En el ejercicio cotidiano de la Medicina, existen encrucijadas entre la Ley y la Ética que suelen ser resueltas por los profesionales -las más de las veces cuando ya se presentaron estos dilemas- de manera aleatoria, sin un conocimiento acabado del tema que permita, con el mayor grado de seguridad posible, sortear el obstáculo. En otras palabras, obramos generalmente con desconocimiento y sin anticipación de los problemas.
Intentaremos bosquejar uno de tantos dilemas que suelen enfrentar los médicos asistenciales y mostrar la concurrencia, antes que la oposición, entre las vertientes ética y legal que rigen nuestra tarea.
La figura del médico de guardia, ya de instituciones públicas (hospitales) o privadas (clínicas y/o sanatorios), ya de servicios de emergencia pre-hospitalaria (ambulancias) es una de las más expuestas a todo tipo de situaciones de estrés, tanto por la tarea misma que desempeña cuanto por la violencia y/o agresiones a que suele verse sometido por parte de pacientes y familiares.
Ambos aspectos negativos de la función médica (estrés y violencia), especialmente en los Servicios de Emergencia pero también en otros, han sido ya analizados suficientemente, reconociéndose su existencia tanto a nivel nacional como internacional 1. Sin embargo, el síndrome de burn-out y las negativas resultantes -físicas y psíquicas- posteriores a una agresión o a una demanda por responsabilidad profesional -sumadas a las frustraciones inherentes al propio trabajo- no deben menospreciarse.
Un testimonio del malestar de los facultativos de guardia en hospitales, clínicas y/o sanatorios suele ser el rechazo a priori de pacientes trasladados por servicios de emergencia pre o extra hospitalarios -sistemas en los que se desempeñan no menos sufridos colegas- amparándose en normativas y/o reglamentos institucionales, cuando no en la manida excusa de falta de camas o complejidad insuficiente para asistir el caso que se pretende ingresar (argumentos estos últimos -todos lo sabemos- no siempre veraces).
He aquí, entonces, un punto de conflicto cuyo claro origen interpares -un médico que solicita la asistencia de otro colega y éste lo rechaza- puede concluir muchas veces, si se derivan daños para el paciente o la muerte de éste, ante los estrados judiciales.
Merece así esta cuestión ser expuesta y analizada desde el punto de vista médico legal, especialidad que bien puede brindar luz sobre estos asuntos contribuyendo a minimizar el número de disputas legales que afectan hoy a los profesionales de la salud.
La contribución de la Medicina Legal, en este caso, es de tipo didáctico, y ésta -la educación en el conocimiento formal de deberes y obligaciones, junto a una profunda aptitud científica y un trato humanitario de la persona enferma- es la base más sólida y estable para desarrollar una efectiva medicina defensiva.
El conocimiento del médico asistencial no puede ni debe, hoy día, reducirse únicamente al de tipo técnico y científico; tan importante como éste es la ilustración y competencia en el marco ético legal que rige nuestra actividad.
Nos permitimos aquí dos breves digresiones:
A) Conviene señalar, según el diccionario de la RAE, la inexistencia del vocablo “remanido/a”; en cambio, sí se halla manido/a que significa trillado, habitual, muy usado, poco original, etc. Por tanto, “remanido” se convierte en un barbarismo.
B) Consideramos necesario aclarar el inconveniente y desfavorable uso del término “medicina defensiva”; la Medicina, entendida como aquella actividad humana de atención de la persona enferma, y tomando la idea de asistencia desde su etimología latina (ad sistere: sentarse al lado de; detenerse junto a) no puede, no necesita en realidad, ser catalogada como defensiva.
Una verdadera actividad asistencial, dedicada, basada en sólidos conocimientos técnicos y científicos y en los superiores principios bioéticos que tanto se declaman y tan poco se practican, no debiera requerir -al menos en un terreno ideal- de ninguna defensa pues sus practicantes no serían atacados.
Sin embargo, ese marco ideal no se configura en la realidad actual; para un sano y pleno ejercicio profesional es necesario, más que nunca, el conocimiento acabado de disposiciones éticas y legales que rigen nuestra actividad tanto como el saber propio de ella.
Este punto no configura ciertamente una novedad; ya Pedro Laín Entralgo lo señaló oportunamente al sostener: “La paulatina racionalización jurídica de las relaciones humanas dio pronto un giro contractual a la confianza, o a la desconfianza, del enfermo en el médico”. 2
Retomando el eje del tema luego de estas digresiones, debemos señalar que el rechazo de un paciente trasladado por un servicio de emergencia pre-hospitalaria por parte del médico de guardia de una institución dada sin que medien razones extremadamente fundadas y (eventualmente) demostrables para tal medida, podría ser encuadrado bajo el Art. 106 del Código Penal. 3
Dicho artículo, inscripto en el Capítulo VI bajo el título Abandono de Personas, señala: “El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con prisión de dos a seis años.
La pena será de reclusión o prisión, de tres a diez años, si a consecuencia del abandono resultare grave daño en el cuerpo o en la salud de la víctima.
Si ocurriere la muerte, la pena será de cinco a quince años de reclusión o prisión.”
En las circunstancias antedichas -mucho más frecuentes de lo que solemos admitir y que padecen cuasi a diario tanto médicos de guardia interna cuanto colegas que trabajan en servicios de ambulancias- suelen invocarse, básicamente, dos razones:
A) Reglamentos internos institucionales que “prohíben” el ingreso de determinados pacientes -v.g.: sin capacidad de pago cuando de instituciones privadas se trata- o, por el contrario, que pueden hacerlo a través de la seguridad social (en el caso de hospitales públicos).
En este punto merece recordarse la pirámide jurídica y destacar que ninguna -absolutamente ninguna- norma institucional puede ser esgrimida como defensa ante la inobservancia de un precepto legal de jerarquía superior.
En breve: ningún profesional de guardia de una institución cualquiera podrá rechazar un paciente amparándose en normas o directivas de dicha entidad.
B) Carencia de complejidad para asistir al paciente que pretende ser ingresado.
Esta explicación, en principio más lógica y razonable que la anterior, debe ser interpretada de manera restrictiva.
Se tendrá siempre en cuenta que las instituciones a las que se pretende ingresar un paciente crítico cuentan con recursos técnicos y humanos superiores a los de la ambulancia mejor equipada; y debemos reconocer que la asistencia brindada a un caso grave será siempre -absolutamente siempre- más fácil, completa y eficiente -en términos de recuperar la salud o salvaguardar la vida del enfermo- si se desarrolla en un ámbito institucional y de forma interdisciplinaria que si lo realizan solamente un médico y un enfermero (independientemente de la capacidad de estos) en un vehículo en movimiento continuo.
En términos generales, puede afirmarse que el médico de guardia institucional contará siempre con mayor número de recursos disponibles -tanto técnicos cuanto humanos- que los profesionales (recuérdese aquí que, hoy día, son igualmente profesionales tanto el médico cuanto el enfermero) que bregan por asistir al paciente crítico en el interior de una ambulancia.
El aspecto legal que aquí se pone en juego -en caso de daños o muerte del paciente- es el de la omisión de asistencia oportuna 4; o, como suelen también decir los abogados, la pérdida de la chance de recuperar la salud o salvar la vida. 5
Con mayor propiedad, quizás debiéramos hablar de omisión de un nivel superior de asistencia oportuna toda vez que la complejidad de atención en clínicas, sanatorios u hospitales será significativamente mayor que la de una ambulancia, hecho que, de suyo, incrementaría notablemente la chance de recuperación o sobrevida del paciente crítico.
Inversamente, una vez ingresado el paciente al nosocomio más cercano se podrá -desde allí y ya estabilizado el enfermo- re-derivarlo a la institución que le corresponda por su zona de residencia, cobertura de su obra social o requerimiento de su patología.
Sostuvimos anteriormente que el origen de un problema interpares bien podría acabar -en detrimento de todos y beneficio de ninguno- en un conflicto judicial impulsado por el paciente o su familia.
En este sentido, bien vale la pena recordar que nuestro Código de Ética señala, en su Capítulo II – Deberes, artículo 13º:
“La obligación inexcusable del médico en el ejercicio de su profesión para atender un llamado se limita a los casos siguientes:
a) Cuando no hay otro en la localidad en la cual ejerza la profesión y no exista servicio público;
b) Cuando un colega es quien requiere espontáneamente su colaboración profesional y no exista en las cercanías otro capacitado para hacerlo;
c) En los casos de suma urgencia o de peligro inmediato para la vida del enfermo.”
Obviamente, centramos la tesis de estas líneas en los puntos b) y c) del artículo del Código de Ética: un colega que, desde una ambulancia, por sí o por interpósita persona, solicita no ya la colaboración de un colega específico sino de un conjunto de estos que, por añadidura, se desempeñan en un hospital, clínica o sanatorio. Por otro lado, sabemos bien que ante una situación de emergencia -muchos traslados en ambulancia lo son- tiempo y distancia adquieren un valor relevante: pocas cuadras de diferencia pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte de la persona o, de última, la pérdida de una mejor chance de recuperación.
Ahora bien: ¿cuál es el sentido de traer a colación aquí la importancia de aspectos éticos que rigen la relación interpares? ¿Cuál es el valor de este Código frente a las normas legales imperantes? ¿Revisten alguna trascendencia las normas éticas en la consideración del juzgador al momento de desarrollar su tarea específica que no es otra que analizar -y eventualmente sancionar- la conducta llevada a cabo por un profesional médico?
La respuesta a estas preguntas las da, con claridad prístina, Carlos A. Carranza Casares cuando señala: “Tal es la trascendencia que se le ha dado al médico y a la labor de la medicina que -ya desde Hipócrates en el siglo V a. C.- los mismos médicos han procurado reglamentar de alguna manera los principios éticos sobre los cuales se debe desenvolver el arte de curar.” 6
Sigue este mismo autor: “En lo que concierne a los presupuestos de la responsabilidad civil, los códigos de ética, más que normas cuya trasgresión importe antijuricidad, constituyen regulación de la lex artis a través de las cuales se puede determinar la conducta debida.” 7
Aquí, entonces, puede vislumbrarse claramente la incontrovertible dependencia entre Ética y Ley cuyo desprecio o ignorancia puede desencadenar un conflicto judicial que afecte a los médicos, desatando una cascada de efectos indeseables a punto de partida de una demanda por responsabilidad profesional.
Por supuesto, estas líneas no significan -en absoluto- que todo paciente trasladado en ambulancia sea siempre y necesariamente derivado al centro más cercano; existen protocolos para coordinar los movimientos de vehículos de emergencia y encauzarlos hacia el foco de asistencia más conveniente considerando la patología y el estado clínico del paciente en un momento dado, así como las distancias y tiempo de viaje. 8
Sin embargo, ante un desenlace fatídico para el paciente y la (posible) presentación de una demanda por responsabilidad profesional, la evaluación final del magistrado, favorable o desfavorable para el médico dependerá, como siempre, que éste último haya podido demostrar durante el proceso judicial que “su accionar estuvo motivado por el juicio equilibrado, la actitud humanitaria y la mejor administración de los recursos presentes en el momento del hecho. Lo sancionable moral y judicialmente es la actitud intencional o negligente e irracional de justificar un abandono invocando la realización de un presunto y falso bien mayor.” 9
Demostrada así la tesis que propone la relevancia de las normas éticas frente al desencadenamiento y resolución de potenciales conflictos judiciales que afecten a los profesionales de la salud, queda pues, ahora, planteado el debate.
Alejandro A. Bevaqua
Referencias.
1 - Mazzuoccolo, Luis. Violencia en el sector salud. Tiempo de Previsión, Año 11, Nº 29, Dic. 2011, págs. 12-13.
2 - Laín Entralgo, P. La amistad entre el médico y el enfermo en la Edad Media. Ed. Gráfica, Madrid, 1964, pág. 55. Discurso pronunciado el mismo año ante la Real Academia de la Historia.
3 - Maccagno, A., Poggi, V. L y Bruno, A. H. Situaciones médico legales frecuentes en la medicina pre-hospitalaria. En Aspectos médico legales de la práctica clínica. Programa de Actualización en Medicina Interna [PROAMI], Cuarto Ciclo, Fascículo 3, págs. 213 y ss. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 1999. Director: Fernando G. Lasala
4 - Rabinovich-Berkman, Ricardo D. La omisión de asistencia. En: Responsabilidad del médico – Aspectos civiles, penales y procesales. Editorial Astrea, Buenos Aires, Argentina, 1999. Pág. 116.
5 - Kvitko, Luis A. La peritación médico legal en la praxis médica. Ed. La Rocca, Buenos Aires, Argentina, 2008. Pág. 400 [36]; Prevot, Juan Manuel. Responsabilidad civil de los médicos. Ed. Abeledo Perrot, Buenos Aires, Argentina, 2008. Pág. 85 y ss. [X])
6 - Carranza Casares, Carlos A. Relevancia de las normas éticas en la responsabilidad de los médicos. La Ley 27-09-04, Buenos Aires, Argentina.
7 - Ibid,
8 - Ludueña, Reynaldo A. Traumatizado de tránsito. En Maccagno, A., Poggi, V. L y Bruno, A. H. Aspectos médico legales de la práctica clínica. Programa de Actualización en Medicina Interna [PROAMI], Sexto Ciclo, Fascículo 3, págs. 203 y ss. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2001. Director: Fernando G. Lasala.
9 - Maccagno, A., Poggi, V. L y Bruno, A. H. Situaciones médico legales frecuentes en la medicina pre-hospitalaria. En Aspectos médico legales de la práctica clínica. Programa de Actualización en Medicina Interna [PROAMI], Cuarto Ciclo, Fascículo 3, págs. 214. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 1999. Director: Fernando G. Lasala