Introducción

La apendicectomía laparoscópica (AL) ha demostrado que resulta en una recuperación más rápida, menor dolor y pocas complicaciones postoperatorias, comparada con la apendicectomía abierta (AA) [1]. Los resultados de una reciente revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados y randomizados, comparando la AA con la AL, identificaron una reducción de la infección de la herida quirúrgica asociada con la AL (odds ratio = 0,43), pero un aumento 3 veces mayor de los abscesos intraabdominales con la AL. [2]. La duración del tiempo en cirugía y los costos operatorios son también significativamente más altos con la AL. Debido a que la ventaja global de la AL sobre la AA fue pequeña, las recomendaciones surgidas de la revisión sistemática, sugieren el uso rutinario de la AL en casos especiales, tales como mujeres jóvenes o pacientes obesos, aunque esas características de los pacientes no fueron específicamente analizadas en el reporte [2].

El uso de la AL específicamente para pacientes obesos, tiene un posible beneficio en términos de evitar una incisión grande, la severidad y duración del dolor postoperatorio y los días de hospitalización [3]. La evidencia actual para apoyar o refutar la AL para los pacientes obesos, es limitada en cuanto a diseño y calidad de estudio, composición de la muestra y consistencia en la medición de los resultados. Sin embargo, existe evidencia que indica un beneficio de la AL sobre la AA entre los pacientes obesos [4]. Un estudio retrospectivo grande, que examinó la relación entre el índice de masa corporal (IMC) y los resultados postquirúrgicos, entre 6.676 obreros de la construcción, encontró un mayor riesgo en las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días, en los pacientes obesos sometidos a AA por apendicitis no perforada, pero ese estudio no evaluó las variables del sistema de salud, tales como la duración de la estadía hospitalaria (DEH) [5]. Los resultados de otro estudio retrospectivo grande, comparando los resultados de la AL versus la AA entre pacientes con obesidad mórbida, también mostro tasas menores de complicaciones e infecciones con la AL [3]. Eso resultó en una DEH más corta entre los pacientes obesos que recibieron una AL y un traslado a menores costos hospitalarios, entre un subconjunto de pacientes con apendicitis perforada [5]. Un estudio reciente comparando resultados similares en un subgrupo muy pequeño de 37 pacientes con IMC alto (30 kg/m2 o más), fue incapaz de identificar diferencias entre la AL y la AA en términos de complicaciones y DEH, a causa de un poder estadístico insuficiente [4]. Eso contribuye al debate sobre si la AL es más beneficiosa en los pacientes obesos.

La evidencia actual sugiere mejores resultados de la AL versus la AA en pacientes obesos, particularmente en relación con las complicaciones postoperatorias. Existe insuficiente evidencia que muestre que los pacientes obesos pueden beneficiarse en mayor grado con la AL que los pacientes no obesos, en términos de las mediciones del sistema de salud (por ej., DEH), limitando – en consecuencia – la habilidad para tomar una decisión informada, basada en evidencia, para la asignación de los pacientes a la AL tomando en cuenta el IMC.

Aproximadamente se realizan 200 procedimientos anuales de apendicectomía en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, utilizando la AL en hasta un tercio de los mismos. Los autores condujeron una revisión retrospectiva de las historias clínicas para determinar si los pacientes obesos mostraban un claro beneficio en la DEH. Un estudio piloto comparando la DEH de los pacientes que habían tenido una AL o una AA en el Royal Columbian Hospital (RCH) falló en demostrar una reducción de la DEH (comunicación verbal, PB 2011). Una explicación posible para ese fracaso de la AL en mostrar una significativa reducción de la DEH, podría estar relacionada con el hecho de en el RCH se efectúan incisiones muy pequeñas y, por lo tanto, puede haber una leve diferencia en la morbilidad postoperatoria. En consecuencia, podría haber un rol limitado para la AL en los pacientes con IMC alto, porque los mismos pueden requerir una incisión más grande, sufrir más dolor y necesitar una hospitalización más prolongada.

Métodos

Base de datos y pacientes
Todos los pacientes adultos que fueron sometidos a apendicectomias desde el 01/04/10 hasta el 31/03/11 en 2 centros hospitalarios urbanos de Canadá (RCH y Burnaby General Hospital) fueron identificados. Las historias clínicas fueron revisadas por el asistente de investigación utilizando una lista de control de los criterios de inclusión y exclusión. Las apendicectomías en niños y mujeres embarazadas combinadas con otras cirugías y que fueron convertidas de AL a AA, fueron excluidas. Las historias que cumplieron con los criterios de inclusión fueron revisadas y se extrajeron los datos relevantes del paciente, los quirúrgicos y la información del servicio de salud, utilizando la herramienta para la extracción de datos. La información de la herramienta de extracción de datos fue trascrita a una base de datos Excel (Microsoft, Redmond, WA) localizada en una computadora con encriptación segura. No se extrajo información identificable de los registros de salud. Las mediciones extraídas de las historias clínicas incluyeron edad, sexo, IMC, nivel de ASA (American Society of Anesthesiologists), tipo de apendicitis, procedimiento quirúrgico, curso postoperatorio y DEH. La obesidad fue clasificada de acuerdo con la tabla de clasificación del IMC de la Organización Mundial de la Salud, utilizando un valor de corte del IMC ≥ 30 kg/m2. Los datos perdidos o incompletos no fueron incluidos en el análisis. Este estudio fue aprobado por el Fraser Health Research Ethics Board y conducido de acuerdo con la política de la Fraser Health Research Ethics.

Abordaje quirúrgico
Todas las cirugías abiertas y laparoscópicas fueron completadas de manera similar por cirujanos generales con un conjunto similar de habilidades y experiencia en AA y AL.

Análisis estadístico
El análisis de los datos obtenidos de la revisión de historias clínicas consistió en estadísticas descriptivas de tabulaciones cruzadas por IMC y tipo de cirugía. La medición de resultado primario de la media de DEH en días, fue calculada para cada una de las 4 condiciones basadas en la clasificación cruzada de 2 niveles de obesidad (obeso/no obeso) con el tipo de cirugía (AL/AA). El análisis primario incluyó un análisis de varianza de una vía, para identificar si podía existir una diferencia significativa entre las 4 medias. El análisis colectivo de varianza fue significativo, por lo que se realizó un análisis post hoc de comprobación de comparaciones múltiples de parejas (diferencia honestamente significativa de Tukey), para identificar las diferencias entre pares específicos o condiciones de clasificación cruzada.

Resultados

Información de los pacientes
Se efectuaron 485 apendicectomías en el Burnaby Hospital y en el RCH, desde el 01/04/10 hasta el 31/03/11. De los 192 casos realizados en el RCH, 23 fueron excluidos del estudio. De las 293 apendicectomía efectuadas en el Burnaby Hospital, 48 fueron excluidas del estudio. Dos pacientes estaban embarazadas y fueron excluidas de estudio. Ocho casos comenzaron como AL y fueron convertidos a AA. La tasa de conversión fue del 3,09%. Los mismos fueron también excluidos del estudio. Más del 90% de los pacientes tenían radiología confirmando su diagnóstico (comunicación verbal, PB 2011). Cuatrocientos catorce pacientes cumplían con los criterios de inclusión. Trescientos quince fueron incluidos en el análisis. Hubo 82 AA y 233 AL realizadas. Cuarenta y nueve de esos pacientes eran obesos.

La mayoría de los pacientes tenían un ASA de nivel I (n = 153) o 2 (n = 103). La complicación postoperatoria más común experimentada por todos los pacientes fue la náusea y vómitos (n = 76). Hubo 4 pacientes con abscesos postoperatorios en el grupo no obeso y ninguno en el grupo obeso.

DEH más corta para los pacientes que tuvieron AL
Globalmente, la DEH en los pacientes con AL fue más corta que en aquellos con AA (2,44 vs 4,13 días; P < 0,05). Hubo más variabilidad de la DEH en el grupo de AA que en el grupo de AL (Tabla 1). La variabilidad en la DEH es mayor en el grupo de pacientes obesos que recibieron una AA (Desvío estándar [DE] = 14,161, Tabla 1). La diferencia en la DEH cuando se comparó la AL y la AA en los pacientes obesos fue la más grande (5,13 días) (Tabla 1).

• TABLA 1: DEH en pacientes obesos y no obesos sometidos a Al y AA

DEH más corta para pacientes obesos que tuvieron AL
La DEH es significativamente más baja en los pacientes obesos que tuvieron una AL, comparado con sus contrapartes obesos que tuvieron una AA (1,69 vs 6,82 días; P < 0,05, Tabla 1). La variabilidad en la DEH es mucho mayor en los pacientes obesos en comparación con los no obesos (DE = 8,57 vs 2,67). Además, aunque no significativa, los pacientes obesos que tuvieron una AL tuvieron una DEH más corta comparado con los no obesos que recibieron una AL o una AA (1,69 vs 2,11 y 3,43 días).

Comentarios
De manera similar a otros estudios [3-9] el presente muestra que existe un claro beneficio en la DEH con la AL versus la AA en los pacientes no obesos. Además, los pacientes con un IMC alto se benefician más con la AL en términos de una DEH más corta. Globalmente, la magnitud de la AL sobre la AA en el sistema de salud y beneficios clínicos es más grande entre los pacientes obesos que en los no obesos [3-7].

Existen limitaciones en este estudio. Las limitaciones no son diferentes de otras revisiones retrospectivas de historias clínicas. Los datos fueron extraídos utilizando una herramienta para dicho fin. Esa herramienta fue empleada para limitar la varianza en la calidad de la información. Hubo dificultades mínimas para interpretar la documentación y si habían cuestiones relacionadas con la interpretación de los datos o la elegibilidad del registro clínico, eran evaluadas y verificadas inmediatamente con el investigador principal. El seguimiento alejado de los pacientes se limitó a los registros en el hospital. Dado que la mayoría de los pacientes vive cerca del hospital y fueron operados y seguidos por sus respectivos cirujanos, no se perdió una cantidad significativa de datos de información sobre las complicaciones postoperatorias.

Algunos pacientes fueron mensurados objetivamente, mientras que a otros se les preguntó su peso y altura. La certeza de los datos auto-reportados sobre altura y peso corporal, resultó en un reporte significativamente más bajo del IMC; no obstante, esa diferencia es < 1 kg/m2 [8,9]. Pudo haber algún subreporte del peso verdadero; sin embargo, eso podría afectar mínimamente al estudio.

Hubo una mínima pérdida de datos en los registros clínicos. Los datos perdidos por una documentación incompleta no fueron incluidos en el análisis. La tasa de conversión de AL a AA es tan baja (3,09%) que no podría alterar significativamente los resultados. Además, hubo 2 casos identificados de embarazo que fueron excluidos. La exclusión de los mismos no afectó el análisis.

Este estudio retrospectivo multi-institucional de 2 hospitales urbanos canadienses, ha demostrado que la AL beneficia más a los pacientes obesos y se traslada en disminución de la DEH y de las complicaciones postoperatorias. Los autores recomiendan que todos los pacientes obesos con apendicitis debieran recibir una AL en lugar de una AA. Estudios futuros investigarán el beneficio de la AL en pacientes fisiológicamente enfermos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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