La uveitis es una inflamación de los tejidos que involucra el iris, cuerpo ciliar y la coroides, aunque también puede afectar otras estructuras intraoculares como la retina y nervio óptico. Constituye una de las principales causas de discapacidad visual, provocando casi 10% de la pérdida de visión en el mundo occidental y 30.000 casos de ceguera por año. La incidencia anual se estima entre 17 y 52 por cada 10.000 personas/año.
El Grupo Internacional de estudio de la uveitis ha desarrollado un método de clasificación de la uveitis de acuerdo con el sitio de la inflamación, aportando una mejora para el diagnostico y tratamiento de la uveitis. Dentro de esta clasificación, la uveitis anterior es la más común, representando 50-60% de todos los casos de uveitis.
La uveitis anterior puede tener una etiología infecciosa o no infecciosa. Algunas formas de uveitis pueden tener algunos rasgos sistémicos y oculares que permiten un rápido diagnóstico, como corio-retinitis localizada con vitritis adyacente a la cicatriz corio-retiniana en la toxoplasmosis ocular. Otras etiologías requieren mayor cantidad de estudios para su diagnóstico. A pesar de los nuevos métodos de diagnóstico, algunos estudios han encontrado que tan solo puede identificarse la etiología de la uveitis en 65% de los pacientes, el resto de los casos son considerados “idiopáticos”. Algunos estudios han demostrado que 40% de la uveitis anterior tienen como origen una patología idiopática. Dichos casos son atribuidos a un proceso autoinmune sistémico o una infección viral recurrente, sin embargo con las nuevas modalidades de diagnóstico y pruebas de laboratorio se empiezan a descubrir patógenos infecciosos subyacentes. En el presente estudio destacamos las nuevas modalidades de diagnóstico y los últimos patógenos que se han descubierto están implicados en la uveitis.
Un tercio de la población mundial está infectada con Mycobacterium tuberculosis. Dicha infección puede detectarse con un análisis positivo de tuberculina, de todas formas dicho análisis carece de especificidad y el diagnóstico de tuberculosis, especialmente extrapulmonar, es difícil. Asimismo, se ha desarrollado el QuantiFERON-TB Gold test, que mide la liberación de interferon-γ luego de estimulación in vitro de linfocitos en pacientes con antígenos específicos de M. tuberculosis, que ha resultado tener menor tendencia a falso positivos en pacientes con vacuna BCG o expuestos a micobacterium atípico. Este análisis también es más sensible en caso de pacientes inmunocomprometidos. La desventaja es que dicho estudio es costoso y no está disponible en cualquier laboratorio.
Tanto en uveitis anterior infecciosa como no infecciosa puede haber precipitados queráticos, aunque no es posible distinguir en un examen clínico entre un precipitado de origen infeccioso o no. El uso de tecnología de imágenes de alta resolución, alta magnificación, no invasivas, como la microscopía confocal in vivo y especular, ha proporcionado una nueva forma de estudiar los precipitados queráticos. Un estudio reciente que utilizó dicha técnica de microscopia confocal in vivo, llegó a la conclusión de que los precipitados correspondientes a pacientes con uveitis infecciosa son normalmente dendritiformes e infiltrados, mientras que en la no infecciosa son más globulares. De todas formas los autores advierten que la presencia de morfología de precipitados no infecciosa no excluye una etiología infecciosa. Es necesario seguir investigando las características morfológicas de los precipitados queráticos y su potencial para el diagnóstico.
La tomografía computada de alta resolución y tomografía de emisión de positrones (PET) son estudios utilizados normalmente para diagnóstico de infecciones sistémicas, aunque no se usan en general para el diagnóstico de uveitis, se ha comprobado que pueden servir. Un estudio realizado en India demostró que la tomografía computada de alta resolución puede servir para el diagnóstico de uveitis granulomatosa, especialmente asociada a tuberculosis. Cabe aclarar que se trataba de una zona con tuberculosis endémica.
Se ha informado que el estudio PET sirve para el diagnóstico de sarcoidosis ocular, pero para el diagnóstico de uveitis infecciosa debe ser investigado aún en mayor profundidad, aunque existen estudios sobre su utilidad en casos sospechosos de uveitis asociada con tuberculosis.
A finales del siglo XX volvió a utilizarse la paracéntesis de la cámara anterior para el diagnóstico de inflamación e infección intraocular. La mayoría de los estudios han investigado su utilidad en el diagnóstico de uveitis infecciosa posterior. Algunos estudios han demostrado que el análisis del humor acuoso arroja un diagnóstico en un tercio de los pacientes con uveitis infecciosa posterior y tiene una sensibilidad de 82% y especificidad de 100%, lo que sería igual o mejor que la biopsia de vítreo. Comparada con otras técnicas más invasivas de recolección de fluidos intraoculares, la paracentesis de CA puede ser realizada en consultorio y dar resultados rápidamente.
Otras técnicas más invasivas son la aspiración con aguja de granuloma o nódulo del iris y la biopsia. Estas modalidades más invasivas están indicadas en casos altamente sospechosos de lesión neoplásica o granulomatosa atípica que no responden a tratamiento normal. Los patógenos asociados con nódulos en el iris son tuberculosis, propionibacterium acnes, VHS y candida albicans. Una vez identificado el patógeno el paciente suele responder bien al tratamiento antibiótico adecuado.
Antes de la era molecular, la sospecha de una infección ocular se confirmaba mediante la detección del anticuerpo para determinado patógeno. La medición de anticuerpos en los fluidos intraoculares ha sido fundamental para establecer la etiología de distintas patologías oculares. Las desventajas de la medición de anticuerpos en el humor acuoso son que durante la inflamación ocular no es posible determinar si las inmunoglobulinas son producidas por el tejido ocular o si se filtran desde la circulación sistémica por el colapso de la barrera hemato- acuosa y que la detección de anticuerpos es un método indirecto, pudiendo detectarse en pacientes que han estado expuestos sin tener necesariamente una infección activa.
La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) es una técnica molecular que puede detectar directamente material genético mediante la amplificación de pequeñas cantidades de ADN o ARN, esta la detección de microorganismos se realiza mucho más rápido y con gran sensibilidad y especificidad. Puede haber baja respuesta intraocular de anticuerpos a patógenos virales, pero la RCP puede detectar de todas formas la presencia de determinado virus en los fluidos intraoculares. Los nuevos métodos de RCP han logrado aún mayores ventajas. Por ejemplo un RCP cualitativo multiplex permite la detección simultánea de diferentes patógenos en una misma muestra de fluidos intraoculares, reduciendo el tiempo de diagnóstico y el costo. Otro tipo de RCP es el RT que permite la medición cuantitativa del patógeno en una muestra mínima de líquido intraocular. Una ventaja de este nuevo tipo de análisis es que detecta el patógeno en pacientes sin una infección activa, pero con una elevada carga patogénica indica que dicho patógeno está relacionado con la inflamación intraocular. Este método también puede utilizarse para comprobar la respuesta al tratamiento.
No obstante existen casos de falso negativo con este método y también el resultado depende del momento en que se realiza el análisis, ya que algunos patógenos no se detectan en la primera fase de la enfermedad (por ej: toxoplasmosis).
Lo último es el Virochip, que puede detectar organismos conocidos o nuevos de todas las familias virales conocidas. Si se lo compara con RCP, solo puede utilizarse para detectar patógenos previamente identificados. Puede utilizarse para el análisis de cualquier fluido corporal, sin necesidad de grandes volúmenes. Hasta el momento no hay investigaciones sobre la identificación de patógenos en uveitis infecciosa.
Conclusiones:
La distinción entre etiología infecciosa y no infecciosa en la uveitis anterior es fundamental para un tratamiento adecuado. Más del 50% de los pacientes con uveitis anterior tienen un diagnóstico de enfermedad idiopática y se tratan con agentes inmunosupresores orales y tópicos que podrían empeorar una uveitis infecciosa subyacente. Los adelantos en los análisis genéticos, moleculares y estudios por imágenes permitieron identificar nuevos patógenos involucrados en la inflamación ocular y pueden revelar que casos que antes considerados idiopáticos son en realidad secundarios a infección. Estudios recientes demostraron que entre 5 y 11 % de los pacientes con uveitis de etiología desconocida pueden ser secundarios a una infección activa. En estos casos, el tratamiento con un antibiótico adecuado puede salvar la visión y hasta la vida. Una cuidadosa selección de los pacientes luego de un estudio profundo es fundamental para optimizar el diagnóstico y minimizar riesgos con los nuevos métodos de diagnóstico.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.
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