La histiocitosis de células de Langerhans (LCH) son un grupo de enfermedades con polimorfismo clínico, que se presentan con manifestaciones clínicas heterogéneas y resultados variables.  La LCH se caracteriza por proliferación de células de Langerhans clonales anormales, en uno o más órganos como piel, hueso, nódulos linfáticos, hígado, bazo y médula ósea.  La ocurrencia de LCH en adultos es rara y se observa comúnmente en niños.  La enfermedad es difícil de diagnosticar en adultos y una vez diagnosticada, la LCH multisistémica tiene un pronóstico pobre.

Reporte del Caso:

Se presenta el caso de un hombre de 26 años, con una historia de erupciones polimorfas en cara, tronco, y extremidades, asociadas con dolor en boca y fiebre.  No presentaba historia de enfermedad sistémica.  Las lesiones se iniciaron alrededor de la boca, con escamas grasosas, que progresaron gradualmente para involucrar cuero cabelludo, cuello, tronco y extremidades, incluyendo genitales.  Al exámen físico general se observa ictericia, linfoadenopatía inguinal.  El exámen sistémico era normal, salvo la presencia de hepatoesplenomegalia.  Al exámen de la piel, presentaba pápulas y pústulas color piel o amarillentas en cuero cabelludo, área retroauricular, cara, cuello, tronco, extremidades y genitales, asociadas a edema facial (figs 1 y 2).  Presentaba escamas grasosas, difusas en área de la barba y región retro-auricular.  La mucosa oral presentaba múltiples vesículas, pústulas, y costras hemorrágicas en labios (fig 3).

 
Figura 1: Escamas con costars en cara, simulando dermatitis seborreica.  
 

Figura 2: Pápulas amarillo-amarronadas con pústulas en el pecho. 
 

Figura 3: Ulceras sobre los labios.

Los datos de laboratorio mostraron: Hb 16.1 gr/dl; GB 33,6000/mm, neutrófilos 54%, linfocitos 25%, eosinófilos 21%, bilirrubina total 5.9% mg/dl, bilirrubina directa 3.5 mg/dl, GOT 179 U/L, GPT 269 U/L, FAL 167 U/L, tests de función renal: dentro de límites normales.  Ecografía abdominal: cambios grasos en hígado con hepatoesplenomegalia.

La biopsia de piel, hígado, y médula ósea mostró infiltrados densos de histiocitos con ranuras nucleares y numerosos eosinófilos y linfocitos (fig 4) y (fig 5).  Se observaron mitosis ocasionales en el infiltrado de histiocitos.  La inmunohistoquímica fue positiva para S-100.

Figura 4: Infiltrado histiocítico difuso, H y E, 10×

Figura 5: Infiltrado histiocítico, H y E, 100×

Figura 6: S-100 positivo, 100x

Con la historia, los hallazgos clínicos, y de investigación se llegó al diagnóstico de LCH multisistémica.  Se inició quimioterapia.  Recibió Vinblastina y Etopóxido semanalmente por 6 semanas y Prednisolona diaria, seguido de terapia de mantenimiento de 12 ciclos con las mismas drogas a intervalos de 3 semanas y 6-Mercaptopurina diaria.  El paciente respondió bien y continúa en seguimiento hasta la actualidad.

Linchtenstein, en 1953, llamó Histiocitosis X a un grupo de enfermedades (enfermedad de Hand-Schuller-Christian, enfermedad de Letterer-Siwe, y Granuloma Eosinofílico), caracterizados por la infiltración de los tejidos involucrados por un gran número de histiocitos anormales.  Estos histiocitos, eran similares a las células de Langerhans presentes normalmente en la piel, y por lo tanto se la llamó LCH.  La LCH es una enfermedad neoplásica clonal, y su patogénesis es desconocida.  Es motivo de debate si las células infiltrantes son neoplásicas o de naturaleza de reactiva.

La enfermedad afecta a niños entre 1-4 años, pero puede ocurrir a cualquier edad.  La incidencia es de aproximadamente 2-5 por millón en infantes y niños y es rara en adultos.

El grupo de la sociedad de Histiocitosis (1987) recientemente definió los criterios de diagnóstico de Histiocitosis de Células de Langerhans.  El grupo propuso tres niveles de certeza en el diagnóstico de LCH basado en las características clínicas, histopatológicas e inmunohistoquímica.

La presentación dermatológica característica es el compromiso de cuero cabelludo.  El cuero cabelludo presenta escamas eritematosas grasosas, con apariencia de dermatitis seborreica.  En el tronco las lesiones son discretas, pápulas escamosas amarillo-amarronadas, mostrando áreas de púrpura.  En adultos es común la presentación de úlceras en pliegues, ingle, y en el área perianal.  Puede estar oculto el compromiso de la médula ósea y puede aparecer pancitopenia.  Se presenta como púrpura.  Están característicamente involucrados los nódulos linfáticos, especialmente los ganglios cervicales.  Es común el compromiso solitario de hueso en LCH y generalmente es subdiagnosticado.  Los sitios más comunes son los huesos de la calota.

La diabetes insípida es la anormalidad endócrina más común asociada con LCH causada por la infiltración de la glándula pituitaria por células de Langerhans.

Histológicamente, existe un infiltrado dérmico denso de células de Langerhans.

La inmunohistoquímica es útil en confirmar el diagnóstico de LCH.  Las células infiltrantes son S-100, CD1a, CD4, y HLA-DR positivas.  La microscopía electrónica detectará la presencia de gránulas de Birbeck.  Los pacientes con lesiones óseas aisladas tienen el mejor pronóstico.

El 20% de los pacientes con compromiso multisistémico tienen un curso progresivo de la enfermedad a pesar del tratamiento.  El pronóstico está directamente relacionado con la edad de inicio, número de órganos comprometidos, y la extensión de la disfunción orgánica.  El pronóstico de la enfermedad depende del compromiso sistémico más que de la enfermedad cutánea.

El tratamiento de la LCH es controversial.  En LCH multisistémica, está indicada la quimioterapia sistémica.  El etopóxido como una droga simple es mejor que otras drogas como alcaloides de la vinka, metotrexato, 6-MP.

El paciente reportado respondió bien a la terapia combinada de vinblastina, etopóxido, y corticoides orales.  Continúa en seguimiento.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello