Fisiopatología de los afectos positivos y la enfermedad cardiovascular

Las explicaciones para interpretar estas observaciones se orientan inicialmente en dos sentidos muy diferentes pero que pueden resultar complementarios:

1. Los afectos positivos se asocian con respuestas biológicas que pueden redundar en un desarrollo menor de aterosclerosis y enfermedades en general.

2. Los afectos positivos se asocian con otras conductas que son beneficiosas: tendencia a cuidar la salud, adoptar hábitos alimentarios y de ejercicio, cumplir con las medidas de prevención y los tratamientos y, ante problemas eventuales de salud en general, adoptar decisiones apropiadas.

Biología de los afectos positivos

Las últimas décadas han aportado numerosas investigaciones sobre las emociones desde una mirada biológica. (9)

En forma resumida, desde este enfoque denominamos emoción a una respuesta estereotipada del organismo en su conjunto frente a circunstancias del medio externo (e interno) que ponen en juego múltiples mecanismos simultáneos que han representado una ventaja para la sobrevida. Aunque tendemos a pensar las emociones en forma sencilla como una activación del sistema autonómico y las catecolaminas, en realidad, cada respuesta emocional tiene una gran especificidad. (10)

Como ejemplo, las expresiones faciales de las emociones “básicas” (enojo, miedo, sorpresa, disgusto) son reguladas por áreas subcorticales y se instalan a una velocidad asombrosa, sin participación cortical. (11) Estas expresiones requieren la acción conjugada de múltiples músculos faciales, es decir, no son manifestación de mayores o menores niveles de catecolaminas, sino de un programa preestablecido de respuesta.

Desde una mirada de la neurociencia, “los afectos son la moneda corriente de la economía mente/cuerpo que señalan el valor para la supervivencia de objetos o vías de acción en el mundo”. (12)

Las emociones ponen al organismo en estados con valencias determinadas, que implican múltiples modificaciones corporales: el miedo, la mejor estudiada, se acompaña de piloerección, frialdad de las manos y la piel en general, aumento del peristaltismo, y cada una de estas reacciones ha representado una ventaja evolutiva. En general, es sencillo explicar la función de una emoción negativa: el disgusto, por ejemplo, activa mecanismos de rechazo de la comida (elevación del labio superior para intentar ocluir las fosas nasales, aumento del movimiento estomacal con náuseas).

¿Cuál es la función biológica y el sustrato de las emociones positivas?

Respuestas biológicas observadas ante afectos positivos
En una revisión de la relación entre afectos positivos y procesos biológicos, (13) los autores resumieron numerosos estudios que coinciden en que los afectos positivos se asocian con:

1. Disminución de la activación adrenérgica y aumento parasimpático. El hallazgo más reiterado es que el bienestar y los afectos positivos contribuyen a una recuperación cardiovascular acelerada luego de situaciones de estrés o estados emocionales negativos.

2. Disminución de los niveles de cortisol plasmático y en saliva.

3. Mejoría del funcionamiento del sistema inmune, con aumento de los niveles de anticuerpos. En una experiencia notable, un autor evaluó durante tres semanas la presencia y la duración de los afectos positivos en 334 voluntarios sanos. Luego, les inoculó un rinovirus. Los que fueron clasificados en esas tres semanas como de mayor “estilo emocional positivo” tuvieron una incidencia tres veces menor de infección respiratoria alta. (14)

4. Disminución de los niveles de interleucinas IL-6 e interferón gamma. (15)

5. Disminución del incremento de los niveles de fibrinógeno y de los niveles de proteína C reactiva frente a situaciones de estrés. Estas observaciones se confirmaron en mujeres pero no en varones.

Un estudio publicado recientemente, English Longitudinal Study of Ageing, confirma las observaciones comentadas. (16) Incluyó 7.795 participantes de 50 o más años de edad y se les efectuaron evaluaciones de bienestar, afectos positivos y síntomas depresivos. El bienestar afectivo se asoció en ambos sexos con niveles menores de triglicéridos plasmáticos y mejor capacidad respiratoria. En varones se asoció con un perímetro de cintura menor y niveles mayores de testosterona. En mujeres se observó una concentración menor de proteína C reactiva y fibrinógeno y niveles mayores de colesterol HDL. Varios de estos factores se asocian con una reducción del riesgo de enfermedad vascular.

En forma conceptual, las emociones positivas ponen al organismo en un estado de menor “alerta para el combate” y permiten antagonizar con mayor rapidez los estados activados por diferentes emociones negativas y estrés. Volveremos a este tema al analizarlo desde el punto de vista evolutivo.

Dentro del campo de las emociones positivas, la risa ha merecido una particular atención, incluso como indicación terapéutica.

Biología de la risa y efectos cardiovasculares

Una brevísima historia de la risa y la salud
La risa alegre (mirthful laughter) como manifestación clara de un estado emocional positivo ha sido sujeto de innumerables expresiones tanto poéticas como científicas. Umberto Eco dedicó la trama de su mejor novela, El nombre de la rosa, a una intriga medieval alrededor del mítico libro perdido de la Comedia y la risa de Aristóteles y el papel que podría tener en subvertir la rígida ideología de la época^c. (17)

Los investigadores del tema ponen un punto de partida contemporáneo en la publicación del Tratado de la Risa de Joubert en 1597. (18) Su intención fue exhaustiva, con un estilo entre científico y humorístico. Veamos algunos títulos: “Que la risa procede de una emoción del corazón y no del cerebro.” “Qué males causa la risa pródiga y demasiado prolongada.” “Qué bien aporta la risa y si algún enfermo puede curarse a fuerza de reír.” En este último refiere anécdotas médicas de curaciones milagrosas luego de estallidos de risa.

Las referencias a la relación entre risa y salud son muy numerosas en diversas culturas, y en mi caso recuerdo la frase en idish del gran escritor Sholem Aleijem: “Reírse es salud. Los doctores ordenan reírse”, muy festejada por mis abuelos.

En 1976 se publicó en el New England Journal of Medicine la experiencia de Norman Cousins, que tuvo una inesperada y notable respuesta comunitaria. (19) Este periodista había viajado con una representación a la Unión Soviética, padecido fuertes tensiones y a su retorno comenzó con intensos dolores musculares y eritrosedimentación elevada. Se le hizo el diagnóstico de espondilitis anquilosante y le informaron una chance de recuperación de 1 en 500. Cousins razonó que si las emociones negativas lo habían dañado, quizá un cúmulo de emociones positivas podría curarlo. Se encerró durante varios meses en un hotel, dedicado al descanso y a mirar numerosas películas humorísticas con predilección por las de los Hermanos Marx, así como a la lectura de libros de humor. Como sufría dolores intensos, pudo aprender que mirar una de estas películas le aportaba un número de horas de alivio predecible. En un tiempo sus dolores cesaron, y vivió luego 18 años retornando a su profesión de periodista y publicando libros que resultaron best sellers sobre emociones positivas y salud. Llamativamente, su artículo original recibió 3.000 cartas de médicos que compartían esa visión y confiaban en el aporte de los afectos positivos sobre la mejoría y la curación de las enfermedades.

Es muy conocido en tal sentido el movimiento generado por Patch Adams (20) orientado a brindar afecto y trato cálido a los pacientes, en la Argentina representado por la tarea de los payamédicos y otros grupos. Se ha propuesto en los últimos años efectuar ejercicios de risa intencional, durante sesiones grupales, y existe una disciplina denominada Yoga de la Risa (Laughting Yoga), que también tiene promotores en nuestro país.

Efectos biológicos y función evolutiva de la risa

Estudios recientes en los que se proyectaban películas cómicas o de terror y se evaluaba el flujo braquial luego de la oclusión isquémica en la etapa previa y posterior a las proyecciones han demostrado una respuesta clara de la función endotelial: aumento del flujo luego de las comedias y disminución luego de las de terror. (21) La hipótesis es que la risa libera β-endorfinas y se ha demostrado la presencia de receptores mu-3 para las endorfinas a nivel endotelial que aumentarían la liberación de óxido nítrico. (22) Algunos autores han planteado la hipótesis de que esta mayor liberación de óxido nítrico tendría efecto antiinflamatorio crónico, inhibiendo la adhesión leucocitaria y disminuyendo la agregación plaquetaria a través de la vía del cGMP.

La hipótesis de liberación de endorfinas se ha visto respaldada por el hallazgo de que luego de episodios de risa alegre se modifica el umbral de percepción del dolor hacia una mayor tolerancia, coincidiendo con las observaciones en sí mismo de Cousins. (23)

En una serie de investigaciones en ratones, Panksepp y colaboradores (24) lograron evocar una respuesta que guarda notables similitudes con la risa humana. Los ratones emiten un sonido de una frecuencia de 50 kHz, en particular durante los juegos en animales jóvenes. Este sonido es evocable por cosquillas (tickling) que son ejercidas por los investigadores. Los animales establecen una dependencia a estas cosquillas y las buscan reiteradamente ante la sola visión del experimentador.

Observando el comportamiento de los ratones y asemejándolo con la risa espontánea durante los juegos infantiles, los investigadores postulan que la risa transmite modos de solidaridad social positiva, promoviendo formas cooperativas de relación. Conjuga así la percepción de pertenencia y vínculo positivo, con la ausencia de alarmas o peligros. Asimismo, se observa que la mayor fuente de risa en los niños (que se conserva luego en forma sofisticada en los chistes adultos) son las caídas o los fenómenos imprevistos. Citando al autor, “… la habilidad intrínseca del sistema nervioso de reír y experimentar una alegría social es una precondición para la emergencia de los tipos de sofisticación mental que permiten encontrar alegría y risa tanto entre las incongruencias bufonescas de la vida como en el juego de eventos cognitivos impredecibles.” “Este sistema está preparado evolutivamente… para facilitar la interacción social y llevarla en direcciones positivas por caminos que promueven el vínculo y las actividades cooperativas.”

Esta visión del papel de la risa es coherente con el hallazgo de que las emociones y las actitudes positivas se asocian fuertemente con la disposición de una red de vinculación social. En los últimos años se ha postulado que la hormona oxitocina sería el mediador de la percepción positiva de pertenencia y vínculo (bonding). (25) Esta hormona se libera durante el contacto cutáneo afectuoso y también durante las cosquillas, y produce bienestar y modificaciones similares a las descriptas luego de episodios de risa.

Afectos positivos y autocuidado
Los afectos positivos se vinculan, como hemos visto, con diferentes parámetros biológicos que podrían ser protectores de enfermedad vascular y una menor propensión a enfermar en general. También se ha confirmado que se vinculan a hábitos o conductas favorables.

En un metaanálisis que abarcó 50 estudios y 11.629 participantes se confirmó la relación entre una predisposición optimista y un mejor enfoque para manejar estrategias para enfrentar situaciones complejas o emociones negativas. (26)

En varios de los estudios de cohorte que comentamos se confirmó esta asociación. Los pacientes con emociones positivas guardaban una mayor adherencia al tratamiento, participaban en programas de rehabilitación y adoptaban mejores hábitos de cuidado en general.

Qué puede hacer un médico práctico con esta información

A modo de conclusión

La información que hemos revisado establece sin duda la vinculación entre los estados de bienestar, afectos positivos y el optimismo con una posibilidad menor de enfermar y una posibilidad mejor de recuperación cuando se padece un problema cardiovascular. Por supuesto que el estado de bienestar y optimismo no proviene de la nada, sino que es producto de una conjugación entre el estatus real que se tiene en la vida y la personalidad y carácter condicionado por factores genéticos y la experiencia de vida.

Muchos sanitaristas en particular en medicinas socializadas como las europeas, así como sociólogos, han propuesto para caracterizar una sociedad no sólo su nivel de ingreso y consumo, sino también el nivel de equidad y algunos índices de bienestar que pueden ser interrogados en censos y encuestas de hogares. (27)

Las posibilidades de intervención social son de gran complejidad, y tiene relación con la estructura socioeconómica, estilos participativos y otros condicionantes de gran magnitud.

Sin embargo, existe la posibilidad de actuar en diferentes planos en los cuales nuestra acción puede ejercer una pequeña diferencia.

Los ámbitos de convivencia y las relaciones interpersonales

Un hallazgo sorprendente del estudio de Framingham fue publicado en el British Medical Journal en 2008 con el título “Difusión dinámica de la felicidad en una amplia red social”. (28) En esta investigación, en la que se efectuó el seguimiento de 4.739 personas por 20 años, de 1983 a 2003, se observó que la influencia de personas con felicidad personal se ejercía hasta el tercer grado de relación. Así, personas rodeadas de otras que se veían felices tendían en mayor grado a sentirse así en el futuro. El efecto tenía relación cuantitativa con la distancia a la cual vivían los amigos queridos. Cuanto más cercanos, mayor efecto. La conclusión del estudio es que la felicidad así como la salud deben ser observadas como un fenómeno colectivo. Esto nos deja una tarea abierta: en cada ámbito en que nos desarrollamos, generar los espacios para el enriquecimiento de las vinculaciones interpersonales, las ceremonias de pertenencia (ateneos, graduaciones, emprendimientos grupales) y el buen trato. Si logramos una minicomunidad de bienestar, sus efectos serán contagiosos.

Los estilos comunicativos en la relación médico-paciente

Señor: Buenas tardes don Inodoro, ¿cómo está?
Inodoro: Mal, pero acostumbráu.
Personaje Inodoro Pereyra de Roberto Fontanarrosa

¿Cómo la está pasando?

Una primera consecuencia práctica de la lectura de esta información es que en las entrevistas con nuestros pacientes debemos interrogar “cómo la está pasando”, una forma no estructurada de dar lugar a una autoevaluación sobre el nivel de bienestar o felicidad, que como hemos visto tiene un valor pronóstico importante. El solo hecho de interrogarlo comunica al paciente el interés del médico y pone en un plano de mayor relevancia el estado afectivo. La detección de problemas emocionales en el consultorio, en este caso expresado como incapacidad de habitar afectos positivos, puede ayudarnos a decidir la derivación a psicoterapia y por lo menos no descuidar este plano en los encuentros ulteriores.

Creo que va a andar todo bien

Acompañando la publicación comentada de la Universidad de Duke, que observó una evolución mejor luego de una coronariografía patológica en pacientes con una mirada más optimista, se publicó un editorial con el título “Optimismo ante una enfermedad seria”. (29) Como hemos comentado, la visión optimista puede mejorar la evolución a través de aspectos conductuales en el manejo de la enfermedad y también a través de mecanismos biológicos antiaterogénicos. La pregunta que surge necesariamente es cómo los médicos podemos contribuir a una visión más optimista, y el autor se interroga incluso si tenemos derecho a mentir con el propósito de generar esta visión.

Varios estudios han evaluado, por ejemplo, la información al alta luego de un evento coronario con diferentes estilos y su implicación posterior.

En una experiencia en Nueva Zelanda (30) dedicaron tres sesiones de media hora para los pacientes y sus familiares con informaciones sobre la enfermedad, expectativas, posibilidad de esfuerzos y otros aspectos. Pudieron demostrar un retorno mayor al trabajo, menos consultas telefónicas, disminución de la ansiedad y mayor cumplimiento de las indicaciones médicas y asistencia a los programas de rehabilitación. (31) Asimismo, otra intervención en pacientes con un primer infarto se orientó a modificar la percepción de la gravedad de la patología. Los pacientes disminuyeron también su grado de ansiedad, retornaron más rápidamente al trabajo y evolucionaron con menos consultas por angina de pecho.

Estos son sólo dos ejemplos de la influencia que puede ejercer la comunicación intrahospitalaria sobre la evolución posterior aun en pacientes con patologías graves y polimedicados.

En el plano de la comunicación individual, el tema es por demás complejo, tiene relación con toda la retórica médica, (32) y nos cabe como mínimo estudiar el discurso y elegir con prudencia los estilos comunicativos.

El optimismo frente a enfermedades como la cardiovascular no surge esencialmente de un análisis racional y desapasionado de los datos objetivos presentados por el médico. Emerge de una combinación de creencias previas, experiencias con familiares o propias, el carácter personal y lo que el médico transmite como convicción. La esperanza no debe estar en contradicción con la información sobre una realidad compleja o peligrosa. No suena fácil pero tampoco imposible, requiere entrenamiento formal y tiempo institucional para elegir los mejores caminos ajustados al nivel sociocultural de su población.

Comentario final

Me resulta claro que hay una pequeña parte de este problema en la que podemos influir como seres humanos, médicos asistenciales y miembros de sociedades científicas, por los menos en tres ámbitos de acción:
Generando mensajes a la comunidad que tomen en cuenta el bienestar de la vida cuando hablamos de estrategias de prevención primaria y secundaria.

Creando ámbitos de trabajo en nuestras áreas de influencia en condiciones que promuevan el bienestar creativo.

Promoviendo un estilo de comunicación que permita conocer el estado afectivo de nuestros pacientes, colaborar en lo que podamos en ese sentido en forma individual o con psicoterapeutas, mantener un estilo de vinculación cálido y una visión optimista para enfrentar lo que está en nuestras manos con el mayor compromiso.

Dr. Carlos D. Tajer
Director de la Revista Argentina de Cardiología
Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, del libro"Evidencias en Cardiología" y del libro "El corazón Enfermo", de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC 

*Artículo en formato pdf en la Revista de la SAC

*IntraMed agradece al Dr.: Carlos Tajer la generosidad de comaprtir su trabajo con nuestros lectores y de prestarse a discutir el contenido en nuestro Foro de Discusión.

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