Muerte lenta
Por la Dra. Mónica Katz

La obesidad es una enfermedad crónica, metabólica, inflamatoria, caracterizada por un exceso de grasa corporal que se deposita en diferentes localizaciones que confieren distinto riesgo de morbimortalidad.

Existe fuerte evidencia de que el exceso de grasa corporal es causa de enfermedad cardiovascular, de diabetes tipo 2 y varios tipos de cáncer^1. 

En realidad, la obesidad genera patología a través de daño funcional y morfológico en tejidos remotos por depósito ectópico de lípidos y por mecanismos de lipotoxicidad e inflamación².  Particularmente, la grasa visceral es un predictor independiente de mortalidad global³. Y, la circunferencia de cintura, parámetro antropométrico que correlaciona con la cuantía de grasa intraabdominal medida por TAC o resonancia magnética, es uno de los mejores indicadores de mortalidad por toda causa⁴.  

También se ha demostrado que el destino de los triglicéridos afecta el riesgo cardiometabólico⁵. Y los obesos, particularmente presentan niveles más elevados de triglicéridos y más reducidos de HDL colesterol. Estos dos biomarcadores lipídicos tienden a presentarse asociados a mayor cuantía de grasa intraabdominal.

Por eso mismo, pérdidas moderadas de peso, mejoran las comorbilidades, pues logran disminuir la grasa intraabdominal por debajo de un umbral crítico patógeno^6,7,8,9,10.       

En el artículo del Dr. Tajer se sostiene, desde diferentes hipótesis explicativas, que la obesidad no es una patología que se justifique tratar. Esto torna necesario aclarar varios puntos.

Una de las hipótesis explicativas de la referida publicación, es que no existe evidencia de disminución de mortalidad asociada a la pérdida de peso. Si bien existen numerosos confusores que generan una subestimación del impacto de la obesidad sobre la mortalidad global, existe fuerte  evidencia de que el adelgazamiento intencional mejora la expectativa de vida¹¹.  Esto queda demostrado en pacientes sometidos a cirugía bariátrica en los que se observa una disminución de la mortalidad global¹².  En un elegante estudio realizado por Sjostrom y col. en la cohorte de SOS, la mortalidad ajustada a 7 años, por cualquier causa, disminuyó 40% comparada con el grupo control (P<0.001); la mortalidad de causa coronaria 56% (P=0.006), la relacionada con diabetes 92%  (P=0.005) y la asociada a cáncer, un  60%  ( P<0.001)¹³.  Y no solamente se ha comprobado la reducción de la mortalidad sino que se ha observado un alto nivel de remisión tanto de la hipertensión arterial como de la diabetes asociada al descenso de peso. 

¿Qué dietas son las que fracasan?

Otra de las explicaciones que se proponen en el artículo es que los tratamientos para la obesidad no son eficaces. Si bien esa afirmación es correcta, deja de lado un confusor demasiado evidente. ¿Qué dietas son las que fracasan?

Las que se prescriben, son en su mayoría dietas extremas, ya sea en calorías o en composición de macronutrientes (Atkins). Lamentablemente, el argumento para su utilización generalizada es que generan pérdida de peso más rápida. Y esto no es solo de parte del paciente. Muchos profesionales están contaminados con el paradigma terapéutico de pérdida ponderal cuantiosa y rápida. Pero, ¿Debiera ser acaso esa la definición de éxito en el tratamiento de la obesidad a la luz de ese fracaso?

Las dietas heterodoxas -las que no cumplen con las leyes de Escudero- son precisamente las que menor adherencia presentan en el mediano y largo plazo^{14, 15}.  Y es desde esa falta de eficacia que se propone no tratar al paciente con sobrepeso. Entonces quizás en lugar de dejar a un paciente sin tratamiento, en lugar de banalizar la obesidad  o argumentar que no existe evidencia de beneficio alguno con la pérdida de peso, lo que se requiere son estudios prospectivos con dietas balanceadas, sostenibles y placenteras. Lo que imperiosamente se necesita son mayores desarrollos farmacológicos para contar con moléculas seguras y eficaces.

Pero contrariamente a estas urgentes necesidades, si analizamos el contexto de la obesidad en relación con la farmacoterapia, esta se encuentra en una especie de etapa pre-insulínica desde todo punto de vista. Aunque se trata de una patología altamente prevalente que representa una problemática sanitaria mayor aún que la desnutrición a nivel global- de hecho el sobrepeso afecta a la mitad del mundo-, solo contamos con un único compuesto para tratarla. Para peor, toda nueva molécula que se ha intentado lanzar en la última década ha sido o rechazada antes de ser aprobada o retirada del mercado, como es el caso de la sibutramina, recientemente retirada del mercado, diez años después de su lanzamiento. 

A nadie se le ocurriría pensar que previo al despertar de la genialidad de Banting y Best, que les permitió en el año 1921 descubrir la insulina, algún médico de la época podría haber decidido no tratar a los pacientes diabéticos. Tampoco se le ocurriría a ningún médico de la era de la sangría y la sanguijuela, dejar sin tratamiento a un paciente hipertenso.

¡Claro que con insulina, beta bloqueantes y inhibidores de la enzima convertidora es más sencillo! Pero entonces ¿dejamos a los pacientes librados a su destino?

Los fracasos en salud siempre se deben a abordajes inadecuados. Pero esto nunca justifica no tratar.

Existen muchas personas exitosas en la perdida de peso. Y poseemos evidencia de ello.  Desde hace más de 15 años un estudio de cohorte ha enrolado a más de 10.000 personas que han perdido, como mínimo, 15 kg y lo han mantenido por al menos 1 año: el National Weight Control Registry (NWCR). Esto lo convierte quizás en el estudio de pérdida de peso intencional más importante en términos de participantes y de seguimiento a largo plazo. La media de pérdida de peso es de 35 kilos mantenidos durante 5.5 años ^16,17,18.      

Lo más preocupante es la conclusión del artículo. En ella se expresa que quizás no valga la pena perder esos tres kilos de más que un paciente tenga.

Me pregunto ¿cuál es en última instancia la función de un médico? 

Existe enorme evidencia de que el mero consejo profesional puede generar motivación para el cambio saludable en patologías crónicas ¹⁹. De no intervenir, se condena al paciente a una profecía autocumplida.

La muerte lenta ocupa las temporalidades de lo endémico. Prospera en medios tóxicos, como el de la sociedad que entre todos supimos conseguir. Y la obesidad, es una crisis escandalosa de muerte lenta. Es acaso un holocausto  postmoderno. ¿Seremos los profesionales de la salud cómplices del fallecimiento por muerte lenta de más de la mitad del mundo que ya padece sobrepeso?  ¿O cambiamos entre todos nuestra mirada de la obesidad? Finalmente como dice Martha Medeiro, ” Muere lentamente quien no cambia de ideas, ni cambia de discurso”.

Referencias bibliográficas:

1.   Willett W N Engl J Med 1999; 341:427-434.
2.   Shimabukuro M.,  Unger R Proc. Natl. Acad. Sci. USA Vol. 95: 9558–9561, 1998
3.   Kuk JObesity. 2006; 14:336-341.
4.   Seidell J C Eur J Clin Nutr. 2010 ; 64(1):35-41.
5.   Lemieux I. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:795-797
6.   Wing RR et al. Arch Intern Med. 1987; 1 47:1749-1753.
7.   Mertens IL, Van Gaal LF. Obes Res. 2000; 8:270-278.
8.   Blackburn G. Obes Res. 1995; 3 (Suppl 2):211S-216S.
9.   Ditschunheit HH et al. Eur J Clin Nutr. 2002;56:264-270.
10.   De Nino W, 2001 Diabetes Care 24:925
11.   Manson J JAMA 1987 257(3):353-8.
12.   Sjostrom, New England J Med 2007 Volume 357:741-752
13.   Adams, New E J Med 2007 Volume 357:753-761.
14.   Dansinger M,  JAMA. 2005;293:43-53
15.   Gardner JAMA. 2007;297(9):969-977.
16.   Wyatt H (2002). Obesity Research, 10, 78-82.
17.   Klem M (2000). Obesity Research, 8, 438-444.
18.   Wing R (2001). Annual Review of Nutrition, 21, 323-341.
19.   Prochaska, J Prev Med 2008;46(3):226–31.

Mónica Katz
Médica especialista en nutrición, Directora de la Carrera de Especialista en Nutrición con Orientación en Obesidad y del Posgrado en Nutrición de la Universidad Favaloro, fundadora del Equipo de Trastornos Alimentarios del Hospital Durand. Además, dirige Núcleo Terapéutico Nutricional (NTN) y Fat-Fit (www.fat-fit.com.ar). Es autora de los libros No dieta y Comer.