Comentario al trabajo de Wallace y col. por el Dr. Carlos Lovesio
Como bien se destaca en el Editorial adjunto, existen diversos modelos de asistencia en las unidades de terapia intensiva: cerradas (aquellas en las cuales la asistencia está a cargo de intensivistas) y abiertas (aquellas en las cuales la asistencia queda a cargo del médico de cabecera), habiéndose demostrado hace tiempo la mejor performance de las primeras. Un tema adjunto es el de quien está a cargo de los pacientes durante las 24 horas del día. En tal sentido, las opciones son múltiples: médicos intensivistas durante todas las horas, médicos intensivistas durante el día, médicos no intensivistas en distintos horarios, etc. De acuerdo al trabajo, parece ser que la mejor opción es que médicos intensivistas queden a cargo de los pacientes durante todas las horas del día.
El modelo que nos parece más adecuado para nuestro medio, es aquel en el cual exista un equipo médico a cargo del paciente. Este equipo deberá estar integrado por un intensivista con alta experiencia, intensivistas jóvenes y residentes. En este contexto, lo que se asegura es una continuidad de la atención, más que la atención por un “titulado”. Quizá el mayor problema de nuestro medio es que en muchas unidades, el intensivista de experiencia solo esta algunas horas en la unidad, quedando luego a cargo de médicos de guardia, muchas veces rotativos sin seguimiento lineal de los pacientes, que aunque presenten una experiencia particular en el tema, no tienen el seguimiento temporal del que se habla.
En nuestra Unidad, por ejemplo, contamos con cuatro médicos intensivistas y cuatro residentes para guardias diarias y nocturnas, y un sistema de llamado permanente a los dos médicos de mayor experiencia para resolver los problemas durante las horas en que estos no están en la unidad. Por otra parte, existe un sistema de visión directa del paciente y de los estudios de imágenes “a distancia”, de modo que se pueden tomar decisiones casi como si uno estuviera in situ. Estos sistemas sin dudas podrán en el futuro, resolver problemas de carencia de un número adecuado de médicos altamente entrenados.
Con respecto a la mortalidad diurna y nocturna, existen una serie de variables que pueden hacer poco práctico mensurar tal variabilidad. En efecto, no es infrecuente que el médico de guardia nocturno mantenga con vida a un paciente cuyas condiciones son irrecuperables, a expensas, por ejemplo, de grandes dosis de inotrópicos, con lo cual lo único que se logra es que el paciente muera de día. En otros casos, a la espera de una decisión familiar se toma la misma conducta.
Por fin, y quizá mucho más importante que lo anteriormente descrito, es la relación cuantitativa y cualitativa entre pacientes y enfermeros en distintas horas del día, y que por las características de EE.UU., no se analizan en el trabajo presentado, pero que sin ninguna duda tienen mucha importancia en nuestro medio. En efecto, la carencia de enfermeros especializados hace que en general durante los horarios nocturnos la dotación no sea la adecuada en número y en calidad, y ello es tanto o más importante que la característica del médico asistente, redundando significativamente en la calidad de la atención.
*El Dr. Carlos Lovesio, es reconocido por sus múltiples trabajos sobre la especialidad, particularmente el libro Medicina Intensiva, que a través de sus 6 ediciones se ha convertido en obra de consulta obligada. El Dr. Lovesio es Miembro de Honor de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidad de Cuidados Intensivos, y ha sido Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y del Círculo Médico de Rosario.
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