumores pélvicos localmente avanzados, originados en el tracto ginecológico o gastrointestinal (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00949039).

Conclusiones
El uso del FNT-α mejoró los resultados de la PAP, como había sido el caso con la PAE, y podría brindar una posibilidad de trasladar su combinación exitosa con la quimioterapia, al tratamiento de los cánceres pélvicos localmente avanzados

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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