Presentación del caso
Una mujer de 32 años de raza blanca que tuvo su primer hijo 9 meses atrás se presentó en el departamento de emergencias psiquiátricas con un cuadro de ansiedad severa y pensamientos obsesivos acerca de dañar a su bebé. El embarazo no tuvo complicaciones y su hijo nació sano y se alimentó con biberón. Fue enviada por su obstetra después de manifestarle que no se sentía capaz de atender a su hijo. Se queja de ansiedad, la cual comenzó pocos días después del parto. Tiene dificultad para dormirse y no come con regularidad. También refiere tener temor de estar a solas con su hijo por sus pensamientos aterradores. Tiene la obsesión de meter a su bebé en el horno a microondas. La vista de un horno le despierta el temor de que ella, inconscientemente, “esté calculando su tamaño para ver si su hijo cabe en él”.
Cuando sus pensamientos eran muy intensos, ella lloraba. También tenía los mismos pensamientos con respecto a su esposo, lo que le resultaba más angustiante porque se daba cuenta que el tamaño de su esposo lo hacía imposible. La experiencia de no ser capaz de dejar de pensar insistentemente en algo la hizo llegar a la conclusión de que se estaba “volviendo loca” o transformando en una “Andrea Yates” (N. del T.: personaje de una serie televisiva estadounidense en la que el personaje ahoga a sus 5 hijos en la bañera). También relató la obsesión visual en la que se veía a sí misma arrancando la córnea sangrante del ojo de su bebé sosteniéndola en su mano. Antes de concurrir a la sala de emergencias solicitó a su suegra que cuidara al niño debido a su temor de dañarlo. Sin embargo, ella negó haberlo intentado alguna vez.
El único antecedente psiquiátrico de esta paciente fue haber sufrido ataques de pánico en el pasado para lo cual fue tratada con paroxetina con buena respuesta. El medicamento fue suspendido 2 años antes de este embarazo.
El psiquiatra de guardia no constató alucinaciones ni ilusiones y concluyó que la paciente tenía un riesgo bajo de dañarse a sí misma o de dañar a su bebé, porque sus temores acerca de dañarlo eran obsesiones (ideas egodistónicas sin evidencia de psicosis) y porque no tiene ideas de homicidio o suicidio. Esta apreciación no fue aceptada por la paciente y sus familiares quienes siguieron preocupados por el cuadro. El diagnóstico del psiquiatra de guardia fue trastorno de ansiedad generalizada con ataques de pánico, y el diagnóstico diferencial de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La paciente no presentaba criterios para diagnosticar un episodio depresivo mayor. Esta evaluación pasó por alto el problema primario de la paciente—es decir, la obsesión—lo cual provocó un retraso en la implementación de una intervención más específica.
La paciente fue derivada a un programa ambulatorio intensivo para el tratamiento de los trastornos del humor y la ansiedad. Fue medicada con 40 mg/día de citalopram para tratar al mismo tiempo los síntomas de depresión y ansiedad. Estos síntomas mejoraron pero continuó teniendo pensamientos intrusivos.
Luego de una evaluación que duró 3 semanas se arribó al diagnóstico de TOC y se derivó al programa terapéutico correspondiente. Se le dio información acerca del TOC y sus manifestaciones más comunes en el posparto. Se la instruyó acerca de que las personas con obsesiones no llevan a cabo las acciones y se le enseñaron rituales para disminuir la ansiedad asociada (incluyendo la evitación).
La paciente manifestó que este aprendizaje fue lo que más la ayudó en su recuperación. Se la tranquilizó informándole que no sufría un trastorno psicótico, que el riesgo de dañar a su hijo era insignificante y que el trastorno se ha presentado también en el posparto de otras mujeres. La paciente siguió su tratamiento 2 veces por emana durante 12 semanas y el citalopram fue aumentado a 60 mg/día. En un principio fue reacia a aceptar al tratamiento de exposición y prevención de respuesta hasta que comprendió que las personas con pensamientos obsesivos no actúan sobre ellas. Participó en una serie de exposiciones de dificultad creciente y se la invitó a ver programas médicos de televisión donde se ven personas heridas o lesionadas, a los que ella evitaba para que no se desencadenara su ansiedad.
También se le hizo sostener un cuchillo en sus manos mientras observaba una fotografía de su hijo y llegó a mirar la parrilla de gas y el horno durante lapsos cada vez más prolongados. Finalmente, ella encendió ambos aparatos durante 5 minutos por vez sin que se le permitiera cerciorarse de haber introducido a su hijo inadvertidamente. Este tratamiento dio como resultado una disminución de los pensamientos obsesivos y las acciones de evitación. Hacia el final del tratamiento, se le asignó una exposición imaginaria más compleja en la que ella conducía una calesita de la cual arrojaba a su hijo. Logró completar la exposición con una gran disminución de la ansiedad. Fue dada de alta y continuó con el tratamiento medicamentoso y de exposición y prevención de respuesta. Se volvió a aumentar el citalopram a 80 mg/día parra controlar los pensamientos obsesivos residuales, sin mayores efectos secundarios.
Dos años después, la paciente volvió a experimentar pensamientos obsesivos ocasionales, fáciles de controlar y que no alteraron su funcionamiento. Su hijo se desarrolló normalmente y 5 años después de tener su primer hijo, ella y su esposo decidieron concebir nuevamente. Luego de analizar los riesgos y los beneficios de la medicación, la paciente decidió continuar con la dosis de 80 mg diarios de citalopram.
Cuando cursaba la 19ª semana de gestación, la Food and Drug Administration lanzó un alerta acerca de las dosis de citalopram superiores a 40 mg/día, pero la paciente decidió mantener su medicación después de confirmar que su ECG era normal. Durante el curso de su embarazo, los síntomas de TOC no empeoraron. Tuvo una hija por cesárea y a los 3 días del posparto comenzó a experimentar las mismas obsesiones de daño que en el primer embarazo. Se le aconsejaron ejercicios de relajación y meditación. Recibió un breve curso de clonazepam 0,5 para dormir y calmar su ansiedad, según necesidad. A la semana mejoraron los pensamientos obsesivos y la ansiedad y a las 2 semanas remitieron los síntomas de TOC.
Comentarios
Los primeros 3 meses posparto se asocian con un aumento del riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos, particularmente trastornos del humor. Mientras que la literatura científica y popular se ha ocupado principalmente de la depresión posparto, poco se ha escrito sobre los trastornos de ansiedad que se inician en ese período, como el TOC. En un estudio, la mitad de las mujeres informó que el primer hijo fue el desencadenante de dicho trastorno. Asimismo, otro estudio comprobó que la mitad de las mujeres con antecedentes de TOC experimentó un empeoramiento posparto de los síntomas.
Abramowitz y col. comprobaron que el 87% de las mujeres que presentaban trastornos clínicos del humor en el período perinatal tenían pensamientos intrusivos de tipo obsesivo, la mitad de las cuales experimentaba obsesiones clínicamente significativas. Estas observaciones indican que el TOC y los síntomas obsesivos compulsivos pueden tener mayor prevalencia durante el período perinatal que lo que antes se aceptaba.
El caso de la mujer aquí presentada ilustra los puntos más importantes para la evaluación, el diagnóstico diferencial y el tratamiento en el posparto. El comienzo rápido de la ansiedad y las obsesiones es típico en el TOC que aparece en el posparto. Las series de casos han reportado un tiempo promedio de comienzo de los síntomas de TOC después del parto de 2-4 semanas. Los pensamientos intrusivos son comunes en las mujeres en el posparto inmediato, tanto como manifestaciones del TOC como síntomas de depresión mayor.
Las mujeres que tienen obsesiones y compulsiones pueden continuar experimentando síntomas incapacitantes después de la resolución de la depresión y es necesario seguir la evolución de ambos grupos de síntomas en su respuesta al tratamiento. En el período posparto, el 90% de las mujeres relata pensamientos intrusivos leves y transitorios menos intensos que los de las mujeres con TOC posparto pero similares en su contenido.
Diagnóstico diferencial
En un estudio de mujeres con depresión mayor posparto, el 57% informó pensamientos obsesivos respecto de dañar al bebé y la mayoría tenía compulsiones de comprobación (cerciorarse de que no habían dañado a su bebé, de3 que nada terrible había sucedido). En la madres primerizas, la conducta de comprobación podría ser considerada una conducta adaptativa con respecto a la vigilancia acerca del bienestar del recién nacido; sin embargo, en el TOC, esta conducta se intensifica al grado de comprometer los cuidados maternos. Por el contrario, el 39% de las mujeres con depresión mayor no relacionada con el posparto tienen bien incorporados los pensamientos intrusivos u otros síntomas de TOC.
Sin embargo, las mujeres (y los médicos) son menos proclives a reconocer que esos pensamientos ocurren comúnmente en el posparto como síntomas psiquiátricos, como en el caso aquí presentado. Los médicos deben estar alertas y detectar la presencia de síntomas depresivos y de ansiedad en las mujeres que se hallan en el período perinatal, poniendo especial atención en los pensamientos obsesivos. El uso de herramientas diagnósticas como la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale puede ayudar al diagnóstico como también a la cuantificación de la gravedad de los síntomas y su respuesta al tratamiento.
En el Mount Sinai Obsessive-Compulsive Disorders Treatment Center se puede obtener información sobre las escalas de TOC. También se puede obtener información sobre el TOC posparto en la International OCD Foundation.
Se han reportado las diferencias fenomenológicas entre el TOC que comienza en el posparto y el TOC que se desarrolla independiente de la procreación. Las mujeres que sufren TOC posparto tienen mayores tasas de obsesiones agresivas que las mujeres con TOC no relacionado con el parto, como son las del temor a dañar a su bebé o de haberlo dañado. La gravedad de los síntomas no difiere entre ambos tipos de TOC mientras que la percepción del TOC está más preservada en las mujeres con TOC posparto.
El DSM-IV-TR establece que las obsesiones pueden ser “ideas, pensamientos, impulsos o imágenes”. La distinción entre psicosis posparto con alucinaciones e imágenes visuales obsesivas es particularmente importante, ya que en la vida de una mujer el período posparto es donde el riesgo de psicosis de reciente comienzo es más elevado. La paciente reconocía que su pensamiento de introducir a su bebé dentro del horno (una imposibilidad física) era extraño e intrusivo y eso la angustiaba, lo cual es característico de una obsesión y no de un proceso psicótico. La paciente describía sus imágenes visuales de córnea sangrante como intrusivas y aterradoras, reconociendo que esas imágenes existían más en su mente que en el mundo real, lo que no era una falsa percepción característica de las alucinaciones.
El diagnóstico de una obsesión visual o cualquier otra obsesión de carácter inusual se puede basar en el interrogatorio detallado, el cual revelará su naturaleza intrusiva, evaluada a través de las compulsiones o rituales asociados y descartando las ilusiones y alucinaciones. Es posible que las compulsiones no se manifiesten a través de rituales pero sí como evitaciones de las situaciones temidas (dañar al recién nacido) solicitando a otras personas el cuidado de su hijo o evitando las conductas u objetos asociados con la obsesión (evitando bañar al bebé, retirando el microondas de la cocina).
Tratamiento
El tratamiento del TOC posparto no ha sido muy estudiado y por lo tanto se siguen los lineamientos para el tratamiento del TOC en general, adaptado al contexto posparto. El tratamiento es doble, farmacológico y conductista cognitivo. Los medicamentos de primera línea para el TOC son algunos de los antidepresivos disponibles para ser usados en la depresión mayor. De ellos, solo se recomiendan los inhibidores de la recaptación de serotonina y la clomipramina, un antidepresivo tricíclico, en dosis superiores a las utilizadas para la depresión. La paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento con 80 mg/día de citalopram.
También faltan estudios sobre el tratamiento de exposición y prevención de respuesta específico para el TOC posparto. No hay una base teórica para predecir que el tratamiento del TOC posparto logre una repuesta diferente al TOC no relacionado con la procreación. Debido a que en las mujeres en período posparto también ocurren obsesiones subclínicas que no tienen diagnóstico de TOC, se prefiere un tratamiento dirigido más al síntoma que al trastorno, hasta tanto se hagan más investigaciones. Antes de iniciar la terapia, es importante educar a las pacientes acerca de la naturaleza intrusiva de los pensamientos. La educación psicológica fortaleció y motivó a la paciente a aceptar el tratamiento de exposición y prevención de respuesta, al que calificó como lo más importante que experimentó durante su terapia.
Conclusiones
Es necesario difundir la educación de las mujeres y los prestadores acerca de la presentación y naturaleza de las ideas intrusivas durante la maternidad. Las mujeres con pensamientos obsesivos de comienzo en el posparto que temen dañar a sus bebés están muy angustiadas y son reacias a revelar esos pensamientos a sus familiares o profesionales que las atienden. Les es más fácil describir su ansiedad y depresión que los pensamientos obsesivos, lo que puede dar lugar a un tratamiento subóptimo.
Para diseñar las intervenciones apropiadas, los psiquiatras deben diferenciar las obsesiones de las ideas reales de dañar a su hijo (o a otros). Las mujeres con TOC sin psicosis o trastornos graves de la personalidad no tienen un riesgo elevado de ejercer un daño a sus hijos. La mayor atención del TOC posparto facilitará la derivación apropiada de las pacientes y la implementación del tratamiento adecuado.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.
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