Reporte del caso:

Se presenta a la consulta un hombre de 60 años con severo dolor de espalda de 5 meses de evolución. Desde hacía 5 años presentaba un parche asintomático, de lento crecimiento, mal definido, hipopigmentado que involucraba el área púbica y parte dorsal del pene. Presentaba una erosión asintomática, irregular sobre la parte izquierda del área púbica desde hacía 2 años (figura 1). La erosión se desarrolló sobre el parche hipopigmentado. El márgen alrededor de la erosión era indurado y firme. Se observaban lesiones símil comedones sobre el parche hipopigmentado. Los ganglios inguinales no estaban aumentados de tamaño.  Negaba antecedentes de síntomas del tracto gastrointestinal inferior ni del genitourinario. Los diagnósticos clínicos considerados fueron enfermedad de Bowen, carcinoma de células basales, y lupus vulgar.

Figura 1: Parche hipopigmentado y erosión roja en el área púbica.

Se obtuvieron biopsias de la erosión y del área indurada.  La tinción de hematoxilina y eosina de la erosión mostró células grandes diseminadas con núcleo vesicular y nucleolo y un amplio borde de citoplasma claro infiltrando a través de toda la epidermis (figura 2a).  Algunas células presentaban un núcleo excéntrico, con la apariencia de “anillo de sello” (figura 2b)

El área indurada mostró numerosas células atípicas con núcleo prominente, dispuestas en forma linear en patrón “en fila india” entre los haces de colágeno de la dermis reticular (figura 2 c).

Figura 2: (a) Células de Paget (H and E, ×100)
(b) Células en anillo de sello (flecha) (H and E, ×400)
(c) Cordones lineares de células tumorales en patrón de fila india
 en dermis reticular (H and E, ×100)

Estas células también demostraron fuerte positividad citoplasmática para citoqueratina-7 (CK-7) y para GCDFP-15 y negativa para citoqueratina -20 (CK-20) (figura 4 a-c).

Figura 3: (a) Células de Paget mostrando positividad para PAS
intracitoplasmática (PAS, ×200)
(b) Tinción inmune CEA mostrando positividad marcada citoplasmática
 en las células tumorales.(IHC, ×200)

Figura 4: (a) positividad de CK-7 en células tumorales (IHC, ×200)
(b) células tumorales negativas para CK-20 (IHC, ×200)
(c) positividad GCDFP-15 en células tumorales (IHC, ×200)

La tomografía por emisión de positrones corporal total (PET) usando 18 F fluorodeoxiglucosa (FDG) demostró leve captación en la lesión cutánea y también el compromiso de nódulos linfáticos inguinales bilaterales y de los nódulos ilíacos externos.  Se observaban focos de FDG como manchas hipercatabólicas en casi todas las vértebras, esternón, costillas, cintura pélvica, húmero proximal y fémur (figuras 5 a y b).

Figura 5: (a) PET-CT que muestra captación de FDG como engrosamiento
irregular de la piel en la región púbica izquierda
(b) Focos de captación anormal de FDG en todas las vértebras,
esternón, costillas, fémur y húmero.

Basado en la historia, exámen clínico, hallazgos histopatológicos de rutina, e inmunohistoquímica, se efectuó el diagnóstico de EMPD primario. El FDG-PET confirmó la presencia de metástasis nodales y esqueléticas. Debido a las metástasis extensas, se descartó el tratamiento quirúrgico.  El paciente no quiso recibir quimioterapia por lo que recibió radioterapia en la espalda en su parte inferior y ácido zoledrónico para el alivio del dolor.

La teoría actual es que el EMPD primario se desarrolla como una neoplasia intraepidérmica, en la mayoría de los casos de la porción intraepidérmica del conducto de la sudorípara apócrina o de las stem cells de los queratinocitos pluripotenciales.  Esta forma no se asocia con adenocarcinoma subyacente. El pronóstico de ésta forma de EMPD es excelente.  Rara vez, el EMPD primario se hace invasor, infiltrando la dermis y aún metastatizando a los nódulos linfáticos regionales y a sitios distantes. 

En cambio, el EMPD secundario es ocasionado por una diseminación epidermotrópica de células malignas de un adenocarcinoma subyacente en una glándula dérmica anexial o por diseminación contigua desde el epitelio del tracto gastrointestinal inferior o del genitourinario.  La co-ocurrencia ocasional de EMPD y enfermedad de Paget mamaria sugiere que un estimulo oncogénico induce cambios malignos multicéntricos en áreas intraepidérmicas, anexiales y a distancia.

El patrón de expresión de citoqueratinas puede ayudar a predecir la presencia o ausencia de malignidad interna asociada. Los pacientes con afectación del tracto gastrointestinal bajo, especialmente malignidad colónica muestran negatividad para CK-7 y positividad para CK-20.  La GCDFP-15 se expresa fuertemente en pacientes con EMPD sin malignidad interna subyacente. La EMPD primaria (intraepidérmica) muestra positividad para CK-7 y GCDFP-15 y negatividad para CK-20 como se observó en éste caso.  La positividad para CEA está a favor de EMPD, mientras que las tinciones negativas parecen asociarse más frecuentemente a carcinoma subyacente.  La positividad a PAS es secundaria a la presencia de sialomucina, presente en grandes cantidades en pacientes con EMPD, desplazando el núcleo de las células de Paget hacia la periferia dando la apariencia de “anillos de sello”. 

Los pacientes con EMPD intraepidérmico y mínimamente invasivo (hasta el nivel de la dermis papilar) tienen un buen pronóstico. La presencia clínica de un nódulo en la lesión primaria, el compromiso de nódulos linfáticos regionales, y la evidencia histopatológica de invasión dérmica son indicadores de pronóstico pobre.  Hatta y col han propuesto un sistema de estadificación de los nódulos linfáticos donde “N0” no tiene compromiso de nódulos linfáticos, “N1” compromiso unilateral, y “N2” bilateral o enfermedad metastásica a distancia.

Se han propuesto varias modalidades de tratamiento para EMPD. La cirugía es considerada como el tratamiento principal, especialmente en pacientes con enfermedad intraepidérmica primaria. Otras modalidades de tratamiento CO2 y láser Nd:YAG y terapia fotodinámica. Se han reportado como efectivos los tratamientos tópicos como 5-fluoruracilo, bleomicina al 3.5%, e imiquimod. Se han publicado varios reportes anecdóticos de varios régimenes quimioterapéuticos en EMPD localmente avanzado y metastático; éstos incluyen 5-fluoruracilo sólo y combinaciones de 5-fluoruracilo/mitomicina C, carboplatino/5-fluoruracilo; vincristina/cisplatino/5-fluoruracilo.

Los autores reportan éste caso por su rareza y por las metástasis esqueléticas extensas, que también es inusual.  Se enfatiza en la importancia de la biopsia temprana de cualquier lesión cutánea resistente al tratamiento y persistente en la región genital externa y perianal.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) es una malignidad poco común que se observa más comúnmente en el área de la vulva de las mujeres postmenopáusicas. El prurito es el síntoma predominante. La presentación clínica puede ser no específica y puede subdiagnosticarse como una enfermedad inflamatoria o infecciosa.  Se reporta el caso de un anciano con EMPD en el área púbica, que permaneció asintomática por 5 años, presentó dolor de espalda bajo de 5 meses de evolución. La biopsia de piel y la inmunohistoquímica mostraron cambios epidérmicos típicos con invasión dérmica profunda. La tomografía por emisión de positrones reveló compromiso de los nódulos linfáticos inguinales y metástasis esqueléticas.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.