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 Objetivo

Revisar la exactitud de los resultados clínicos y de laboratorio fácilmente obtenidos para sustentar la decisión de obtener hemocultivos cuando se sospecha bacteriemia.

Origen de los datos y selección de los estudios

La búsqueda en MEDLINE y EMBASE (hasta abril de 2012) brindó 35 estudios que cumplían con los criterios de inclusión para evaluar la precisión de las variables clínicas relacionadas con la bacteriemia en pacientes adultos inmunocompetentes, representando 4.566 bacteriemias y 25.946 hemocultivos negativos.

Extracción de datos

Se utilizaron los datos que permitieron determinar la prevalencia y la razón de posibilidad (RP) de los hallazgos para establecer la bacteriemia.

Síntesis de datos

La probabilidad pretest de bacteriemia varía según el contexto clínico, desde una probabilidad baja (por ej., celulitis: 2%) hasta una elevada (por ej., shock séptico: 69%). Las temperaturas elevadas solas no predicen en forma precisa la bacteriemia (para temperaturas ≥38°C, RP: 1,9; para temperaturas ≥38.5°C, RP: 1,4 como tampoco la leucocitosis  aislada (RP: <1,7). Más útil puede ser graduar la gravedad de los escalofríos en una escala ordinal  (escalofríos, RP: 4,7). Son predictores de bacteriemia igualmente sensibles (pero no específicos) el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la decisión multivariable con criterios mayores y menores (SIRS negativo, RP: 0,09; regla de decisión negativa, RP: 0, 08).

Caso 1

Una mujer de 62 años se presenta en el departamento de emergencia con empeoramiento de la tos, disnea y fiebre de 38,4°C. Está lúcida, orientada en tiempo y espacio, sin signos de distrés agudo. La presión arterial de 120/72mmHg; la frecuencia cardíaca 86/min; la frecuencia respiratoria, 16/min; la saturación de O2, 94% respirando aire ambiente. El hemograma completo muestra una anemia normocítica leve pero sin leucocitosis ni leucopenia. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado pulmonar izquierdo. ¿Requiere la realización de un hemocultivo?

Caso 2

Un hombre de 47 años con antecedentes de hipertensión comienza a sentirse mal el día posterior a una menisquectomía electiva de rodilla, con aparición de rubor, calor e impotencia funcional de la rodilla por dolor. La frecuencia cardíaca es de 118/min; la presión arterial, 108/56 mm Hg y la temperatura, 37,4°C. Tiene dolor difuso y tumefacción de la rodilla pero no presenta otras anormalidades semiológicas. Se hace el diagnóstico clínico presuntivo de artritis séptica. El hemograma muestra leucocitosis (19.000/μL) y una creatinina sérica elevada (2,1 mg/dL. ¿Requiere la realización de un hemocultivo?

¿Por qué es importante esta pregunta?

En Estado Unidos ocurren aproximadamente 200.000 episodios de bacteriemia por año, con una incidencia de casi 10/1.000 hospitalizaciones. Las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo se asocian con una mortalidad del 14% al 37%. La mortalidad es especialmente elevada en los pacientes graves internados en las unidades de terapia intensiva, donde la existencia de un exceso de mortalidad del 35% es atribuible a las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo. Estas infecciones incluyen la endocarditis infecciosa, la infección bacteriana del torrente sanguíneo asociada al catéter venoso central, la bacteriemia primaria y las infecciones focales secundarias, como la neumonía, los abscesos, la osteomielitis  o las infecciones del tracto urinario. La endocarditis infecciosa es responsable del 3-8% de los casos.

Las guías publicadas no aclaran cuándo deben hacerse los hemocultivos, los cuales generalmente se obtienen cuando los pacientes tienen fiebre, escalofríos, leucocitosis, infecciones focales, signos de sepsis o sospecha de endocarditis o, han recibido previamente antibióticos parenterales en condiciones de emergencia o enfermedades médicas. Debido a la elevada mortalidad asociada a la bacteriemia, a los peligros de no tratar algunas infecciones, o a la preocupación acerca del uso de antibióticos inapropiados, los médicos tienden a solicitar hemocultivos en forma indiscriminada. Como resultado, solo el 4-7% de ellos son positivos. La sensibilidad de los hemocultivos en tandem o triplete para detector una bacteriemia es de 90% y 98%, respectivamente. Sin embargo,  la obtención de cultivos después de la administración de antibióticos disminuye su sensibilidad y utilidad clínica.

El término bacteriemia se refiere a cualquier resultado positivo verdadero de un hemocultivo, el cual refleja la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Casi la mitad de los cultivos positivos son el resultado de contaminantes de la muestra—organismos inoculados en el recipiente del cultivo desde la piel, en el momento de la recolección de la muestra. Estos resultados son positivos falsos y pueden conducir a estudios y tratamientos innecesarios.

En un análisis, los hemocultivos positivos falsos representaron un 50% más de costos y un 64% de aumento de la media de los días de internación, comparado con los pacientes con hemocultivos negativos. Se han desarrollado técnicas de detección molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa para el ADN de bacterias y hongos, y han sido validadas para disminuir el número de hemocultivos negativos falsos y positivos falsos pero su aplicación clínica no se ha difundido.

En este documento, los autores buscaron responder a las siguientes preguntar desde la perspectiva de un departamento de emergencia o un médico que trabaja en un hospital que asiste a pacientes inmunocompetentes por una posible infección:

1) ¿Son la fiebre o la leucocitosis solas un indicador de bacteriemia?

2) ¿El interrogatorio, el examen físico y los hallazgos del laboratorio disponibles cuando se hace el hemocultivo permiten al médico distinguir a los pacientes con bacteriemia de aquellos sin bacteriemia?

3) ¿Los hallazgos clínicos ayudan a decidir adecuadamente la solicitud del hemocultivo?

Fisiopatología

La invasión de la sangre por patógenos ocurre con frecuencia por su pasaje a la sangre desde un foco infeccioso pero también ocurre sin una causa claramente identificable. Las infecciones focales que comúnmente resultan en bacteriemia son las respiratorias, del tracto urinario, abdominales y las asociadas al catéter venoso central. La bacteriemia puede inducir una respuesta inflamatoria causante de los síntomas de infección del torrente sanguíneo.

La mortalidad asociada con la bacteriemia aumenta con la gravedad de la sepsis, aunque también varía con la enfermedad subyacente y el origen de la infección inicial. La administración precoz de antibióticos apropiados se asocia con una disminución de la mortalidad por sepsis, indicando que el crecimiento y la actividad  microbianos están relacionados con la progresión de la enfermedad.

Examen de los signos de la infección del torrente sanguíneo

Antecedentes del paciente. Un conjunto de pistas que surgen de la historia suelen despertar la sospecha de bacteriemia, como la fiebre, los escalofríos y una infección documentada o presunta. La historia debe incluir una evaluación de los síntomas indicadores del foco de infección específico, incluyendo los síntomas gastrointestinales, respiratorios, abdominales, genitourinarios, cutáneos y de los tejidos blandos. Se debe averiguar sobre comorbilidades preexistentes importantes, inmunosupresión (por ej., cáncer, uso de esteroides, neutropenia) o instrumentación invasiva reciente, catéteres permanentes, dispositivos vasculares o el uso de vías intravenosas.

Examen físico. El examen físico debe comenzar con una evaluación de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria) junto con el examen cardiovascular, pulmonar, abdominal, cutáneo y mental. Examinar los catéteres, dispositivos intravenosos o los tubos de drenaje y observar y palpar la piel que rodea a los dispositivos percutáneos, para constatar la temperatura, la presencia de eritema o de drenaje purulento. La presencia de un fenómeno embólico o de un soplo de regurgitación nuevo son indicadores potenciales de una endocarditis infecciosa.

Evaluación de laboratorio. Solicitar un hemograma completo para detectar leucocitosis o leucopenia o neutrofilia. Las granulaciones tóxicas, la vacuolización de los leucocitos, o la presencia de neutrófilos en forma de banda pueden ser datos muy específicos. La plaquetopenia también puede ser un indicador de coagulación intravascular diseminada y, por lo tanto, de una sepsis grave. El déficit de bases y los niveles elevados de lactato sérico son también indicadores de sepsis. La evidencia de lesión renal aguda puede ser el marcador inicial de una disfunción orgánica terminal.

Cuando se sospecha un foco infeccioso se solicitarán otros estudios, incluyendo un análisis de orina (infección del tracto urinario), una radiografía de tórax (neumonía), una punción lumbar (meningitis) e imágenes abdominales (por ej., apendicitis, diverticulitis o colecistitis).

Limitaciones

Los datos incluidos en este análisis tienen limitaciones importantes. Las probabilidades de bacteriemia en los estudios analizados para estimar la precisión predictiva de las variables clínicas fueron generalmente más elevadas (6%-37%) que la probabilidad positiva verdadera de las series de hemocultivos consecutivos (4,1%-7,3%), posiblemente debido a que los pacientes fueron seleccionados sobre la base de los signos y síntomas que hacían presumir una bacteriemia.

Es posible que este proceso de selección haya dado como resultado una estimación errónea de la RP, razón de probabilidad, para las variables clínicas estudiadas. Las indicaciones de hemocultivo fueron heterogéneas y no fueron reportadas en todos los estudios. Los casos de endocarditis infecciosa representaron una proporción pequeña del total, y muchas manifestaciones de endocarditis infecciosa no fueron evaluadas (por ej., la presencia de un soplo de regurgitación nuevo o fiebre persistente en un paciente con una válvula cardíaca protésica). 

Se destaca que no hubo estudios de grandes números de pacientes con condiciones comunes de inmunocompromiso como el VIH/SIDA, neoplasias o uso de fármacos inmunosupresores. Por lo tanto, los autores creen que los datos reportados en este documento relacionados con la exactitud de las variables clínicas para la predicción de la bacteriemia aplican solamente a los pacientes inmunocompetentes. Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de infección bacteriémica y tienen menor posibilidad de expresar signos, síntomas y anormalidades de laboratorio asociados a la respuesta inflamatoria a la infección.

Algunos especialistas abogarían por un enfoque más global y menos cuantitativo que comenzar con la presencia o ausencia de fiebre, como sería tener en cuenta gran cantidad de información clínica (historia natural de los patrones de fiebre asociados a las infecciones específicas; si el paciente está tomando antibióticos; si existen algunos de los factores de riesgo como la presencia de vías centrales o el estado de la enfermedad subyacente.

Para obtener resultados válidos, una evaluación cuantitativa con este enfoque requeriría grandes muestras de pacientes para cada uno de los contextos clínicos específicos.  Asimismo, este enfoque podría no ser generalizable más que a poblaciones de pacientes específicas. Los especialistas en enfermedades infecciosas también se forman impresiones clínicas usando este enfoque, en especial en los pacientes derivados después de la evaluación inicial. Sin embargo,  muchos médicos que se enfrentan a la decisión de solicitar o no un hemocultivo son menos experimentados y actúan muy precozmente al comienzo de la enfermedad.

Para algunos hallazgos, hubo una heterogeneidad estadística importante de la RP. El resumen de las estimaciones de la RP y los intervalos de confianza que analizaron los autores son de modelos de efectos aleatorios que incorporan la heterogeneidad entre los estudios. La interpretación de los resultados posiblemente no afectó la heterogeneidad debido a que la mayoría de las RP individuales cayeron en el rango de utilidad clínica limitada.

El SIRS y los criterios de Shapiro son indicadores sensibles que identifican a los pacientes  con muy baja probabilidad de bacteriemia. Los cálculos publicados indican que ambos son mejores predictores negativos de bacteriemia que la impresión clínica general (RP negativa: 0,48). Sin embargo,  el tamaño de la muestra en los estudios de los criterios de SIRS fue pequeño, y se requieren más estudios empíricos para corroborar este hallazgo. La regla de decisión de Shapiro ha sido estudiada solo en 1 contexto y por lo tanto también requiere una validación prospectiva. Por último, dicen los autores, “la precisión de la impresión clínica casi con certeza varía con la experiencia y la especialización.”

Resolución de los casos

► Caso 1

La paciente de este caso se presenta en el departamento de emergencias con neumonía, cumpliendo solamente 1 criterio de SIRS—fiebre, en el contexto de una infección focal con baja probabilidad de bacteriemia (neumonía adquirida en la comunidad, probabilidad previa de bacteriemia aproximadamente 7%). La ausencia de SIRS y de criterios de Shapiro disminuye sustancialmente la probabilidad de bacteriemia (RP negativa, 0,09 y 0,08, respectivamente). Su probabilidad estimada de bacteriemia es baja (0,67%) y posiblemente mucho más baja que la probabilidad de un resultado positivo falso; por lo tanto, el hemocultivo no está indicado en esta paciente.

► Caso 2

En este caso, la presencia de taquicardia, derrame articular de la rodilla y dolor, y creatininemia elevada en una persona por lo demás sana requiere más investigación, en especial de las complicaciones infecciosas posoperatorias. Aunque no tiene rfiebre, esta paciente cumple con 2 criterios de SIRS  (taquicardia y leucocitosis) y tiene sospecha de infección y evidencia de disfunción orgánica (criterio de sepsis grave). Por otra parte, cumple con 2 criterios menores de Shapiro (leucocitosis y creatininemia elevada). Esta probabilidad pretest de bacteriemia es de aproximadamente 38% (para sepsis grave) y la presencia de criterios de SIRS y Shapiro aumenta la probabilidad de bacteriemia. A pesar de la ausencia de fiebre, el hemocultivo deberá estar incluido en la evaluación diagnóstica.

Fundamento clínico

Aunque la probabilidad de bacteriemia es considerable en muchos contextos clínicos específicos, la probabilidad general baja de hemocultivos positivos verdaderos en series consecutivas de pacientes (4,1%-7,3%) indica que en los pacientes adultos con riesgo bajo de bacteriemia se solicitan muchos hemocultivos innecesarios. Esto expone a los pacientes a los peligros potenciales de los resultados positivos falsos (por ej., crecimiento de contaminantes que no refleja la bacteriemia verdadera), lo cual incluye más análisis (hemocultivos adicionales, ecocardiogramas, etc.), la administración innecesaria de antibióticos con la posibilidad de presentación de efectos adversos, diagnósticos alternativos perdidos (infecciosos o no infecciosos) y prolongación de la estancia hospitalaria.

Los autores consideran que la literatura actual avala las siguientes conclusiones para los pacientes adultos:

1. La probabilidad pretest de bacteriemia varía considerablemente y está muy influenciada por el contexto clínico, incluyendo la presencia o ausencia de un foco infeccioso identificable.

2. No se deben solicitar hemocultivos simplemente por la presencia de fiebre o leucocitosis aisladas en pacientes para quienes la probabilidad pretest de bacteriemia es baja.

3. Los criterios SIRS y las reglas de decisión de Shapiro pueden ser métodos útiles para definir a los pacientes de riesgo bajo pero requieren una validación prospectiva.

4. Los datos existentes no permiten la generalización estas conclusiones a los pacientes inmunocomprometidos o a aquellos pacientes en los que se considera una endocarditis. 

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti