Introducción

Existe controversia con respecto al tratamiento de conductos radiculares en una cita, ya que tanto el tratamiento endodóntico en una como en varias sesiones presenta ventajas y desventajas para el clínico y para el paciente.

El objetivo de la terapia endodóntica es lograr una limpieza y conformación del conducto radicular para poder obturarlo tridimensionalmente, mantener la salud de los tejidos perirradiculares y devolverle al diente su función. Con el avance tecnológico, del que no ha sido ajena la endodoncia, no existe desde éste punto de vista, motivación alguna para prolongar los tratamientos en más de una sesión.

Aun cuando los avances son a pasos agigantados, la respuesta de los tejidos del área involucrada requiere ser revalorada para evitar respuestas desagradables como la agudización o reagudización de aquellas zonas que no fueron consideradas.

Sin embargo, el pronóstico a largo plazo y los síntomas del paciente después del tratamiento son dos temas importantes que ameritan un punto de reflexión por parte del clínico especialista.

Existen muchos estudios 1-6 realizados sobre dolor posoperatorio, agudizaciones, éxito y fracaso de los tratamientos endodónticos en una sesión. Las conclusiones de estos trabajos difieren en cuanto al enfoque biológico e inmunológico y coinciden en los aspectos tecnológicos que pudieran respaldar el hacerlo en una sesión.

El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos tradicionales, principios biológicos y clínicos de los tratamientos de conductos en una sesión.

Consideraciones biológicas

Cuando el clínico identifica a través de la anamnesis y la exploración clínica cuál es el estado pulpar y llega a un diagnóstico de presunción acertado, se reducen considerablemente los factores que propician dolor y edema posoperatorio.7-10

Si el tejido pulpar removido está dañado en forma irreversible, pero aún se conserva vital, las paredes del conducto que alojan a la pulpa están libres de infección o poseen algún porcentaje de carga bacteriana que puede ser controlada y erradicada con las maniobras de limpieza y ensanchado, las paredes del conducto estarían en condiciones ideales para ser selladas.

Una vez que el tejido pulpar pierde su vitalidad, no tiene células de defensa, por lo que no puede contrarrestar el crecimiento y diseminación de los microorganismos en su interior. 10 Si la pulpa está necrosada y se obtura el conducto en la primera sesión, pueden proliferar microorganismos anaerobios facultativos y provocar una exacerbación.11

Marshall y colaboradores, así como Imura y su equipo,11-13 han reportado que las agudizaciones pueden ser prevenidas cuando el clínico se da cuenta del tejido que va a remover, del color de la dentina remanente de la cámara, piso y conductos radiculares y por la presencia o no de exudado. Para ello recomiendan medidas clínicas como la limpieza por tercios del contenido del conducto radicular para evitar que la lima actúe y provoque el efecto de émbolo hacia los tejidos periapicales.

Se debe tener presente ante qué contenido se enfrenta el clínico, el tipo de conducto y amplitud del mismo, así como el calibre apical hasta donde llevará su instrumentación. En ocasiones, el tiempo o los recursos económicos del paciente no permiten finalizar el tratamiento, por lo que es necesaria una segunda sesión.

Para ello, el hidróxido de calcio, un antiséptico de acción lenta como curativo de demora es la elección, ya que tiene la propiedad de eliminar bacterias, desnaturalizar liposacáridos y otras bondades de su fórmula. Existen microorganismos que sobreviven a los procedimientos de limpieza y ensanchado del sistema de conductos y estos pueden multiplicarse entre citas en un conducto vacío sin medicación.

Dolor posoperatorio

La terapia de conductos en una cita es susceptible de ser practicada. Este procedimiento aumenta la eficiencia del tratamiento y no va en perjuicio de la calidad ni del éxito del mismo. Existen clínicos que están a favor de esta técnica de terapia endodóntica. Los estudios de Calhoun 14 y Landers 15 sugieren la posibilidad de realizar esta técnica de una cita.

Paredes y Acosta16 encontraron que al combinar la limpieza manual del tercio apical con la rotatoria en el resto del conducto se reduce considerablemente la carga bacteriana. En su estudio, demostraron que el sistema LightSpeed LSX limpia y ensancha adecuadamente el tercio apical y que los rotatorios tipo Gates Glidden usados en los dos primeros tercios del conducto permiten la entrada de materiales e instrumental hacia el sistema de conductos radiculares, lo que facilita su obturación.

Cabe señalar que los tratamientos realizados en una sesión en dientes con pulpa, sea ésta vital o necrótica, y en aquellos con tratamientos de conductos previos, su respuesta es completamente diferente, ya que la posibilidad de extruir sellador y gutapercha mas allá del foramen apical está presente.

El fenómeno de agudización en los casos de retratamiento puede explicarse debido a que son técnicamente más difíciles y el material que pueda extruirse provoca una reacción al material químicamente activo.11

La posibilidad de extruir material séptico a través del foramen apical no varía, independientemente del número de sesiones, lo que sí varía es la cantidad, y ésta depende del método o técnica para remover el contenido del conducto radicular.

Existen otros factores que pueden dificultar al clínico realizar eficazmente el tratamiento de conductos, uno de ellos es la ansiedad y angustia del paciente, que deben ser controladas para que las maniobras que se realizan durante el tratamiento de conductos se den en un ambiente de calma y reduzcan su estado alterado, eviten el disparo de la tensión arterial y disminuyan el dolor posoperatorio. 17

Por lo general, el clínico se preocupa por la tensión arterial y la diabetes, aun cuando éste aprende a vivir con ellas. Este tipo de pacientes no constituye un problema para el tratamiento de conductos, ya que con frecuencia está controlado. Pero ¿qué pasa cuando se brinda atención dental a pacientes con hepatitis, en cualquiera de sus formas o bien a portadores de VIH y no lo declaran en la historia clínica o por pena no se pregunta?

En la Tabla 1 se pueden apreciar las conclusiones de diversos autores que han manejado tratamiento de conductos en una sola sesión, en casos de pulpa vital y necrótica.

La presencia o ausencia de lesiones periapicales y fístulas intraorales tampoco se han escapado de ser entidades estudiadas como tópico principal o asociadas a una patología de origen endodóntico.

Si se toma en cuenta que las bacterias son el agente etiológico de la infección pulpar y periapical, al igual que sus productos bacterianos y restos de material orgánico del sistema de conductos, los signos y síntomas de estas patologías desaparecerán si se logra eliminar o reducir la carga de los microorganismos. Si bien es cierto que es prácticamente imposible la erradicación de todas las bacterias del conducto radicular, sí es posible alterar su ecología, y al destruir sus relaciones de simbiosis y comensalismo, los microorganismos restantes no podrán proliferar.

Está demostrado que para lograr una adecuada desinfección del conducto radicular es necesaria una solución irrigante con buen efecto bactericida. El clínico puede depositar su confianza en el excelente efecto que tiene el hipoclorito de sodio (NaOCl) en sus diversas concentraciones, en un curativo de demora como el hidróxido de calcio (Ca (OH)2) en cualquiera de sus preparados, en soluciones auxiliares para la preparación del conducto, en preparados comerciales de reciente aparición como el MTAD y en sistemas de irrigación con presión apical negativa.18

Se pueden encontrar como ventajas del tratamiento de conductos en una sesión las siguientes:

• Se reduce el número a una visita del paciente al consultorio.

• El paciente cursa por una sola ocasión el periodo de angustia, ansiedad y estrés.

• Elimina la posibilidad de contaminación bacteriana debido a la microfiltración coronaria y/o apical.

 • Permite la rehabilitación protésica estética en menos citas.

• Brinda un ambiente propicio para obturar los conductos, ya que el clínico está familiarizado con la anatomía interna, posición y curvatura de los conductos.

• Elimina la posibilidad de que el paciente no regrese a su visita posterior para finalizar el tratamiento.

• Es útil en casos de pacientes que presenten hemofilia, trastornos mentales, pacientes sometidos a anestesia general o en pacientes que necesiten medicación profiláctica por complicación sistémica.

• Reduce costos

• Aprovechamiento al máximo del tiempo del paciente en el sentido de rehabilitarse en forma integral.

Desventajas:

• Cansancio por parte del paciente de mantener la boca abierta y en niños con dentición mixta que no estén adaptados a terapias odontológicas.

• El manejo de agudizaciones

• Posible aumento de tipo de fármacos. Se puede distinguir en la presente revisión que todos los dientes pueden tratarse adecuadamente en una cita. Sin embargo, el número de conductos, el tiempo disponible y la habilidad del operador son factores que pueden dificultar la conclusión del tratamiento en la misma cita. Por ello, la opción de una terapia en una cita debe ir de la mano con la experiencia y habilidad del clínico, factores que influyen fuertemente en alcanzar los resultados esperados.  

Referencias bibliográficas

1 Clem MH. Endodontics in the adolescent patients. Dental Clinics of North America (1969); 13,483-489.

2 DiRenzo A, Gresla T, Johnson BR, Rogers M, Tucker D, BeGole EA. Postoperative pain after 1- and 2- visit root canal therapy. Oral Surgery Oral Pathoogyl Oral Radiology and Endodontics 2003; 93, 605-10.

3 Eleazer PD, Eleazer KR. () Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic procedures. Journal of Endodontics 1998; 24, 614-6.
4 Fairbourn DR, McWalter GM & Montgomery S. The effect of four preparation techniques on the amount of apically extruded debris Journal of Endodontics 1987; 13,102-8.

5 Fava LR. A comparison of one versus two appointment endodontic therapy in teeth with non-vital pulps. International Endodontic Journal 1989; 22, 179-83.
6 Fava LRG. One-appointment root canal treatment: incidence of postoperative pain using a modified double- flared technique. International Endodontic Journal 1991; 24, 258-62.

7 Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. Journal of Endodontics 1993; 12, 787-93.
8 Genet JM, Hart A, Wesselink P, Thoden Van Velzen S. Postoperative and operative factors associated with pain after the first endodontic visit. International Endodontic Journal 1987; 20, 53-64.
9 Houck V, Reader A, Beck M, Nist R, Weaver J. Effect of trephination on postoperative pain and swelling in symptomatic necrotic teeth. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics; 90, 507-13.

10 Hülsmann M., Rümmelin C., Schäfers F. Root canal cleanliness after preparation with different endodontic hand pieces and hand instruments: a comparative SEM investigation. Journal of Endodontics 1997; 23, 301-6.

11 Imura N, Zuolo ML. Factors associated with endodontic flareups: a prospective study. International Endodontic Journal 1995; 28, 261-5.

12 Marshall FJ, Pappin J. A crown-down pressureless preparation root canal enlargement technique. Technical Manual. Oregon Health Sciences University, Portland. 1980.

13 Mattscheck DJ, Law AS, Noblett WC. Retreatment versus initial root canal treatment: factors affecting posttreatment pain. Oral Surgery Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics 2001; 92, 321-4.

14 Calhoun R, Landers R. One appointment endodontic therapy: a nations wide survey of endodontics. Journal of Endodontics 1982; 8(1): 35-40.

15 Landers R, Calhoun R. One appointment endodontic therapy: an opinion survey. Journal of Endodontics 1980; 6(10): 799-802.

16 Paredes Vieyra J, Acosta Guardado J. Incidence and severity of post-operative pain following root canal treatment of teeth with non-vital pulps using hand and rotary instrumentation techniques. Endodontic Practice 2009; vol. 2, No. 3: 27-30.

17 Wardle J. Psychological management of anxiety and pain during dental treatment. J Psychological Res 1983; 27:399-402.

18 Paredes Vieyra Jorge, Mondaca JM, Jiménez EFJ. Irrigación por medio de presión apical negativa en endodoncia. Odontología Actual 2009; Año 7, No. 75: 42-45.