Introducción
El término neuropatía diabética abarca los trastornos de los nervios periféricos que sufren las personas con diabetes mellitus y puede clasificarse, en sentido más amplio, como simétrica o asimétrica. Las neuropatías simétricas incluyen la polineuropatía diabética sensitivomotora (la forma más frecuente) y la neuropatía hipoglucémica, entre otras. Las neuropatías asimétricas comprenden las mononeuropatías de los miembros superiores (síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel cubital y plexopatía braquial), las parálisis nerviosas de los pares craneales III y VI, las mononeuropatías de los miembros inferiores (parálisis del nervio peroneo), la plexorradiculoneuropatía diabética lumbosacra y la radiculopatía troncal. La evaluación de las neuropatías asimétricas siempre requiere la exclusión de otros diagnósticos diferenciales. La mayor parte de las mononeuropatías no compresivas se resuelven espontáneamente con el tiempo, sin que existan hasta el momento intervenciones específicas para mejorar la recuperación de la neuropatía. Es posible que estos trastornos se deban a microvasculitis de las fibras nerviosas.
Polineuropatía diabética sensitivomotora
La forma más común de neuropatía diabética es la polineuropatía diabética sensitivomotora (PDSM). Otros diagnósticos que deben excluirse son polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, deficiencia de vitamina B12, paraproteinemia, otros tipos de polineuropatía como la familiar, y las asociadas a tóxicos, hipotiroidismo, neoplasias, etanol y síndrome urémico. Los síntomas de la PDSM pueden ser positivos o negativos. Los síntomas positivos consisten generalmente en parestesias y dolor distal en los miembros inferiores, que los pacientes suelen describir como quemazón, hiperestesia y alodinia. Los síntomas negativos suelen manifestarse como entumecimiento, pérdida de las sensaciones táctiles, insensibilidad a los cambios de temperatura, inestabilidad al deambular y caídas, artropatía neuropática, y traumatismos del pie que pasan inadvertidos y pueden dar lugar a infecciones, úlceras y amputaciones.
Es importante tener en cuenta que una cuarta parte de los pacientes con PDSM presentan un cuadro de depresión significativa persistente que puede requerir un tratamiento específico. La PDSM es un trastorno prevalente en las personas con diabetes; puede llegar a afectar hasta un 27.6% de los sujetos diabéticos y un 13% de los pacientes con intolerancia a la glucosa (un estado prediabético), lo que sugiere que la prediabetes también se asocia a la aparición de neuropatía.
Tratamiento de la polineuropatía diabética sensitivomotora
El tratamiento de la PDSM incluye 2 aspectos: la modificación de la enfermedad y el control de los síntomas (dolor). En líneas generales, los ensayos que investigaron tratamientos para modificar la enfermedad no han logrado resultados eficaces, por lo que la mayoría de los ensayos clínicos se centran en el tratamiento del dolor asociado con este trastorno.
Modificación de la enfermedad
Un ensayo realizado en 1993 mostró una reducción del riesgo primario y secundario en los individuos con diabetes tipo 1 relacionada con la intensificación del control de la glucemia, en comparación con el tratamiento convencional. Los expertos llegaron a la conclusión de que, en estos sujetos, la intensificación del control glucémico reduce el riesgo de sufrir PDSM y detiene su progresión, a pesar de no lograr una regresión de la PDSM establecida.
Para los pacientes con diabetes tipo 2, la eficacia de la intensificación del control de la glucemia es más incierta. Recientemente se ha puesto en duda la recomendación de ejercer un control glucémico riguroso en los pacientes con diabetes tipo 2, ya que un estudio mostró un aumento del 20% en la mortalidad por todas las causas entre los participantes, lo que obligó a terminar antes el estudio. Por lo tanto, los beneficios del control estricto de la glucemia en los pacientes con diabetes tipo 2 son menos convincentes. Cada vez más datos demuestran que otros factores de riesgo (como la hipertensión arterial, el índice de masa corporal alto, la hiperlipidemia y el tabaquismo) predisponen a la aparición de PDSM, por lo que el control de los factores de riesgo puede ser una intervención eficaz para evitar la neuropatía en los pacientes diabéticos.
Con respecto a otros mecanismos fisiopatológicos que atacan las fibras nerviosas en los individuos con diabetes, las diversas intervenciones intentadas han fracasado. Es evidente que la regeneración axonal de los nervios periféricos está deteriorada en estos pacientes y es posible que este defecto impida cualquier tipo de recuperación una vez que se instaura la neuropatía axonal. Sin embargo, otros ensayos clínicos mejor diseñados podrían mostrar cierta modificación de la PDSM. Algunas veces es necesario que las intervenciones se sostengan durante varios años para producir modificaciones en la función nerviosa periférica. Por otra parte, podría ser necesario emplear estrategias dirigidas específicamente a la regeneración nerviosa.
Los pacientes con PDSM deben mantener un cuidado especial de los pies para ayudar a reducir las tasas de amputación. Deben prestar atención al calzado y a la prevención de lesiones accidentales que pueden pasar inadvertidas debido a la alteración de la sensibilidad. Además, es aconsejable que realicen ejercicios de fisioterapia para mejorar la movilidad, la marcha y el equilibrio, y otros regímenes de ejercicios como el tai chi chuan, que también pueden ser útiles.
Control de los síntomas
El tratamiento principal para los pacientes con PDSM y neuropatía diabética dolorosa es el alivio del dolor. No hay datos que demuestren que el dolor neuropático responde a un mejor control glucémico o al ejercicio. La percepción del dolor no se explica simplemente por el grado de lesión de las fibras nerviosas periféricas; también influyen la modulación de la entrada nociceptiva por la médula espinal y los mecanismos cerebrales. El contexto, las funciones cognitivas, el nivel de lesión, el estado de ánimo y los cambios químicos estructurales desempeñan un papel importante en el grado de dolor percibido por el paciente. Además del manejo del dolor, deben considerarse otros factores en la atención integral de los sujetos con neuropatía diabética dolorosa, como las alteraciones del sueño, la limitación de las actividades físicas, los trastornos del humor y la peor calidad de vida.
Las expectativas de los pacientes deben ser tratadas con cuidado: las terapias contra la neuropatía diabética dolorosa no alivian el dolor por completo en la mayoría de los casos y suelen tener efectos adversos importantes que los pacientes deben conocer. Se comprobó que cuando se logran disminuciones del 30% y el 50% del dolor los pacientes refieren sentirse mucho mejor y muchísimo mejor, respectivamente. Por lo tanto, el objetivo de reducción del dolor debe ser de al menos un 30%. Por otra parte, la mayoría de los pacientes con dolor leve pueden rechazar cualquier tipo intervención debido a la posibilidad de efectos adversos asociados al tratamiento. Finalmente, la relación terapéutica entre el médico y el paciente es muy importante para el alivio del dolor.
Existen varios tratamientos contra la neuropatía diabética dolorosa; cada médico debe adaptar la intervención según las características individuales del paciente y su contexto clínico específico. Por ejemplo, un paciente con dolor neuropático intenso sin comorbilidades podría recibir pregabalina. Sin embargo, si presentara dolor neuropático intenso y edemas periféricos significativos, la pregabalina no sería de primera opción, dado que uno de sus efectos secundarios más frecuentes son los edemas periféricos. Asimismo, si un paciente sufre depresión asociada a la neuropatía diabética dolorosa, se debe considerar el tratamiento con un antidepresivo como la venlafaxina o la duloxetina.
Todavía queda mucho por hacer para mejorar el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, ya que hay muchos interrogantes sin resolver. En primer lugar, es una enfermedad crónica, pero se desconoce cuánto tiempo se debe tratar al paciente o cuál es el momento apropiado para suspender el tratamiento, puesto que todos los estudios hasta ahora han sido a corto plazo. Es posible calcular el número necesario para tratar, pero no el número necesario para dañar correspondiente a cada intervención, ya que los informes de efectos secundarios en los artículos publicados son insuficientes. El efecto de las intervenciones es de una magnitud no muy superior al del placebo, y la rentabilidad de los diferentes tratamientos no ha sido considerada hasta el momento. Tampoco se han logrado comprender los mecanismos de acción de muchas intervenciones que son eficaces para aliviar el dolor. Por otra parte, en la mayoría de los pacientes no se obtiene un completo alivio del dolor, sólo una proporción de los tratados responden a las intervenciones y faltan más datos acerca de la eficacia de la combinación de tratamientos. Es preciso sortear estos obstáculos a fin de encontrar una solución para esta enfermedad tan discapacitante.
Conflicto: Los autores niegan conflictos de interés.
Patrocinio: No declarado.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica