La neovascularización coroidal (NVC) es una de las causas de pérdida de visión más importante, mientras que la NVC miope es la causa principal de discapacidad visual en pacientes menores de 50 años. El único tratamiento aprobado hasta la fecha es la terapia fotodinámica con verteporfin. Aunque los resultados han demostrado estabilidad de agudeza visual en ojos tratados con dicha terapia, en estudio comparativo con placebo y seguimiento de 12 meses, tal estabilidad no duró más de 24 meses en seguimiento posterior.
La NVC en la degeneración macular asociada con la edad (DMAE), ha sido normalmente tratada atacando la oclusión vascular mediante terapia fotodinámica. Últimamente, sin embargo, se ha reemplazado este método con drogas anti-angiogénicas. Ranibizumab es un anticuerpo humanizado fragmentado contra el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV)-A, que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la DMAE. Ranibizumab tiene una ventaja sobre la droga anti-FCEV bevacizumab y es que su menor peso molecular permite una mayor penetración retiniana y facilita el uso intravítreo. A pesar de que este nuevo tipo de tratamiento para la DMAE también ha sido utilizado para la NVC miope, aun no se ha determinado cual es el mejor régimen de tratamiento para pacientes miopes. Aunque menos estudios han investigado los efectos de ranibizumab, con respecto a bevacizumab, en el tratamiento de la miopía, ambos agentes han obtenido excelentes resultados visuales sin complicaciones. Algunos autores han recomendado una sola inyección intravítreo continuando con tratamiento según la necesidad de cada paciente.
El presente estudio prospectivo evaluó el tratamiento de la NVC miope con ranibizumab identificando los posibles factores predictores que podrían afectar la agudeza visual resultante y la necesidad de repetir el tratamiento. La dosis inicial utilizada fue similar a la recomendada en el tratamiento contra la NVC en DMAE exudativa.
Pacientes y métodos:
67 pacientes con NVC miope se trataron con tres inyecciones intravítreo de ranibizumab mensuales. Durante el seguimiento se registró mensualmente la agudeza visual mejor corregida y el espesor de la mácula central mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). También se evaluaron los cambios mediante angiografía fluoresceínica y la cantidad de inyecciones necesarias.
Fig. 1. Ranibizumab intravítreo en neovascularización coroidal secundaria a miopía patológica. Cambios medios en la agudeza visual durante el período de seguimiento. BCVA (letras)
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Fig. 2 Ranibizumab intravítreo en neovascularización coroidal secundaria a miopía patológica. Cambios medios en el espesor macular central determinados mediante OCT, en el período de seguimiento. Espesor macular (micrones)
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Los resultados del presente estudio indican que la agudeza visual mejor corregida media mejora 7,8 letras después de la primera inyección de ranibizumab. Después de la tercera dosis, dicho parámetro mejoró 12,6 letras con respecto al valor de línea de base y tal mejora persistió durante un período promedio de 16 meses. Por lo tanto, aparentemente la segunda y tercera dosis refuerzan el efecto de la dosis inicial. Hacia el final del estudio, la visión siguió mejorando aunque la mejora en las tres últimas consultas de seguimiento no fue significativa, probablemente por el tamaño reducido de la muestra. No hubo diferencia en los resultados de pacientes tratados por primera vez y los sometidos a tratamientos previos.
Aunque los resultados obtenidos en los distintos estudios con ranibizumab para tratar NVC miope no pueden compararse por diferencias en los protocolos, el presente estudio confirmó los resultados favorables tanto visuales como anatómicos descriptos en otras investigaciones con ranibizumab y bevacizumab.
La expansión de la atrofia coriorretiniana con los años implica una mal pronóstico visual en pacientes con NVC miope. Aunque se detectó un incremento de la atrofia coriorretiniana durante el presente estudio, la mejora de la visión que duró 24 meses confirma la teoría de un estudio previo acerca de efecto negativo limitado sobre la expansión de la atrofia. En los pacientes investigados, 8 de 28 ojos sin signos iniciales de atrofia presentaron este fenómeno alrededor del lugar de NVC miope al final del estudio. Cinco de estos ojos habían sido sometidos previamente a TFD. Asimismo, 10 de los ojos que mostraron una mayor atrofia con respecto a la línea de base, 6 habían recibido TFD. Se incluyeron pacientes que habían tenido una última sesión de TFD hasta tres meses antes. Sin embargo, existes informes de desarrollo de atrofia coriorretiniana en ojos con NVC miope hasta tres años después de la TFD. Debe aclarase aun si el efecto negativo sobre la atrofia observado en la presente serie debe atribuirse a la progresión natural de la miopía elevada o a un posible efecto negativo de ranibizumab o de TFD previa.
Mediante análisis de regresión, se identificaron la agudeza mejor corregida en línea de base y la ubicación de la NVC miope con factores predictores positivos para la agudeza visual final. Dado que una mejor agudeza visual mejor corregida en línea de base está en general asociada con menos daño de los fotorreceptores, esto explicaría porque la agudeza visual mejor corregida surgió como un factor predictor de un mejor resultado del tratamiento. La NVC no subfoveal, también se identificó como factor predictor positivo ya que no se ve afectada inicialmente la zona de máxima visión. La edad y el área de NVC miope se presentaron con una tendencia poco significativa a actuar como factores predictores negativos, aunque esto deberá confirmarse con una serie más numerosa.
En el presente estudio, los pacientes con una NVC miope no subfoveal y ojos sin tratamiento previo fueron los que solo requirieron las tres inyecciones de ranibizumab programadas sin necesidad de repetir las aplicaciones. Un estudio en pacientes con DMAE exudativa observó un aumento en la secreción de FCEV en ojos tratados previamente con TFD, el estímulo del FCEV provoca filtraciones en los vasos sanguíneos. A pesar de que la patogénesis de la NVC es distinta en la miopía y la DMAE, una mayor expresión asociada a los ojos previamente tratados con TFD, podría explicar la necesidad de repetir el tratamiento en estos pacientes. Otra explicación estaría dada por el hecho de que la NVC recurrente es más resistente al tratamiento anti-FCEV. Aunque no podemos explicar por qué los ojos con NVC miope no subfoveal necesitaron menos inyecciones que aquellos con membranas coroidales subfoveales, 40,7% de los pacientes con NVC miope no subfoveal había recibido TFD, contra 72,5% de los pacientes con NVC miope subfoveal. A pesar de haber sido evaluado en la presente investigación, la repercusión de una TFD previa merece seguir siendo estudiada.
Conclusiones:
Un tratamiento inicial de 3 inyecciones intravítreo de ranibizumab mensuales pareciera ser efectivo y seguro para tratar la neovascularización coroidal miope. La agudeza visual mejor corregida y la ubicación de la NVC miope surgen como factores predictores de un mejor resultado visual. La necesidad de repetir el tratamiento estuvo asociada con la ubicación de la NVC y tratamiento previo.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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