El gran avance en la investigación sobre el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es el reconocimiento de que la posición prona para dormir aumenta el riesgo al doble o más. El Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil inició en 1994 la campaña "Back-to-Sleep" (BTS, dormir de espalda) en Estados Unidos, que recomienda a los cuidadores colocar a los lactantes boca arriba durante el sueño. En 1994, el modelo de triple riesgo para el SMSL cristalizó en un sencillo diagrama de Venn el pensamiento actual: (1) un lactante vulnerable con una susceptibilidad subyacente; (2) un estresante exógeno al momento de la muerte, y (3) un periodo crítico del desarrollo, con un pico en los 2 a 4 meses postnatales. En un espectacular logro de la salud pública, la tasa de SMSL en los Estados Unidos se redujo en > 50% en los 10 años posteriores al inicio del la campaña BTS. Las guías actuales de reducción del riesgo de SMSL de la Academia Americana de Pediatría también incluyen recomendaciones contra el sueño de lado y el colecho, y sugieren un ambiente de sueño separado pero próximo y el uso del chupete. Sin embargo, la tasa general de SMSL ha alcanzado una meseta, y el SMSL sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil postneonatal en los Estados Unidos hoy en día, con una incidencia global de 0,53/1000. Así, la necesidad de comprender los factores de riesgo precisos del SMSL sigue siendo crítica en la actualidad para diseñar mensajes oportunos de reducción de riesgos e hipótesis relevantes para la investigación básica de la patogénesis del síndrome. La evidencia de los estudios europeos es que las tasas de colecho, pobreza, prematurez, y de tabaquismo materno durante el embarazo en el SMSL han aumentado, pero el colocar al lactante en posición prona para dormir ha disminuido. Por lo tanto, se requiere más información en los Estados Unidos para adaptar los mensajes de reducción del riesgo específicamente a este país. Los objetivos en una gran población de lactantes con SMSL bien caracterizada de EE.UU. fueron los siguientes: (1) probar la hipótesis de que el perfil de riesgo del SMSL difiere antes y después del inicio de la campaña BTS, (2) determinar la prevalencia y los patrones de co-ocurrencia de múltiples riesgos, y (3) establecer el perfil de edad de los factores de riesgo.

Métodos

El SMSL se definió como la muerte súbita de un niño < a 1 año de edad, con inicio del episodio fatal al parecer durante el sueño, y que permaneció sin explicación después de una minuciosa investigación, incluyendo la realización de una autopsia completa y la revisión de las circunstancias de la muerte y de la historia clínica. Las muertes infantiles que no cumplían con estos criterios para SMSL, pero para las que los diagnósticos alternativos de condiciones naturales o artificiales eran equívocos, fueron diagnosticadas como muerte súbita del lactante sin clasificar y fueron excluidas del análisis de factores de riesgo en este estudio. Esta población de estudio comprende el 100% de las muertes infantiles de la Oficina Médica Forense de San Diego desde 1991 a 2008. En todos los casos de SMSL se realizó la autopsia de acuerdo a los protocolos estándar. Investigadores médicos forenses capacitados recolectaron información demográfica y de factores de riesgo dentro de las 30 horas de la muerte. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del  Hospital de Niños Rady de San Diego. No se requirió el consentimiento informado de los padres para la investigación, ya que el Estatuto de Autopsia para el SMSL de California de 1991 obliga a la investigación estandarizada de la escena de la muerte y a la autopsia en todos los casos de muerte súbita inesperada de un lactante.

Los años de estudio se agruparon como pre-BTS (1991-1993), período de transición en las prácticas de sueño de los niños en el condado de San Diego (1994-1995), y era BTS (1996-2008) (en curso hasta la actualidad). Las edades postnatales de los lactantes se agruparon como < 2 meses, 2 a 4 meses y 5+ meses, porque el SMSL históricamente es más frecuente entre los 2 y 4 meses de edad; los resultados fueron similares cuando los casos se agruparon por edad postconcepcional (postnatal + gestacional) (datos no presentados). En línea con el modelo de triple riesgo y los reportes previos de los autores, los factores de riesgo se dividieron en categorías intrínsecas y extrínsecas. Un riesgo intrínseco es definido como un factor genético o ambiental que afecta a la susceptibilidad, incluyendo la raza afroamericana, el sexo masculino, la prematurez (< 37 semanas de gestación al nacimiento), y el tabaquismo o el consumo de alcohol materno prenatal. Un riesgo extrínseco es definido como un factor de estrés físico cercano al momento de la muerte que puede aumentar el riesgo de SMSL en un lactante ya vulnerable. Estos factores incluyen ser colocado o hallado en una posición para dormir prona/lateral, ser encontrado boca abajo, con la cabeza cubierta, dormir en un colchón de adultos, un sofá, o corralito, en una cama blanda, colecho, y signos de infección del tracto respiratorio superior (ITRS). Aunque el tabaquismo materno se consideró como un riesgo in útero (intrínseco) que puede afectar la vulnerabilidad  subyacente del lactante, también puede ser considerado un riesgo postnatal extrínseco, especialmente mientras se comparte la cama. Se tomó la decisión para evitar la doble contabilización, en base a la literatura que sugiere que el tabaquismo materno durante el embarazo es el riesgo más fuerte. En este aspecto, aunque el riesgo de la raza afroamericana pueda reflejar una carga particularmente alta de factores de riesgo extrínsecos, por ejemplo, el colecho, en esta población se optó por poner énfasis en el papel de posibles polimorfismos genéticos (intrínsecos) que pueden aumentar el riesgo relativo de la raza en sí. La información acerca de cada uno de los factores de riesgo no estuvo disponible en todos los casos.

Las variables continuas se resumieron como medias +/- DE y se analizaron con pruebas de t (2 grupos) o análisis de varianza (para > 2 grupos). Las variables categóricas se resumieron como números (%) y se analizaron con pruebas de Х2. Las categorías con pocos casos se excluyeron del análisis, al igual que la categoría de "desconocido". En todos los análisis, una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Los casos de SMSL (n = 568) representaron el 60% de todas las muertes súbitas e  inesperadas en lactantes. Hubo una disminución repentina en el número de casos después del inicio en 1994 de la campaña BTS, de tal manera que la tasa de SMSL disminuyó de 1,34 por 1.000 nacimientos en 1991 a 0,64 por 1000 en 2008, observándose una disminución a través de todas las razas. Aunque la edad posnatal promedio de los lactantes con SMSL se mantuvo consistente en el tiempo (3,3 meses), hubo una tendencia a pasar del rango de 2 a 4 meses en la era BTS, con un poco más de lactantes menores y mayores. El porcentaje de lactantes con SMSL colocados en posición prona para dormir disminuyó de 85,4% a 30,1% (P < 0.001), mientras que el de colocados en decúbito supino aumentó del 1,9% al 41,7% (P < 0.001) y el de los hallados en posición prona disminuyó del 84% al 48,5% (P < 0.001). El porcentaje de lactantes con SMSL y colecho al momento de la muerte aumentó del 19.2% al 37,9% (P < 0,001), especialmente entre los niños < 2 meses (29% vs. 63,8%), y el porcentaje hallado en la cama de un adulto aumentó del 23,4% al 45,4% (P < 0.001). El porcentaje de prematuros aumentó ligeramente del 20% al 29% (P = 0.05), mientras que el porcentaje con ITRS disminuyó del 46,6% al 24,8% (P < 0.001).

El 99% de los lactantes con SMSL tenía por lo menos un factor de riesgo intrínseco o extrínseco; 75% tenía por lo menos 1 de cada uno. La mayoría (57%) tenía al menos dos factores de riesgo extrínsecos y un factor de riesgo intrínseco. La única asociación significativa entre los factores de riesgo para SMSL fue una asociación negativa entre el colecho y/o dormir en cama de adultos con la posición prona durante el sueño (los niños que compartían la cama o que dormían en colchones de adultos fueron menos propensos a dormir en posición prona; P < 0.001). Hubo 26 niños (4,6% del total,  5,5% de aquellos con datos completos) sin factores de riesgo extrínsecos y con posición para dormir y estado de colecho conocidos, el 73% durmiendo en una cuna/cochecito y un 27% en un asiento de auto/inflable. De 94 niños con un solo factor de riesgo extrínseco, 51 fueron hallados en posición prona, 14 de costado y 29 tenían ITRS. Cuarenta niños dormían en posición supina sobre una cama de adultos sin documentación de obstrucción facial o de cama blanda, 35 de ellos  compartiendo la cama, sin factores de riesgo extrínsecos adicionales examinados en este estudio. Las edades y los riesgos intrínsecos de los niños con un solo o ningún riesgo extrínseco fueron similares a los de los lactantes con múltiples riesgos extrínsecos. No hubo ningún cambio significativo en el número de factores de riesgo intrínsecos o extrínsecos durante el período de estudio, con aproximadamente 1,3 riesgos intrínsecos (0-5 por recién nacido) y 2,1 riesgos extrínsecos (0-6 por lactante) a través del tiempo.

Discusión

Este estudio es el primer análisis a largo plazo, basado en hipótesis, que evalúa los factores de riesgo en los lactantes con SMSL en los Estados Unidos antes y después del inicio de la campaña BTS en una gran cohorte que ha sido rigurosamente caracterizada con autopsias estandarizadas, estudios auxiliares post-mortem e investigaciones de la escena de la muerte. También es el primero en examinar sistemáticamente una gran base de datos de factores de riesgo conocidos para SMSL subdivididos en categorías intrínsecas y extrínsecas, lo que une los hallazgos en el contexto de un modelo de triple riesgo para el SMSL. El hallazgo clave es que, aunque la proporción de los diferentes factores de riesgo para el SMSL han cambiado en relación uno con otro desde el inicio de la campaña BTS, prácticamente todos los lactantes con SMSL tienen al menos un factor de riesgo, y la mayoría (57%) tiene al menos un factor de riesgo intrínseco y 2 extrínsecos. Además, el número medio de factores de riesgo por lactante con SMSL no cambió con el inicio de la campaña BTS. Mientras que el sueño en posición prona sigue siendo el factor de riesgo de SMSL más significativo, los autores hallaron que dormir en colchones de adultos y compartir la cama, especialmente entre los niños más pequeños, se han convertido en riesgos prominentes adicionales. Es notable que no existe evidencia de que se asocien más muertes con compartir la cama en la era BTS, sino más bien que la mayor proporción se debe a la reducción de las tasas de muertes relacionadas con la posición prona al dormir.

A pesar del descenso dramático (65%) en la incidencia de lactantes en posición prona para dormir después del inicio de la campaña BTS en el Condado de San Diego, se informó que todavía un 30% de los lactantes son colocados en decúbito prono. Además, la incidencia de colocación de lado, igualmente una posición arriesgada, aumentó un 133%, aumentando al 27% incluso después del cambio en las guías de la Academia Americana de Pediatría en 2005. Claramente, es necesario redoblar los esfuerzos para educar a los cuidadores acerca de cómo evitar el sueño en decúbito prono y en posición lateral en los recién nacidos. El 42% de los lactantes colocados de lado se encontraron en posición prona (44% de aquellos < de 5 meses), en comparación con sólo el 25% de los niños en posición supina (19% de los < de 5 meses). En conjunto, estos datos sugieren que algunos lactantes con SMSL espontáneamente rolan a posición prona durante el periodo de sueño (sin testigos). Un punto adicional importante es que después del inicio de la campaña BTS casi un tercio de los niños con SMSL fueron encontrados en posición supina, lo que subraya la idea de que el SMSL no será erradicado por completo con la institución universal de la posición supina del lactante para dormir.

La ocurrencia de riesgos extrínsecos en prácticamente todos los casos implica que el SMSL es precipitado por un "gatillo" en el momento de la muerte. Estos factores de riesgo extrínsecos son consistentes con condiciones que generan asfixia, por ejemplo, posición cara abajo, posición prona, y colchón de adultos. Las investigaciones realizadas en esta misma cohorte de San Diego durante el mismo marco de tiempo sugieren que los lactantes pueden ser vulnerables al SMSL debido a una deficiencia en el neurotransmisor serotonina en la región caudal del tronco cerebral  que ayuda a mediar en las respuestas de protección ante factores de estrés homeostáticos como la asfixia al momento de la muerte. De importancia crítica, este estudio indica que la educación sobre cómo evitar factores de riesgo simultáneos y múltiples, especialmente aquellos que comprometen el intercambio de oxígeno en el ambiente del sueño, es esencial para ayudar a prevenir el SMSL, incluyendo a los niños que ya pueden ser vulnerables.

Cambios en el perfil el riesgo de SMSL desde el inicio de la campaña BTS
De acuerdo con estudios previos, los autores identificaron una elevada prevalencia de sueño en posición prona, cara abajo o con obstrucción, colecho, tabaquismo materno, e ITRS en lactantes con SMSL a través de los períodos de tiempo. La alta tasa de afroamericanos con SMSL es consistente con informes anteriores, pero el bajo número absoluto de casos en afroamericanos y la alta proporción en hispanos refleja la distribución racial del Condado de San Diego. El porcentaje actual de lactantes con SMSL alimentados con leche materna (78,7%) es menor que en la población general (92% en el condado de San Diego en 2008). Desde el inicio de la campaña BTS en 1994, la epidemiología del SMSL en la población de San Diego se ha desplazado del típico lactante de 2 a 4 meses de edad que fallece en decúbito prono mientras tiene una enfermedad leve. El aumento en las tasas de SMSL por colecho en este estudio es consistente también con, aunque menos dramático el que hallazgo en un estudio del Reino Unido de un aumento del 12% al 50% de 1984 al 2003, el hallazgo que la edad de los niños que compartían la cama era menor que antes de la campaña BTS. Por otro lado, ese estudio halló un aumento en la prevalencia de tabaquismo materno del 57% al 86%; aunque los autores del presente estudio encontraron una tasa de aproximadamente 40%, no observaron un aumento, posiblemente debido a la menor tasa de tabaquismo en la población general de EE.UU. El número promedio de riesgos para SMSL por lactante se ha mantenido estable en el tiempo, apoyado en una asociación negativa entre el colecho y el decúbito prono para dormir, lo que sugiere que aquellos que no dormían en posición prona estuvieron sujetos a factores de riesgo alternativos para SMSL. El aumento de la proporción de prematurez entre los niños con SMSL en la era BTS, en consistencia con un estudio similar en el Reino Unido, no es debido probablemente a un aumento en los partos prematuros en la población general (10% en 1991 frente al 11,2% en 2005 en California). No hubo un perfil de riesgo de SMSL único para los recién nacidos prematuros en el estudio actual.

El pequeño cambio en la distribución de la edad hacia una mayor proporción de muertes en niños menores de 2 meses y mayores de 4 meses es consistente con hallazgos previos, y explica la mayor proporción de niños alimentados con leche materna al momento de la muerte. La ampliación de la literatura sugiere que el compartir la cama es un riesgo para SMSL sobre todo entre los lactantes más jóvenes y aquellos cuyas madres fuman. Estos factores representan el 63% de los casos de colecho en el estudio actual, con una tendencia hacia la asociación entre el colecho y el tabaquismo (P = 0,13). La base del ligero aumento en el número de lactantes mayores con SMSL (5 meses) es actualmente poco clara, aunque es posible que algunos de estos niños mayores de esa edad sean aquellos en los que un proceso fisiopatológico subyacente progresa con el tiempo, haciendo que finalmente sucumban ante el SMSL, incluso si sobreviven a través de la época de mayor riesgo. Esta posibilidad coincide con el hallazgo de una disminución de la unión al receptor de 5 -hidroxitriptamina1A con el aumento de la edad gestacional en lactantes con SMSL en ciertas regiones medulares relacionadas con la regulación cardiorrespiratoria, con los niveles más bajos en los casos de mayor edad. Con la disminución del decúbito prono durante el sueño, los niños también pueden no encontrar un riesgo extrínseco de muerte súbita hasta un tiempo después en la vida. Los niños de mayor edad pueden ser más propensos a obstruir su cara a causa del aumento de la movilidad y / o del roleo a posición prona.

Influencia de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos en el SMSL
Al igual que en el estudio de los autores, la concurrencia de múltiples factores de riesgo y la rareza del SMSL libre de riesgos, ha sido informada previamente. Un estudio previo encontró al menos un factor de riesgo de SMSL en el 96% de los casos; 78% tenían 2 a 7 riesgos, y sólo 2 (0,8%) casos estuvieron libres de riesgo. Otros estudios ponen de relieve la interacción entre los factores de riesgo, con combinaciones de factores que exhiben más que probabilidades aditivas para el SMSL. En el estudio actual, no hubo correlaciones positivas significativas entre los factores de riesgo, lo que sugiere que no un grupo de riesgos específicos juntos, sino más bien cualquier combinación de riesgos aumenta las probabilidades de SMSL. La mayoría de los lactantes con SMSL fueron objeto de al menos 2 factores de riesgo extrínsecos, sugiriendo que el SMSL resulta de la aparición simultánea de múltiples factores, rara vez uno solo. Esta es probablemente la razón por la que la proporción de niños con SMSL e ITRS se redujo drásticamente en la era BTS, debido a que los lactantes enfermos que no duermen en decúbito prono son mucho menos propensos a padecer SMSL. Se halló una tendencia hacia la asociación entre la ITRS y la posición prona para dormir (P = 0,08).

En base al modelo de triple riesgo, todos los lactantes con SMSL están sujetos a un factor de riesgo extrínseco y demuestran, así, una vulnerabilidad subyacente que puede estar asociada en parte con factores de riesgo intrínsecos, como por ejemplo, el sexo masculino. El hallazgo de que aproximadamente el 90% de los niños con SMSL fueron objeto de al menos un riesgo extrínseco conocido apoya al modelo de triple riesgo, en el que estos factores de riesgo representan 1 de los 3 círculos entrelazados del diagrama de Venn. En base a los datos completos, el 5% de los lactantes con SMSL no tenía ningún factor de riesgo extrínseco identificable. Los autores especulan que este pequeño subconjunto de niños con SMSL puede ser "excesivamente" vulnerable como resultado de un proceso fisiopatológico subyacente particularmente grave, de tal modo que no requiere un factor de estrés extrínseco para activar el evento letal. Esta es una hipótesis evaluable por futuros estudios en los cuales una muestra de lactantes con SMSL de gran tamaño y sin factores extrínsecos esté potencialmente disponible.

Limitaciones potenciales del estudio
Las potenciales limitaciones incluyen la posibilidad de subregistro de los riesgos por parte de los cuidadores debido al estigma percibido, la falta de información relativa a cierto riesgo o de los factores de protección, incluyendo el uso del chupete, el nivel socioeconómico, el tiempo/cantidad/duración de la exposición al humo del tabaco, y el consumo de alcohol y drogas por los padres antes del último sueño. Aunque no hay alternativa al informe de los padres durante gran parte de la recopilación de datos sobre SMSL, los hallazgos del estudio se basan en la investigación estandarizada de la escena de la muerte y en los informes de autopsia. Los datos relativos a los factores de riesgo en los controles sin SMSL no estuvieron disponibles para la referencia y la estimación de los cocientes de posibilidades, por lo tanto, los autores sólo fueron capaces de evaluar cuales factores de riesgo para SMSL son los más comunes, no cuales aumentan las probabilidades de SMSL más significativamente. Debido a que los datos no estuvieron disponibles para cada caso, el número de riesgos es probablemente subestimado. Se garantizan estudios adicionales en otras zonas geográficas para determinar si los hallazgos en esta cohorte de San Diego se puede generalizar al SMSL en todo el país. Es concebible que la gran población hispana del condado de San Diego pudiera estar asociada culturalmente a prácticas de cuidado infantil distintas, que de alguna manera alteran el perfil de factores de riesgo para el SMSL, aunque se observaron similitudes en poblaciones previamente reportadas. Dada la prevalencia de múltiples pruebas, los valores de P cercanos a 0,05 deben interpretarse con cautela y requieren confirmación en otros estudios.
 
Conclusiones

El perfil de los factores de riesgo para SMSL cambió en San Diego después del inicio de la campaña BTS. El número de factores de riesgo por caso, sin embargo, se mantuvo constante en el tiempo, con la mayoría de los niños siendo objeto de al menos un factor de riesgo intrínseco y al menos 2 riesgos extrínsecos. Aunque el SMSL es una enfermedad, y estos factores de riesgo no son causales de SMSL en y por sí solos, son esenciales las campañas de reducción de riesgos que enfaticen en la importancia de abolir riesgos múltiples y simultáneos de SMSL. Aunque la posición prona para dormir por sí sola es un factor de riesgo mayor para el SMSL, existe evidencia de que algunos riesgos en general aparecen en conjunción con otros factores. Por lo tanto, si los cuidadores son incapaces de cumplir todas las condiciones de sueño ideal, este estudio sugiere que la reunión con los mismos tantas veces como sea posible puede ser beneficiosa.

Comentario: El síndrome de muerte súbita del lactante es una preocupación constante entre los padres y los profesionales que los asisten. Si bien existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de SMSL, la posición prona durante el sueño continúa siendo uno de los más relevantes, tal como se destaca en el presente estudio. Por lo tanto, resulta fundamental, además de la evaluación clínica periódica del lactante, promover pautas para un sueño óptimo del niño, a fin de reducir la posibilidad de aparición de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos y de mejorar la calidad de vida familiar.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol