Introducción
En años recientes, la paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI) ha reemplazado a la exploración convencional del cuello (ECC), como el abordaje quirúrgico en los pacientes con hiperparatiroidismo primario no hereditario (HPTP) [1,2]. Las ventajas de la PMI en comparación con la ECC son una menor estadía hospitalaria y una baja incidencia de hipocalcemia, aunque las tasas de curación son altas por igual [3,4].

La localización preoperatoria del adenoma paratiroideo y la investigación intraoperatoria de la hormona paratiroidea (IIOHPT) se asocian ambas con el éxito de una exploración quirúrgica focalizada unilateral [5]. Un estudio preoperatorio por imágenes positivo es un prerrequisito para una exploración quirúrgica focalizada, mientras que la disminución confirmatoria de la hormona paratiroidea (HPT), después de la resección del adenoma, es considerada como prueba necesaria del éxito de la cirugía focalizada. Aunque es usada rutinariamente en los pacientes sometidos a PMI [6-10], el valor actual de la IIOHPT no es conocido con exactitud. La IIOHPT confirmará el éxito quirúrgico, pero no ayudará a encontrar el adenoma paratiroideo y no está disponible rutinariamente. Asimismo, su uso prolongará la cirugía y puede aumentar los costos hospitalarios.

Se realizó un estudio prospectivo, en un grupo no seleccionado de pacientes, sometidos a cirugía por HPTP. Se recolectaron las muestras intraoperatorias de la HPT, pero los resultados no fueron revelados durante el procedimiento quirúrgico. Los valores de la HPT intraoperatoria fueron analizados en relación con los resultados de la cirugía, investigando la cuestión sobre cuánto había añadido la IIOHPT al éxito quirúrgico y si había cambiado la estrategia quirúrgica intraoperatoria.

Pacientes y métodos
El estudio fue realizado entre marzo de 1999 y agosto de 2010. La recolección prospectiva de los datos de los pacientes sometidos a cirugía por HPTP, comenzó en marzo de 1999 en el University Medical Center Utrecht (hospital A) y en 2006 en el hospital afiliado Diakonessen Hospital Utrecht (hospital B). Los pacientes con antecedentes familiares positivos o un síndrome de neoplasia endócrina múltiple (NEM) conocidos, no fueron incluidos en el estudio: durante el período de duración del mismo, 26 pacientes con NEM conocidas, fueron tratados en el hospital A. El estudio fue aprobado en ambos hospitales por la comisión de ética médica y los pacientes bridaron su consentimiento informado preoperatorio.

En todos los pacientes se confirmó el HPTP bioquímicamente por un aumento de los niveles de calcio ionizado (>5,28 mg/dL) (hospital A) y/o un aumento del nivel de calcio sérico (>10,20 mg/7dL) (hospital B), combinado con un aumento (>70 pg/mL) o no supresión del nivel en plasma de la HPT. En 2 pacientes, los niveles de calcio fueron normales, pero un aumento en la excreción renal del calcio, combinado con un nivel aumentado de HPT, fue afirmativo para el diagnóstico de HPTP. Las características de los pacientes son listadas en la Tabla 1.

• TABLA 1: Características de 119 pacientes sometidos a cirugía por HPTP en el University Medical Center Utrecht (hospital A) y en el Diakonessen Hospital Utrecht (hospital B)

Se realizaron estudios por imágenes preoperatorios en todos los pacientes para identificar y localizar la glándula(s) paratiroidea anormal. La ecografía y la tomografía computada fueron los estudios de localización preferidos en el hospital A, mientras que la centellografía con Tc99-sestamibi (MIBI), la ecografía y la tomografía computada, fueron todas usadas durante la evaluación en el hospital B. Basado en los resultados de los estudios preoperatorios de localización, los pacientes fueron seleccionados para PMI o para ECC. La PMI fue propuesta como el procedimiento quirúrgico, si cualquiera de las modalidades de diagnóstico por imágenes realizadas visualizaba una anomalía focal, sugiriendo la presencia de un adenoma paratiroideo solitario [11]. Un estudio de localización positivo verdadero, fue definido como un resultado de estudio preoperatorio por imágenes, consistente con la identificación y remoción de una glándula paratiroidea agrandada durante la exploración quirúrgica, que condujo a la curación. La patología paratiroidea concomitante, sospecha de malignidad paratiroidea o tamaño grande paratiroideo, fueron razones para una exploración unilateral a través de una incisión de Kocher de 4 cm. En los otros pacientes con adenomas solitarios localizados, se usó un abordaje lateral a través de una incisión de 2 cm [12].

Los pacientes fueron operados bajo anestesia general. Se recolectaron muestras de sangre venosa preoperatoriamente, al momento de la resección del adenoma, 10 minutos después de la resección y a las 24 horas del postoperatorio. Los resultados de las mediciones intraoperatorias de la HPT no fueron revelados durante o en el día del procedimiento inicial.

La HPT fue determinada usando un ensayo inmunométrico en el Immulite 1000 y 2000 (Siemmens Healthcare Diagnostic, Breda, Países Bajos), en los hospitales A y B, respectivamente. Un descenso de más del 50% en el nivel de HPT entre el pre-resección y el subsecuente a los 10 minutos post-resección, fue definido como una IIOHPT apropiada, afirmativa para la resección de todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante (criterio de Miami) [13-16].

La cirugía fue considerada exitosa cuando el nivel del calcio sérico se normalizó 24 horas después de la cirugía, o cuando el nivel de calcio sérico fue descendiendo postoperatoriamente 1 día combinado con normocalcemia medida durante la primera visita ambulatoria (1-2 semanas después de la cirugía). Además, la normocalcemia tenía que persistir por al menos 6 meses postoperatoriamente y se realizó a todos los pacientes una evaluación activa en el seguimiento alejado. En los pacientes que presentaron calciuria y normocalcemia, los niveles de HPT fueron evaluados también postoperatoriamente y durante las visitas del seguimiento alejado. Cuando la hipercalcemia reapareció dentro de los 6 meses, se lo consideró como hipercalcemia persistente y la cirugía fue clasificada como no exitosa. Un aumento en los niveles de calcio (o de HPT) después de los 6 meses fue documentado como una enfermedad recidivada.

El valor adicional de la IIOHPT fue determinado mediante el análisis de los valores intraoperatorios de la HPT en relación con los resultados de la cirugía. Primero, la proporción de pacientes en los que la IIOHPT había predicho el fracaso quirúrgico (hipercalcemia persistente combinado con una disminución inadecuada de la HPT intraoperatoria), fueron investigados y se evaluaron los casos registrados. Por el contrario, la proporción de pacientes tratados exitosamente fue investigada en relación con en quien la IIOHPT había prolongado erróneamente la cirugía (normocalcemia postoperatoria combinado con descenso inapropiado de la HPT intraoperatoria).

Resultados
Durante el período en estudio, 119 pacientes fueron sometidos a cirugía por HPTP no hereditario. Hubo 30 hombres y 89 mujeres, con una edad media de 63 años (rango, 20-88). Las características de los pacientes se listan en la Tabla 1.

Los estudios por imágenes preoperatorios visualizaron un adenoma solitario en 105 pacientes y sugirieron enfermedad multiglandular (EMG) en 5 pacientes; no se observó anormalidad en 9 pacientes. Un total de 101 de los 105 pacientes en los que se visualizó un adenoma solitario, fue seleccionado para PMI a través de una incisión lateral y 4 pacientes fueron programados para exploración unilateral a través de una incisión en la línea media, a causa del tamaño del adenoma (n = 2) o de patología tiroidea que requería una cirugía concomitante sobre la tiroides (n = 2). Intraoperatoriamente, tuvo que convertirse el procedimiento mínimamente invasivo en una exploración unilateral en 7 pacientes, como resultado de una exposición insuficiente. Catorce pacientes fueron programados para una ECC y, en 5 pacientes más, la MIP fue  convertida en ECC porque los hallazgos operatorios no fueron consistentes con las imágenes de los estudios preoperatorios.

Hallazgos intraoperatorios y resultados de la cirugía
Durante la cirugía, se removió un presunto adenoma solitario en 113 pacientes (95%). Se resecaron 2 o más glándulas paratiroides agrandadas en 4 pacientes. En 2 pacientes no se halló una glándula anormal a pesar de explorarse las 4 paratiroides. En 1 de los últimos 2 pacientes, se identificaron 3 glándulas normales y en el otro paciente 4 glándulas aparentemente normales. Las complicaciones postoperatorias consistieron en 1 parálisis del nervio laríngeo recurrente y 1 hematoma postoperatorio que requirió evacuación.

Después de la cirugía, el nivel de calcio sérico se normalizó en 114 pacientes (96%), pero la hipercalcemia persistió en 5 pacientes. En uno de los pacientes, el supuesto nódulo solitario resultó ser un ganglio linfático. Otros 3 pacientes fueron sometidos a una PMI por un supuesto nódulo solitario pero eventualmente tuvieron una EMG. En 1 de los 2 pacientes en los que no se hallaron glándulas anormales durante la PMI o en la exploración convencional del cuello subsiguiente, los niveles de calcio permanecieron elevados. En el otro de esos pacientes, el nivel de calcio se normalizó y permaneció normal hasta el final del período de seguimiento alejado (15 meses después de la cirugía). En 6 de los pacientes con EMG las imágenes preoperatorias habían sugerido un adenoma solitario, aunque no se visualizó un adenoma en los otros 2. Todos los pacientes con presunción de EMG por las imágenes preoperatorias, resultaron tener un adenoma solitario.

La mediana del período de seguimiento alejado fue de 2 años. Ningún paciente desarrolló una recurrencia de la enfermedad antes de los 6 meses del postoperatorio. Combinando todos los resultados de la cirugía, el HPTP fue causado por enfermedad de una única glándula en 110 pacientes, por EMG en 8 pacientes y en 1 paciente no curó la hipercalcemia.

Valor potencial de la IIOHPT para evitar los fracasos quirúrgicos
Hubo 5 fracasos quirúrgicos. En 1 paciente no se halló ninguna anormalidad. En el paciente en quien se confundió el ganglio linfáticos con un adenoma paratiroideo, así como en 1 de los 3 pacientes en los que se resecó una glándula agrandada durante la cirugía primaria, pero que eventualmente tenían una EMG, la HPT intraoperatoria había descendido falso positivamente. Por lo tanto, la IIOHPT podría haber alterado la toma de decisión intraoperatoria en 2 pacientes (esto es, el 1,7% de toda la cohorte) y podría haber aumentado la tasa del éxito quirúrgico del 95,7% al 97,4%.

Efectos adversos potenciales de la IIHTP en pacientes curados
Contrariamente, el análisis de las muestras intraoperatorias de la HPT en los pacientes curados, reveló 4 pacientes en los que la HPT no había descendido suficientemente durante la operación. En consecuencia, las mediciones de la misma podrían haber prolongado el tiempo operatorio y podrían haber llevado a una ECC innecesaria en el 3,4% de los pacientes.

Comentarios
En esta cohorte prospectiva no seleccionada, sometida a cirugía por HPTP no familiar, sin el uso de las muestras de la IIOHPT, la tasa de éxito de la primera cirugía fue del 96%. La IIOHTP podría haber alterado la toma de decisión intraoperatoria sólo en 2 pacientes y podría haber incrementado la tasa de éxito del 95,7% al 97,4%.

El presente estudio investigó prospectivamente el valor de las mediciones intraoperatorias de la HPT, mediante la recolección de muestras durante la operación, pero sin revelar los valores en ese momento. Además, la presente cohorte no representó una selección de pacientes con adenomas localizados preoperatoriamente. La tasa de fracaso quirúrgico de la primera cirugía fue del 4%, reflejando el máximo margen obtenido por el muestreo de la HPT intraoperatoria. No obstante, el valor adicional real fue de sólo el 1,7%, porque la IIOHPT no tuvo efecto en un paciente en el que no se halló el adenoma y porque disminuyó falsamente en otros 2 pacientes. Por lo tanto, deberían haberse tratado 60 pacientes para seleccionar 1 en el que la IIOHPT podría haber sido beneficiosa. Asimismo, hubo una pequeña proporción de pacientes curados (3,4%) en los que la concentración de la HPT intraoperatoria disminuyó de manera insuficiente. Los autores no pueden probar que esos pacientes podrían haber estado en riesgo por esos resultados falsos negativos, pero la IIOHPT podría haber prolongado el tiempo operatorio y haber ampliado el tratamiento quirúrgico.

Una debilidad de este estudio fue la inclusión de pacientes de 2 hospitales, particularmente a causa de las diferentes estrategias usadas en el diagnóstico por imágenes. Cuatro de los 5 fracasos ocurrieron en el hospital con una menor estrategia de estudios por imágenes. Otra limitación importante fue inherente a obtener sólo una muestra postresección. Otros investigadores [17,18], han propuesto un descenso del 50% de la línea de base y una disminución dentro del rango normal de la HPT. Muestras obtenidas a los 20 y 30 minutos podrían haber sido de ayuda en pacientes con un descenso inadecuado a los 10 minutos. Sin embargo, aplicando ese último criterio, 19 pacientes (16%) podrían no haber tenido un descenso adecuado de la HPT intraoperatoria, 10 minutos después de la resección y aguardar los resultados de otra muestra tomada a los 20 minutos, podría haber prolongado la anestesia general. Asimismo, podría no haber alterado la toma de decisión en aquellos pacientes en los que el fracaso quirúrgico se acompañó de un descenso inadecuado (falso positivo) de la HPT intraoperatoria.

Otros investigadores han expresado dudas también sobre el valor adicional de la IIOHPT [19-24]. En particular, cuando 2 estudios por imágenes preoperatorios indican un adenoma solitario, la IIOHPT difícilmente ofrece algún beneficio comparado con la cirugía sola [25]. No obstante, los autores de este trabajo no discuten que hay circunstancias bajo las que la IIOHPT puede ser útil. En los pacientes con enfermedad recidivada [26], en pacientes con EMG probada o sospechada [27], así como en pacientes con imágenes preoperatorias inconsistentes, el uso de la IIOHPT es considerado como un valor adicional [25]. Por supuesto, la IIOHPT puede servir como una confirmación muy temprana del éxito, lo que es conveniente tanto para el paciente como para el médico, tomando en cuenta que los valores de calcio sérico pueden fluctuar sustancialmente y retornar a la normalidad sólo después de varios días.

La exploración convencional del cuello para el HPTP tiene una tasa histórica de éxito del 97% al 99% [4,28-31]. Sin embargo, en las últimas 2 décadas, la PMI se ha vuelto el procedimiento quirúrgico de elección para los pacientes con HPTP. La combinación de las imágenes preoperatorias con las mediciones intraoperatorias de la HPT ha conducido a una tasa de éxito quirúrgico comparable con la ECC. La paratiroidectomía mínimamente invasiva, guiada por imágenes es muy efectiva. En este estudio, la IIOHPT podría haber cambiado el resultado en 2 pacientes, incrementado la tasa de curación del 96% al 98%. Los autores creen que, aunque puede ser de ayuda en ciertos casos, puede no ser necesaria rutinariamente en pacientes tratados quirúrgicamente por HPTP

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi