Aunque el 62% de los lactantes en EE.UU. en el 2008 fueron alimentados con leche materna al nacimiento, el 73% de estos niños pasaron a alimentarse con fórmulas para lactantes entre el nacimiento y los 6 meses de vida.
La Academia Americana de Pediatría recomienda a la leche materna como fuente ideal de nutrición infantil. Las fórmulas lácteas son la segunda opción, y las fórmulas de soja la tercera. Aproximadamente el 20% de los lactantes alimentados con fórmula en los Estados Unidos son alimentados con leche a base de proteínas de la soja durante el primer año de vida.
Entender los potenciales beneficios o los efectos adversos de estas dietas tempranas es importante para optimizar el estado nutricional, promover la salud y prevenir las enfermedades a edades más avanzadas en la vida. Se demostró que el crecimiento y desarrollo de los niños alimentados con fórmulas a base de proteína de soja (FS) es similar al de los niños alimentados a base de fórmulas lácteas (FL).
No obstante, se plantearon preocupaciones sobre el contenido de isoflavina de la fórmula basada en la soja. Los niños alimentados con fórmulas basadas en PS consumen niveles significativos de isoflavinas (6-11mg kg-1 de peso corporal por día) en comparación con los niveles insignificantes de los niños alimentados con leche materna (LM) (<0,01 mg kg-1 de peso corporal por día), lo que resulta en niveles séricos y urinarios de isoflavinas en el rango de 0,4-1,5 µM.
Estas isoflavinas pueden unirse y activar receptores de estrógeno α y β, aumentando la posibilidad de potenciales efectos estrogénicos. Muchos estudios evaluaron los efectos de la alimentación basada en fórmulas con proteínas de la soja en el crecimiento (peso, longitud, y perímetro cefálico) en comparación con la FL o LM, pero el desarrollo del comportamiento (psicomotor, mental, y del lenguaje) de lactantes alimentados con FS en comparación con FL o LM no se ha caracterizado.
El objetivo de este estudio fue comparar el desarrollo psicomotor, mental, y del lenguaje durante el primer año de vida en niños alimentados con LM, FL y FS. Los autores plantearon la hipótesis de que el desarrollo del comportamiento no difiere entre los grupos alimentados con fórmula, pero sería mayor en lactantes alimentados con LM.
Métodos
Los participantes fueron 391 niños matriculados en el Estudio “Principios” entre los años 2002 y 2010 (www.clinicaltrials.gov, identificador NCT00616395). Los niños reclutados tenían entre un mes y 2 meses de vida, nacidos de embarazos sin complicaciones y sin diagnósticos médicos relevantes (por ejemplo, diabetes o pre-eclampsia) o medicamentos conocidos por afectar el crecimiento y desarrollo fetal o infantil (por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o terapia de reemplazo tiroideo).
Todas las madres eran no fumadoras, negaron el consumo de alcohol durante el embarazo, y no informaron el uso de productos con soja u otros compuestos estrogénicos durante el embarazo y/o la lactancia. Los niños eran nacidos a término (>37 semanas), de 2,700 kg (6 libras) a 4,100 kg (9 libras) de peso de nacimiento, no tenían diagnósticos médicos relevantes, y no habían recibido medicamentos conocidos que afectaran el crecimiento o el desarrollo.
Otros criterios de exclusión fueron el cambio de fórmula después de los 2 meses y antes de los 12 meses de edad; haber recibido alimentos complementarios antes de los 4 meses; y un peso corporal a los 3 meses < 5 kg. Los controles del estudio se programaron a los 3, 6, 9 y 12 meses. Se obtuvo el consentimiento y la firma de los padres o tutores antes de los procedimientos del estudio. El estudio fue aprobado por el Consejo de Revisión Institucional para las Ciencias Médicas de la Universidad de Arkansas.
Dieta Infantil
Los padres, siguiendo el consejo de sus pediatras, tomaron decisiones sobre la dieta para alimentar a sus bebés antes de inscribirse en el estudio, y aquellos que eligieron la alimentación artificial optaron entre la leche o la fórmula de soja.
Todas las fórmulas se complementaron con ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico. De este modo, los niños eran alimentados mediante LM, FL o FS. La inscripción se realizó en base al tipo de dieta (es decir, por cada niño matriculado con LM, se inscribió 1 con FL y 1 con FS) para garantizar la igualdad de distribución a través de los grupos de alimentación en todo el período de estudio.
Todos los lactantes alimentados con fórmula se mantuvieron con la fórmula seleccionada entre los 2 y los 12 meses de edad. Por lo tanto, los bebés alimentados con fórmula no cambiaron el grupo de alimentación durante el período de estudio.
Para los bebés amamantados, se recomendó la lactancia materna hasta los 12 meses de edad. Si esto no era posible, se modificó la LM a FL entre los 6 y los 12 meses de edad. Los alimentos complementarios (por ejemplo, jugos, cereales y alimentos sólidos) podían ser introducidos después de los 4 meses para los 3 grupos de dieta (LM, FL y FS). Se valoró la ingesta de fórmula en cada visita de estudio mediante el uso de un registro de alimentos de 3 días analizado con el Sistema de Datos para la Investigación en Nutrición (Universidad de Minnesota, MN).
Antropometría
Se obtuvieron medidas antropométricas (peso y talla en decúbito) en cada visita de estudio mediante el uso de métodos normalizados. El peso del lactante fue medido con una precisión de 0,01 kg y con el niño utilizando solamente un pañal. La talla fue medida con el 0,1 cm más cercano utilizando un tablero de longitud.
Desarrollo del comportamiento infantil
Los niños fueron evaluados con la Escala de Bayley de Desarrollo Infantil (EBDI) 2° edición, de la cual se deriva el Índice de Desarrollo Mental (IDM) y el Índice de Desarrollo Psicomotor (IDP). Los lactantes también se evaluaron con la Escala del Lenguaje Preescolar-3 (ELP-3) utilizando las sub-escalas de comunicación expresiva y comprensión auditiva.
Los resultados se presentan como puntuaciones estándar ajustadas a la edad del niño con una media de 100 (DE=15), siendo el rango de puntuaciones normales entre 85-115. Con estas medidas, un retraso en el desarrollo se definió como una puntuación por debajo de 85 y un desempeño acelerado como una puntuación superior a 115.
Ambas evaluaciones fueron administradas en cada visita de estudio por examinadores supervisados por un psicólogo. Todos los examinadores fueron cegados para el grupo de alimentación a menos que los lactantes con LM fueran alimentados durante el período de la prueba. La fiabilidad inter-examinador fue alta (correlación inter clases: IDM= 0,93, IDP=0,95, ELP-3=0,83).
Escala de inteligencia
Se utilizó la Escala de Inteligencia Abreviada Wechsler (EIAW) para evaluar el funcionamiento verbal, no verbal y cognitivo general de las madres de los participantes. Se calcularon las puntuaciones de coeficiente intelectual (CI). Los examinadores administraron la EIAW a las madres en la visita de los 3 meses bajo la supervisión de un psicólogo, con una alta fiabilidad inter-examinador (correlación inter-clase: EIAW=0,98).
Nivel Socioeconómico
El nivel socioeconómico (NSE) de las familias de los participantes del estudio se estimó por el Índice de Nivel Social de Cuatro Factores de Hollingshead, que combina el nivel más alto de educación formal logrado por los padres y las ocupaciones. Los resultados describen los estratos sociales familiares. Las puntuaciones variaron de 8 a 66, con los puntajes más altos indicando un teórico mayor nivel social.
Análisis estadísticos
Las estadísticas de resumen de las variables continuas se presentan como medias ± DEs y de las variables categóricas como frecuencias y porcentajes. Se compararon las diferencias de las características de los participantes entre los 3 grupos de alimentación mediante análisis de varianza, seguido por las pruebas de Tukey-Kramer post-hoc. Las características medidas en escala nominal se compararon mediante test X2 de Pearson o prueba exacta de Fisher.
Se utilizaron modelos de efectos mixtos luego de varias medidas para examinar la relación entre cada índice de desarrollo (IDM, IDP, y ELP-3) y los 3 grupos de alimentación en el tiempo. En base a la forma empírica de la trayectoria del tiempo de los índices de desarrollo, se ingresó un término cuadrático para el tiempo en todos los modelos, así como las interacciones con el grupo de alimentación para permitir flexibilidad adicional al modelo ajustado.
Se utilizaron pruebas de coeficiente de probabilidad para determinar el significado de las interacciones comparando modelos anidados con y sin términos de interacción. Se incluyeron como covariables en todos los modelos edad, sexo, raza, edad gestacional, peso de nacimiento, perímetro cefálico, e historia alimentaria, así como el NSE de la madre, coeficiente intelectual, y edad.
Debido a la relación conocida entre el peso y la puntuación del IDP, el peso del lactante en cada evaluación también se incluyó como una covariable de tiempo a la hora de modelar el IDP. Debido a que hay un grupo de alimentación significativo por interacción de edad, los resultados de los modelos se resumen en cada visita como media estimada (predicción lineal marginal) con el correspondiente método δ de errores estándar calculados. Los efectos marginales en todos los grupos de alimentación en cada período de tiempo se compararon mediante la construcción de contrastes adecuados y probados utilizando una prueba estadística corregida Wald de Bonferroni.
Se estimaron los Odds ratios (OR) y los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC) para la comparación de los quintiles de distribución mediante el uso de modelos de efectos de medidas mixtas repetidas que asumen una familia binomial y un enlace logístico. Estos modelos también se ajustaron por edad del bebé, sexo, raza, edad gestacional, perímetro cefálico, peso al nacer, e historia alimentaria, así como el NSE, el coeficiente intelectual, y la edad de la madre.
Resultados
De 483 participantes potenciales, 49 (10,1%) fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión, y 8 (1,6%) fueron excluidos debido a la presencia de un diagnóstico médico relevante (4 trastornos neurológicos, 3 trastornos del crecimiento y 1 deterioro de la visión). De los restantes 426 participantes, 35 (8,2%) se retiraron voluntariamente o se perdieron durante el seguimiento.
El análisis de la cohorte final consistió en 131 lactantes con LM (61 niñas), 131 con FL (61 niñas), y 129 con FS (55 niñas), sumando un total de 391 niños. La adhesión a las visitas del estudio fue alta; sólo 10 lactantes (2,5%) se perdieron una visita del estudio. Todos los otros niños fueron a los 4 controles previstos a las edades de 3, 6, 9 y 12 meses. La edad gestacional fue similar entre los grupos, pero fue mayor en los niños con LM en comparación con los niños con FL o FS (P<0,05).
Los pesos al nacer también fueron similares entre los grupos de alimentación aunque superior en los niños con LM en comparación con aquellos con FS (P<0,05). Del mismo modo, el coeficiente intelectual y el NSE de la madre fueron mayores en las madres que amamantaban que en las madres con niños con FL o FS. No hubo diferencias en la talla al nacer, la edad de la madre, o la media de edad de los lactantes al momento de las visitas. Tampoco hubo ninguna diferencia estadística en el perímetro cefálico, peso o talla entre grupos en todas las edades.
La media de edad para la introducción de fórmulas fue de 2,7 y 3,1 semanas para los niños con FL y FS, respectivamente. Un número menor de lactantes (33%) se alimentó exclusivamente con fórmula basada en proteínas de soja desde el nacimiento, en comparación con un 50% que fueron alimentados exclusivamente con fórmula basada en leche desde el nacimiento.
El resto de los lactantes con FL fueron amamantados hasta que cambiaron a fórmula basada en leche. Los niños alimentados con FS fueron alimentados con leche materna o fórmula láctea antes de ser alimentados con fórmula a base de proteínas de soja por intolerancia. Todos los niños alimentados a fórmula continuaron con la misma hasta los 12 meses, punto en el cual se introdujo la leche de vaca.
Las madres que amamantaban fueron estimuladas para amamantar por 12 meses, y el 53% (N=70) lo hizo. Un diez por ciento (N=13) de las madres comenzaron la alimentación mixta luego de los 6 meses y continuaron hasta los 12 meses. El resto de los niños (N=48) se alimentaron con leche materna hasta los 6 meses y luego con fórmula láctea. El diez por ciento (N=13) se alimentó con leche materna hasta los 6 meses, 21% (N=27) se alimentó con lactancia materna hasta los 8 meses, y 6% (N=8) hasta los 10 meses. La media de fórmula ingerida (kilocalorías por día ± DE) no fue estadísticamente diferente entre la FL y la FS a los 3, 6, 9 y 12 meses (595±116 vs. 629±126; 758±137 vs. 737±148; 877±225 vs. 682±190; y 1005±260 vs. 1007±261, respectivamente).
No hubo diferencias significativas entre los niños alimentados con FL y FS de cualquier edad para cada medida de comportamiento. Además, las puntuaciones medias estimadas de las 3 medidas de comportamiento estuvieron dentro de los rangos normales publicados. Además, las áreas bajo la curva fueron similares para todos los niños (LM, FL y FS; P >0,05) para las 3 medidas de comportamiento.
El IDM de las medidas de la EBDI se llevó a cabo en las áreas de percepción sensorial, conocimiento, memoria, resolución de problemas, y lenguaje temprano con tareas adaptadas a cada grupo de edad. Se vieron efectos pequeños pero estadísticamente significativos de la dieta temprana en las puntuaciones IDM de niños de 6 meses o más.
Los bebés amamantados tenían puntuaciones significativamente más altas que los niños alimentados con FS a los 6, 9 y 12 meses y puntuaciones significativamente más altas que los niños alimentados con FL a los 9 y 12 meses. Aunque estos efectos alcanzaron significación estadística, los puntajes del IDM estaban dentro del rango normal esperado, y las diferencias fueron muy pequeñas (diferencia media=2,09 puntos).
El IDP de la EBDI evalúa el desarrollo del niño a nivel motor fino y grueso con tareas adaptadas a cada grupo de edad. Los efectos significativos de la dieta temprana en las puntuaciones de IDP fueron transitorios. Los bebés alimentados con FS tenían puntuaciones significativamente más bajas en comparación con los niños amamantados, aunque el efecto nuevamente fue muy pequeño (-2,69 puntos) y se observó hasta los 6 meses solamente. No se observaron otros efectos de la dieta sobre el IDP.
Aunque la ELP-3 evalúa las habilidades del lenguaje receptivo y expresivo en los bebés, también mide los comportamientos considerados como precursores del lenguaje. Para la ELP-3, sólo los niños alimentados con FL tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en comparación con los niños amamantados a los 3 y 6 meses (-3,09 y -2,18 puntos, respectivamente), aunque las diferencias fueron muy pequeñas, con ambos grupos dentro del rango normal.
Se encontraron resultados similares cuando se imputaron los datos faltantes para 41 participantes (edad de la madre: faltó en el 2,5%; NSE: 8,2%). También se obtuvieron resultados análogos cuando el modelo se aplicó sólo a los niños alimentados con fórmula que consumían exclusivamente la fórmula de interés a las 2 semanas de vida.
Por IDM, las diferencias significativas se perdieron a los 6 meses de vida, y LM=FS a los 9 y 12 meses. El IDP perdió diferencias significativas a los 3 meses, y LM=FL a los 9 meses; y los resultados de la ELP-3 mostraron una diferencia adicional significativa a los 9 meses cuando LM=FS >FL.
Por último, los resultados no cambiaron cuando los niños amamantados que mezclaron la alimentación después de los 6 meses fueron excluidos del modelo estadístico, lo que sugiere que los resultados de los autores reflejan a los niños que podrían haber sido amamantados exclusivamente o alimentados con fórmula desde el nacimiento hasta los 12 meses.
Debido a la baja incidencia de puntuaciones de retraso clínico (<85) y de resultados clínicamente acelerados (>115) dentro de los grupos de edad en la cohorte de los autores (4 retrasados y 4 acelerados), el menor quintil (<20%) y el quintil superior (>80%) en comparación con los quintiles medios (20%-80%) se estimaron mediante el uso de modelos de efectos mixtos para resultados binarios con medidas repetidas.
El análisis de quintiles no encontró un efecto significativo de la dieta en la ELP-3 y no encontró diferencias significativas entre niños alimentados con FS y LM en cualquiera de las 3 mediciones de desarrollo. Sin embargo, los niños amamantados tuvieron una menor probabilidad de tener puntuaciones en el quintil más bajo para IDM en comparación con los alimentados con FL (OR=0,50, IC 95%=0,31- 0,81).
Además, los niños amamantados tuvieron una mayor probabilidad de estar en el cuartil superior en el IDM e IDP en comparación con los niños con FS (OR=2,29 y 2,64, IC 95%=1,09- 4,80 y 1,25-5,58, respectivamente).
Discusión
En este estudio los autores caracterizaron de forma prospectiva el desarrollo de 391 niños alimentados con LM, FL o FS durante el primer año de vida. Este es el primer estudio que compara el desarrollo mental, psicomotriz y del lenguaje entre los 3 grupos de dieta utilizando medidas antropométricas y medidas previamente validadas de desarrollo infantil (EBDI y ELP-3). En la presente cohorte, los resultados de las puntuaciones estandarizadas de desarrollo psicomotor, mental, y del lenguaje fueron muy similares entre los 3 grupos de alimentación, con promedios dentro de límites clínicamente normales.
En el presente estudio, los autores se centraron en el estado de desarrollo de los niños alimentados con FS en relación con los alimentados con FL debido a la preocupación relacionada con los altos niveles de isoflavinas potencialmente estrogénicas de la soja que podrían afectar el desarrollo del sistema nervioso central.
En base al uso de fórmulas con proteína de la soja por más de 25 años en Estados Unidos sin ningún tipo de revisión por pares que reporte efectos adversos, los autores plantearon la hipótesis de que los niños alimentados con FL y FS tendrían puntuaciones similares en las pruebas estándar de comportamiento. No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones del IDM, el IDP, o la ELP-3 entre los grupos alimentados con LM y FS en el transcurso del primer año de vida. Por lo tanto, los resultados de los autores confirman la hipótesis.
Estos hallazgos también coinciden con estudios que sugieren actividades electroencefalográficas similares demostrando un desarrollo cognitivo comparable entre los niños alimentados con FL y FS. El seguimiento de los niños de este estudio a los 6 años ayudará a determinar si los efectos de la dieta se manifiestan posteriormente en la vida o si apoyan la hipótesis de los autores.
En un gran estudio retrospectivo de niños alimentados con FS o FL, el porcentaje de hombres o mujeres (N=811) que alcanzó cierto nivel de educación secundaria o universitaria no difirió entre los grupos de alimentación, mostrando que potencialmente no hubo diferencias en el rendimiento cognitivo entre los grupos de alimentación.
A pesar de que los 3 grupos de alimentación presentan puntuaciones dentro las normas establecidas en las pruebas de comportamiento, los lactantes amamantados tuvieron puntuaciones ligeramente mejores que los lactantes alimentados con fórmula con (1) un puntaje más alto del IDM que los niños con FL y FS entre los 6 y los 12 meses, (2) mayores puntuaciones de IDP que los niños con FS a los 6 meses, y (3) mayores puntuaciones del ELP-3 que los niños alimentados con FL entre los 3 y los 6 meses.
Además, los niños amamantados tuvieron menor chance de tener una puntuación en el cuartil más bajo del IDM comparados con los bebés alimentados con FL y una mayor probabilidad de tener puntuaciones en el cuartil superior para el IDM y el IDP en comparación con los niños alimentados con FS.
Estos resultados son consistentes con una gran cantidad de literatura que demuestra las ventajas de la lactancia materna en la función cognitiva posteriormente en la vida. Sin embargo, es importante señalar que los resultados de las pruebas de desarrollo de los 3 grupos de alimentación estuvieron dentro de las normas estandarizadas y que las diferencias entre los niños amamantados y alimentados con fórmula fueron de poca magnitud y por lo tanto difíciles de interpretar en términos de relevancia clínica potencial.
Estudios anteriores demostraron menos ventajas al considerar factores de confusión o de segregación por variables como el bajo peso para la edad gestacional. En el presente estudio, los resultados fueron similares después de ajustar por factores de confusión y controlar por otras variables de relevancia. Por lo tanto, los resultados de los autores demuestran un posible efecto beneficioso de la lactancia materna en la función cognitiva.
Este estudio se ve reforzado por el gran tamaño de la muestra de niños cuidadosamente caracterizados en los 4 puntos de tiempo durante el primer año de vida. Sin embargo, los resultados son limitados por ser un estudio observacional, que refleja las prácticas de alimentación infantil de una comunidad. Además, el bajo valor predictivo de la evaluación de la segunda edición de la EBDI durante la infancia para el desarrollo de la función cognitiva de los niños en edad escolar justifica un seguimiento de estos niños a esa edad.
En resumen, en este estudio, los autores establecieron que los niños alimentados con FS se desarrollan dentro de límites normales y de manera similar que los niños alimentados con FL en las áreas de desarrollo mental, psicomotor y del lenguaje. Los resultados de los autores también sugieren una ligera ventaja potencial del desarrollo cognitivo en lactantes amamantados.
Comentario: La forma y calidad de alimentación en el primer año de vida es un factor de suma importancia en el desarrollo posterior de los niños. El presente estudio observacional evalúa el desarrollo infantil en diferentes puntos en el tiempo dentro del primer año de vida por medio de diferentes test validados, determinando un desarrollo dentro de límites normales de los 3 grupos de alimentación. Sugiere además, que los niños amamantados tendrían un desarrollo cognitivo potencialmente superior. Serán necesarios otros estudios en diferentes poblaciones para generalizar estos resultados.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa