Introducción

Durante la cirugía abierta, la piel y los tejidos son cortados para obtener acceso directo a un órgano o estructura. Los guantes quirúrgicos actúan como una barrera protectora para resguardar a los miembros del equipo quirúrgico y sus pacientes de infecciones, durante los procedimientos operatorios [1]. Los guantes reducen el riesgo de los miembros del equipo quirúrgico de exponerse a patógenos de transmisión sanguínea, tales como los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis B y C, en la cirugía abierta. No obstante, las perforaciones de los guantes ocurren bastante frecuentemente, El doble guante es usado por algún personal de la sala de operaciones, para enfrentar el problema de la perforación durante la cirugía [2-6]. Sin embargo, aunque el doble guante es una práctica común en ortopedia, no es una práctica rutinaria en todas las cirugías abiertas, especialmente entre el personal de enfermería del quirófano.

De acuerdo con la definición del Australian College of Operating Room Nurses, las instrumentistas tienen que trabajar directamente con los cirujanos dentro del campo estéril, para pasarles los instrumentos, gasas y otros ítems necesarios para la operación. Las/os primeros/as ayudantes también asisten directamente al cirujano en el campo estéril durante la cirugía, controlando el sangrado, utilizando instrumental o dispositivos médicos, manipulando y cortando tejidos y ayudando también a suturar [7]. Un estudio halló que las instrumentistas tenían la segunda tasa más alta de perforación de guantes, justo después de la de los cirujanos [8]. En el hospital privado local en donde se realizó el presente estudio, el personal de enfermería cumple el rol de primer ayudante del cirujano jefe, como resultado de la ausencia de un cirujano asistente en la mayoría de las operaciones.

Ese rol especial, pone al personal de enfermería en un riesgo mucho mayor de exposición ocupacional a los patógenos de transmisión sanguínea y aumenta las chances de perforación de los guantes, porque está en contacto directo con los tejidos y órganos internos de los pacientes, cuando asiste en las cirugías. Por lo tanto, es necesario el hallazgo de un buen método, tal como el doble guante, para reducir la probabilidad de exposición a los patógenos de transmisión sanguínea, para el personal de enfermería de la sala de operaciones. Hasta la actualidad, la efectividad del doble guante enfocada sólo sobre el personal perioperatorio de enfermería en la cirugía abierta, no ha sido aun completamente investigada. El propósito de este estudio fue evaluar la efectividad del doble guante en la protección del personal perioperatorio de enfermería, para evitar entrar en contacto con la sangre y fluidos del paciente durante la cirugía, comparando la frecuencia de la perforación de guantes entre los grupos con un solo par de guantes y con dos pares de guantes.

Métodos

Sujetos
Un total de 72 sujetos de las salas de operaciones del hospital, incluyendo los departamentos de ortopedia, obstetricia y ginecología, urología, cirugía cardiotorácica y cirugía general, fueron invitados a participar en este estudio aceptando, mediante formulario de consentimiento, 63 de ellos (55 mujeres y 8 hombres). La tasa de respuesta fue del 87,5%. Los 63 participantes incluyeron 13 enfermeras enroladas y 50 enfermeras registradas, con una experiencia laboral media, en la sala de operaciones, de 6,73 años. De acuerdo con la designación al azar usando Excel (Redmond, WA), 32 enfermeras fueron ubicadas en el grupo con un solo par de guantes (grupo control) y 31 en el grupo con doble par de guantes (grupo experimental), en la primera fase. Luego, en la segunda fase, 32 fueron ubicados en el grupo con par simple y 31 en el grupo con par doble de guantes. Los datos demográficos de los participantes están resumidos en la Tabla 1. El Human Subjects Ethics Subcommittee de la Hong Kong Polytechnic University, aprobó el protocolo experimental antes del comienzo del estudio.

• TABLA 1: Datos demográficos de los participantes en el estudio (n = 63)

DE: desvío estándar

Guantes quirúrgicos
Todos los guantes empleados en este estudio fueron guantes quirúrgicos estériles entalcados de látex (Conform; Ansell Ltd, Melaka, Malasia), que son usados comúnmente por el personal perioperatorio del hospital.

Tamaño de la muestra: antes del estudio, se estimó el tamaño de la muestra de guantes a recogerse. De acuerdo con el estudio de Berridge y col. [4], las tasas de perforación del doble par de guantes y del par simple de guantes fueron: 26,5% (proporción [P]1) y 40% (P2), respectivamente. Cuando se asumió que el tamaño de la muestra de los 2 grupos de observación era igual, se usó la siguiente fórmula para estimar el tamaño de la muestra (n):

en donde P = (P1 + P2)/2; q = 1-P; el poder fue fijado en 0,8; β fue 0,2 y α fue 0,05.

Por lo tanto, el tamaño de la muestra para cada grupo de guantes fue de 98 y el tamaño total de la muestra a ser recolectada, tanto de pares dobles como simples, fue de 196, lo que se estimó suficiente para alcanzar una probabilidad de error de menos del 5% y un poder estadístico del 80%, para la tasa de perforación del guante.

Procedimientos del estudio: se efectuó un estudio prospectivo y randomizado. La duración de la recolección de datos fue de 4 semanas. Durante la cirugía, el personal de enfermería en el grupo con doble guante tuvo que usar dos pares de guantes quirúrgicos durante la operación, un par de guantes externo más grande, por encima del par interno, del tamaño apropiado. El personal de enfermería en el grupo con guante simple se colocó un solo par de guantes del tamaño adecuado, lo que era su práctica habitual antes del estudio.

Todos los guantes quirúrgicos usados durante la cirugía abdominal abierta fueron recolectados al final de la operación, lo que incluyó aquellos provenientes de cesáreas, colecistectomía, colectomía, gastrectomía, reparaciones herniarias, histerectomía, laparotomía, miomectomía y nefrectomía. Esos tipos de cirugía fueron elegidos porque en ellos, el personal de enfermería, puede tener contacto con una cantidad relativamente grande de sangre y fluidos de los pacientes. Se colocaron cajas de recolección en cada sala de operaciones y se proveyó de etiquetas y bolsas plásticas para juntar los guantes.

El personal circulante de enfermería fue el responsable de la recolección de los guantes al final de cada cirugía. Dicho personal tenía que llenar la información necesaria en las etiquetas (por ej., el nombre de la cirugía, duración, rol del personal de enfermería, grupo de pertenencia del personal de enfermera y también si los guantes habían sido internos o externos). Los guantes internos y externos usados en el grupo con doble par fueron colocados en la bolsa de plástico después de haber sido colocados en bolsas individuales etiquetadas. Los guantes que fueron cambiados durante la cirugía, ya sea por perforación o por contaminación, fueron recolectados y etiquetados. Se proveyó de un nuevo par idéntico al reemplazado. Por ejemplo, si sólo el par externo se había desgarrado o contaminado, sólo se cambiaba ese par. Todos los guantes fueron lavados antes de removerlos y colocarlos en la bolsa recolectora, para reducir el riesgo de diseminación de potenciales infecciones transmitidas por sangre antes de ser descartados una vez finalizadas las pruebas.

Al final de cada día quirúrgico se realizó la prueba de inflado con aire y de filtración de agua en los guantes recolectados, para comparar y validar los resultados de las pruebas. En la prueba de inflado con aire se empleó un recipiente lleno con agua. Los guates recolectados fueron inflados primero hasta 1,5-2 veces su volumen normal mediante una bomba y retorcidos en el extremo final. Luego, fueron puestos en el recipiente con agua para observar la presencia de burbujas de aire. Si había burbujas presentes, eso significaba que los guantes estaban perforados y se marcaban los sitios de perforación [5,6]. También se efectuó una prueba de filtración de agua, de acuerdo con el EN455-1, en todos los guantes recolectados [9]. Se usó una botella de 1 litro con marcas, para verter 1 litro de agua dentro del guante. Luego se lo observó durante 2 minutos en busca de filtración. Los sitios de perforación fueron marcados.

Los guantes recolectados fueron sometidos primero a la prueba de inflado con aire, seguida por la prueba de filtración de agua. En las pruebas descritas, si uno de los guantes del par tenía una filtración, se consideró que el conjunto estaba perforado.

Análisis estadístico
Todos los datos recolectados fueron analizados usando el programa Statistical Package for Social Sciences 16.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL). Se emplearon estadísticas descriptivas para todas las variables independientes, tales como sexo, edad, rango y experiencia laboral del personal. Las significaciones estadísticas entre los grupos fueron analizadas utilizando la prueba de chi-cuadrado y el análisis de varianza. Se usó una comparación múltiple para confrontar los resultados de la perforación del guante en el grupo con doble par (guante externo y guante interno), con la perforación en el grupo con par simple. Una diferencia fue considerada estadísticamente significativa si el valor de P era menor de 0,05.

Resultados

Tipo y duración de la cirugía
Se recolectó un total de 218 guantes (112 pares simples y 106 conjuntos de pares dobles). La mayoría de los guantes recolectados provenían de cesáreas (74,31%) seguido por histerectomía (10,55%). Un total de 54,55% de los guantes perforados en el estudio fue recolectado después de una operación cesárea (12 de 22), seguido por la histerectomía (5 de 22; 22,73%) y la colectomía (3 de 22; 13,64%) (Tabla 2)

• TABLA 2: Número y porcentaje de procedimientos y perforaciones en los diferentes tipos de cirugía

La duración de la cirugía para los guantes usados varió desde 20 a 180 minutos en el grupo con un solo par(media: 64,3 ± 39,6 min) y de 30 a 165 minutos en el grupo con doble par de guantes (media: 64 ± 29,5 min). La duración media de uso de los guantes perforados fue de 69,8 minutos, con la mayoría usados entre 40 y 90 minutos (n = 14; 63,6%).

Frecuencia de perforación de los guantes
Las perforaciones fueron detectadas en 10 de 112 guantes del grupo de guantes simples (8,93%) y en 12 de 106 guantes externos del grupo de doble guante (11,32%). No obstante, no hubo perforación en el los guantes internos (0%). La incidencia global de perforaciones fue del 10,09% (22 de 218). Sólo una de las perforaciones fue advertida por el personal de enfermería durante la cirugía. El número de perforaciones en los guantes internos en el grupo con doble guante fue significativamente menor que el número de perforaciones en el grupo con par simple y que el de perforaciones en el guante externo en el grupo con doble guante (P < 0,05 y P < 0,01, respectivamente). No hubo diferencia significativa en el número de perforaciones entre los guantes del grupo de guante simple y los guantes externos del grupo de doble guante (P = 0,76).

Rol del personal de enfermería
Las perforaciones en los guantes fueron detectadas en 6 y 4 de los 112 pares de guantes en el grupo de guante simple para los primeros ayudantes (5,36%) y las instrumentistas (3,57%) y en 5 y 7 de los 106 pares de guantes en el grupo de doble par para los primeros ayudantes (4,72%) e instrumentistas (6,60%), respectivamente (Tabla 3). No se vieron diferencias significativas para los diferentes roles del personal de enfermería (P > 0,05).

• TABLA 3: Perforación de los guantes y rol del personal de enfermería

Sitio de la perforación
El sitio más común de perforación fue en el dedo medio de la mano izquierda con 5 de 22 (22,73%), el segundo sitio más común fue el dedo anular de la mano izquierda con 4 de 22 (18,18%) y el tercer sitio más común fueron los dedos índice derecho e izquierdo con 3 de 22 perforaciones (13,64%), respectivamente. No hubo perforaciones en el pulgar y en el meñique de la mano izquierda (0%).

Pruebas de filtración de agua e inflado con aire
Todos los guantes sometidos a las pruebas de filtración de agua y de inflado con aire tuvieron los mismos resultados. Los sitios de perforación detectados en los guantes fueron casi idénticos cuando se testaron con ambas pruebas. El número de perforaciones en las 2 pruebas no fue estadísticamente significativo (P = 0,407).

Comentarios

En este estudio, la frecuencia global de perforación en el grupo de guante simple y en el grupo de doble guante fue del 8,93% y 11,32%, respectivamente. El hecho de que no se hallara ninguna perforación en el guante interno del grupo de doble guante (0%) está en concordancia con la literatura actual [10]. También se han mostrado resultados similares en otros estudios. Marín-Bertolín y col. [11], mostraron que la tasa de perforación de guantes, en aquellos con guante simple, fue similar a la del guante externo en el grupo con doble guante, pero significativamente más grande que la del guante interno en dicho grupo.

La tasa de perforación del guante interno en el grupo con doble guante fue significativamente más baja que la del único par de guantes en el grupo con guante simple: 6 de 1.148 (0,5%) versus 76 de 1.020 (7,4%), respectivamente y 6 de 88 perforaciones del guante externo (6,82%) [10-12]. Por lo tanto, el doble guante puede reducir la perforación del guante interno y prevenir que el personal perioperatorio entre en contacto con patógenos transmitidos por la sangre, durante la cirugía. Asimismo, una gran proporción de las perforaciones no fue notada por los usuarios. Los resultados del presente trabajo confirman que el 95,5% de las perforaciones pasaron desapercibidas y, similarmente, Thomas y col. [6], mostraron que más del 83,3% de las perforaciones pasaron desapercibidas. El daño no advertido de los guantes (por ej., perforaciones) fue una buena razón para apoyar el uso del doble guante, porque el mismo puede realmente aumentar la protección de los equipos quirúrgicos durante la cirugía.

En las cirugías cardíaca y pulmonar, las tasas reportadas de perforación para los cirujanos, instrumentistas y ayudantes fueron las siguientes: 49% a 61,2%; 31% a 40,4% y 12,8% a 43%, respectivamente [13,14]. En contraste con esas cirugías, se observaron tasas mucho menores de perforación en este estudio: globalmente, se halló una tasa de perforación en instrumentistas del 5.05%. Ello pudo deberse a la presencia de estructuras óseas en la caja torácica encontradas durante las cirugías cardíaca y pulmonar, que es probable que perforaran los guantes quirúrgicos. En el presente estudio, la mayoría de los guantes fueron recolectados de operaciones cesáreas (74,31%) e histerectomías (10,55%), que son las cirugías abiertas abdominales más comunes. Por lo tanto, se detectó una tasa baja de perforaciones. No obstante, una frecuencia global de perforación del 10,09% (22 de 218) fue más alta que en la cirugía video-asistida, como en la cirugía laparoscópica abdominal, en la que 4 de 120 guantes estaban perforados (3,3%) [15]. El cierre de pequeñas incisiones operatorias en la laparoscopía es menos propenso a causar rotura de los guantes, comparado con la cirugía abierta convencional de la cavidad peritoneal.

De acuerdo con Partecke y col. [16], la tasa de perforación aumenta cuando se usan los guantes por más de 90 minutos. Los resultados de este trabajo muestran una duración más corta, con una media de 69,8 minutos, hasta la ocurrencia de la perforación del guante. Eso puede depender del tipo de cirugía. La operación cesárea y la histerectomía son de duración más corta, usándose la mayoría de los guantes entre 40 y 90 minutos. Por lo tanto, en este estudio, se detectó una perforación después de una duración más breve.

El sitio de la perforación parece estar relacionado con el rol de la tarea, según este trabajo y la literatura. El dedo índice y el pulgar de la mano izquierda del cirujano fueron la parte del guante con mayor probabilidad de ser punzada o desgarrada [8,14,17]. Ello obedece a que comúnmente el cirujano sostiene el porta-agujas con la mano derecha y la aguja puede pinchar accidentalmente el guante de la mano izquierda. Sin embargo, en este estudio, el dedo índice de la mano izquierda fue el sitio más común de perforación, con 5 de las 22 perforaciones (22,73%).

En el presente estudio, los guantes quirúrgicos de látex mostraron una fuerza de tensión (mínimo: 20,26 N) y elongación (mínimo: 1.032,97%) que fueron superiores a los requerimientos estándar de duración de los guantes, de la American Society for Testing and Materials (14 N y 700%, respectivamente). Por lo tanto, las posibilidades de rotura del guante causada por estiramiento o tracción, mientras se sostenían los tejidos para brindar una mejor visión al cirujano, fueron pequeñas. Los pinchazos con agujas u otros desgarros en el guante, pueden ser las causas principales de las perforaciones en los primeros ayudantes e instrumentistas, porque los primeros ayudantes asisten al cirujano mientras sutura y las instrumentistas pasan los instrumentos, gasas y otros ítems necesarios durante la cirugía. El dedo medio de la mano izquierda juega un rol importante en el primer ayudante para suturar y ajustar el nudo y en el paso de los instrumentos en la instrumentista.

Dado que todos los guantes testeados tuvieron el mismo resultado y los sitios de perforación fueron idénticos, este estudio apoya el hecho de que ambas pruebas (filtración de agua e inflado con aire) fueron válidas e igualmente efectivas. Eso también ayudó a confirmar hallazgos previos de diferentes pruebas. Esas pruebas pueden ser adoptadas en futuros estudios que requieran la comprobación de las perforaciones en los guantes quirúrgicos.

En conclusión, los resultados de este estudio apoyan que el doble guante es más protector que el guante simple, para prevenir que el personal perioperatorio de enfermería entre en contacto con la sangre y los fluidos corporales de los pacientes durante la cirugía. Hasta ahora, el doble guante no había sido una práctica común entre el personal de enfermería de las salas de operaciones que participó en este estudio. Aunque la disminución en la destreza manual ha sido la razón más frecuente para no usar el doble par de guantes, el personal de enfermería del quirófano podría adaptarse a los cambios y superar los inconvenientes del doble guante, después de realizar varias prácticas, de acuerdo con un breve cuestionario recolectado al final de las cirugías. Después de balancear los beneficios de usar un doble par de guantes para proteger al personal de enfermería, indudablemente es necesario promover el doble guante durante las operaciones abiertas abdominales.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi