La esclerosis múltiple (EM) es una afección inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que causa neurodegeneración progresiva con el tiempo. Afecta a más de dos millones de personas en el mundo y es la causa más común de discapacidad neurológica adquirida en adultos jóvenes. Hace tiempo ya se ha atribuido la patogénesis de la EM a mecanismos autoinmunes que afectan tanto la materia blanca como la gris y se caracteriza por  desmielinización, gliosis, daño axonal y pérdida neuronal en el cerebro y columna vertebral.

En principio la mayoría de los pacientes (85%) experimentan episodios de disfunción neurológica con recuperación clínica en la fase recaída-remisión.  En una segunda etapa, dentro de los dos años del diagnóstico, acumulan discapacidad neurológica con o sin recaídas. Los neurólogos clasifican a los pacientes con esclerosis múltiple en subgrupos de acuerdo a la propensión a recaídas, características de la resonancia magnética y progresión de la enfermedad. Los tratamientos actuales apuntan a la inflamación y son más efectivos durante las recaídas de la enfermedad.

El 80% de los pacientes con esclerosis múltiples se presentan con un episodio agudo que afecta uno o más sitios neurológicos, lo que se conoce como síndrome clínico aislado. El más estudiado de estos síndromes aislados es la neuritis óptica y constituye la primera manifestación clínica de la esclerosis múltiple en aproximadamente 20% de los casos. Asimismo entre 30 y 70% de los pacientes desarrollan neuritis óptica en el trascurso de la enfermedad.

Mucho de lo que sabemos de la neuritis óptica proviene del Ensayo sobre tratamiento de neuritis óptica (ONTT, sigla en inglés). La mayoría de los pacientes son jóvenes (edad promedio: 32 años), de raza blanca (85%) y sexo femenino (77%). 90% de los pacientes sienten dolor al comenzar la pérdida de visión y este se acentúa con el movimiento ocular. La gravedad de la pérdida de visión oscila entre leve y sin percepción de luz. También es común la discromatopsia o disminución en la visión de color, lo que constituye una valiosa pauta para el diagnóstico de pacientes con déficit visual leve. Los defectos del campo visual en la NO se relacionan con la topografía de la capa de fibras nerviosas retiniana. En casos de NO retrobulbar el examen de fondo de ojo es en principio normal, mientras que en la NO anterior o papilitis hay inflamación del disco óptico (Caso 1). Las características atípicas de NO como compromiso bilateral al momento de la presentación, hemorragias de disco óptico, reacción de vítreo, ausencia de dolor y una mala recuperación clínica indicarían la necesidad de investigar otros diagnósticos.

Caso 1.- Mujer de 30 años que se presenta con episodio aislado de neuritis óptica en el ojo izquierdo (OS). La agudeza visual fue 20/20 en el ojo derecho (OD) y 20/100 en el izquierdo, con un defecto pupilar aferente relativo en el izquierdo. El examen de campo visual fue normal en el ojo derecho y presentó escotoma central en el izquierdo. El fondo de ojo mostró una apariencia normal del nervio óptico en el ojo derecho (A)  y edema de disco en el izquierdo (B). Al presentarse, la tomografía de coherencia óptica de dominio temporal (C) mostró un espesor medio de la capa de fibras nerviosas retinianas elevado en el ojo izquierdo con respecto al derecho.

La mayoría de los pacientes recupera la visión en unas pocas semanas o meses. Después de la neuritis muchos pacientes presentan problemas visuales persistentes como fatiga, pérdida visual inducida por calor (fenómeno de Uhthoff), percepción alterada de movimiento y profundidad y disminución de la visión espacial a niveles de bajo contraste. Los pacientes con NO pueden presentar inflamación diseminada por el sistema nervioso central en la resonancia magnética (50-70%) y tener elementos anormales en el liquido encéfalo-raquídeo, lo que aumenta la probabilidad de riesgo de esclerosis múltiple.

En el seguimiento prolongado del ONTT se observó que 72% de los pacientes con una o más lesiones de materia blanca en la resonancia magnética de línea de base desarrollan esclerosis múltiple en los siguientes 15 años contra 25% de los pacientes con NO sin lesiones en la resonancia de línea de base.

La neuritis óptica se ha convertido en un modelo de la inflamación del sistema nervioso central, proporcionando una mejor comprensión de los mecanismos de lesión y recuperación de la esclerosis múltiple. En la actualidad con la tomografía de coherencia óptica se pueden cuantificar los cambios en la arquitectura retiniana, ya que aporta una “biopsia óptica” in vivo de la capa de fibras nerviosas retiniana, desde donde se pueden interpretar los efectos del daño axonal más difuso en el sistema nervioso central. Con la aparición de la TCO de dominio espectral y nuevos adelantos tecnológicos que miden la función visual como potenciales evocados visuales multifocales (PEVmf), se ha podido llegar a comprender mejor los efectos de la desmielinización y remielinización en la pérdida axonal progresiva. Ambos métodos pueden utilizarse para comprender los mecanismos patofisiológicos de la neurodegeneración en al esclerosis múltiple.

En el episodio de NO el nervio óptico puede aparecer levemente edematoso o hiperemico secundario a estasis del flujo axoplasmático.  (Caso 1) El nivel de cambios agudos de la capa de fibras nerviosas retinianas está correlacionado con la magnitud de la lesión del nervio óptico. En los 2 a 3 meses que siguen, la palidez del disco óptico y afinamiento de la capa de fibras nerviosas retiniana evolucionan, con signos de atrofia en la parte temporal de dicha capa. La TCO de dominio temporal ha mostrado que los valores de la capa de fibras nerviosas retiniana continúan decreciendo durante 6 a 12 meses.

Los estudios han demostrado que la recuperación visual a los 12 meses de la NO no está asociada con la magnitud de la inflamación de la capa de fibras nerviosas retiniana en la etapa aguda, sino con el afinamiento de dicha capa observado a los 6 meses. Cuanto más reducidos son los valores de la capa de fibras nerviosas retiniana  menor es la agudeza visual, se reduce la sensibilidad media del campo visual y la visión de colores (caso 2) Asimismo hay una fuerte relación entre el afinamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas después de NO, latencia de PEVmf retrasadas y amplitudes de PEVmf reducidas, lo que significa que hay una relación directa entre la desmielinización inflamatoria aguda y la consiguiente pérdida axonal.

Conclusiones:
La neuritis óptica constituye una lesión inflamatoria del nervio óptico, asociada íntimamente con la esclerosis múltiple.  La tomografía de coherencia óptica proporciona un medio confiable para detectar el déficit axonal, que sumado a tests de función visual proporcionan un paradigma estructural y funcional del daño cerebral. El ojo sirve para observar los efectos de la inflamación del sistema nervioso central, pudiendo mejorar la comprensión de los mecanismos patológicos que llevan a la discapacidad neurológica en la EM. La TCO de dominio espectral es una nueva tecnología con ventajas y limitaciones para el estudio de esta patología.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intrmed en la especialidad de oftalmología.

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