Introducción

Una de las estrategias más ampliamente aceptadas para tratar los pacientes que presentan trastorno depresivo mayor (TDM) resistente a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) consiste en utilizar un fármaco de otro grupo, usualmente un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). En diversos estudios se ha observado que esta estrategia puede conducir a altas tasas de remisión, con buena tolerancia farmacológica.

En este trabajo, los autores compararon los resultados obtenidos en pacientes con TDM que, luego de un fracaso terapéutico previo con un ISRS, realizaron tratamiento con un ISRS diferente o con un IRSN.

Materiales y métodos

Los investigadores realizaron un análisis retrospectivo a 5 años en pacientes que habían sido tratados por TDM en un centro psiquiátrico de tercer nivel de Israel. En total, se revisaron historias clínicas de 620 pacientes > 18 años que fueron internados en una clínica con diagnóstico de TDM unipolar, de acuerdo con los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), que no habían respondido a un tratamiento con un ISRS durante al menos 8 semanas en dosis adecuadas (equivalentes a 40 mg/día de fluoxetina), que no habían sido tratados con venlafaxina durante el episodio depresivo al momento del estudio y que recibieron monoterapia con un ISRS o con venlafaxina durante su internación.

Los datos recogidos fueron: edad, sexo, diagnóstico de ingreso y alta, comorbilidades psiquiátricas o clínicas, antecedentes de abuso de drogas o alcohol, tratamiento instaurado durante el episodio depresivo al momento del estudio (medicación, dosis y duración), duración de la internación y reacciones adversas farmacológicas.

Como medida de resultado se utilizó la escala Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S). Como variable principal se consideró la variación en el puntaje de dicha escala. Como variable secundaria, se pautó el logro de un puntaje < 3 en la misma escala, dado que dicha puntuación tiene una alta correlación con las definiciones de remisión de la Hamilton Depression Rating Scale y la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale.

Resultados

De los 620 pacientes internados por TDM en el centro de salud mencionado, 401 cumplieron con los criterios de inclusión. En el análisis final, se compararon los resultados de 232 individuos, divididos en dos grupos: 185 sujetos que, luego del fracaso del tratamiento con un ISRS fueron tratados con otro ISRS, y 47 pacientes que, en las mismas circunstancias, realizaron un segundo tratamiento con venlafaxina.

En general, hubo más mujeres que hombres en ambos grupos, y la edad promedio de todos los participantes fue superior a los 50 años. De todas formas, se observó una diferencia significativa en cuanto a la edad entre ambos grupos: la edad promedio de los pacientes que recibieron un segundo tratamiento con un ISRS fue de 53.6 años, mientras que la edad promedio de aquellos tratados con venlafaxina fue de 64.3 años (p = 0.002). Más de la mitad de los pacientes de ambos grupos recibía otros fármacos además de los antidepresivos. El 57% del grupo tratado con un ISRS y el 80% del grupo tratado con venlafaxina (p = 0.001) presentaban comorbilidades clínicas; las más frecuentes, en ambos grupos, fueron hipertensión, diabetes y dislipidemia.

Se registraron antecedentes inmediatos de intento de suicidio (previo a la internación índice) aproximadamente en el 40% de los pacientes de ambos grupos. Los puntajes de la escala CGI-S no difirieron de forma significativa entre los grupos (en promedio, 5.08 puntos para el grupo tratado con un segundo ISRS y 4.94 puntos para el grupo que recibió venlafaxina).

La duración promedio del episodio depresivo al momento del estudio, hasta la internación, fue de 41.8 semanas para el grupo tratado con un ISRS y de 38 semanas para los que recibieron venlafaxina (p = 0.67). Por otra parte, la duración promedio de la internación fue similar en ambos grupos (4.9 semanas).

La dosis promedio de los ISRS utilizados fue equivalente a 43.3 mg/día de fluoxetina en el momento del alta, mientras que la dosis promedio de venlafaxina fue de 225 mg/día. En el grupo que recibió un segundo ISRS, 10 pacientes recibieron fluvoxamina, 20 fueron tratados con fluoxetina, 21 fueron asignados a sertralina, 36 fueron tratados con escitalopram, 38 recibieron paroxetina y 60, citalopram.

En el análisis principal no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la disminución del puntaje de la escala CGI-S. De hecho, luego de corregir los resultados de acuerdo con la edad, el sexo y la gravedad inicial de la depresión, la variación en el puntaje de la escala CGI-S, desde el inicio del tratamiento, fue de una magnitud importante pero similar entre ambos grupos (53% para los pacientes que recibieron un segundo ISRS y 57% para los sujetos tratados con venlafaxina). En números netos, la reducción observada en el puntaje de la escala CGI-S fue de -2.95 y -2.88 puntos, respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas.

Cuando se consideró la variable secundaria de resultado, los expertos observaron que el 58.9% de los pacientes que recibieron un segundo ISRS habían alcanzado un puntaje < 3 en la escala CGI-S, mientras que esto ocurrió en el 68.1% de los sujetos tratados con venlafaxina. Esta diferencia a favor de la venlafaxina fue estadísticamente significativa (p = 0.02).

Con respecto a los eventos adversos, fueron registrados en menos del 10% de los participantes, en ambos grupos. La reacción adversa más frecuente para ambos tratamientos fueron las caídas.

Discusión y conclusión

Diversas investigaciones han demostrado que la causa de internación más frecuente en todo el mundo es la combinación de depresión y ansiedad. Un nivel socioeconómico bajo y una menor gravedad clínica al momento del ingreso se asocian con una evaluación clínica objetiva de la remisión, mientras que los intentos de suicidio durante el episodio índice se asocian con informes subjetivos de remisión por parte de los pacientes.

Asimismo, cuanto mayor es la duración de la enfermedad antes del ingreso a un centro psiquiátrico, menores son las posibilidades de alcanzar la remisión.

En este trabajo, los autores intentaron determinar cuál fue la mejor estrategia terapéutica de segunda línea para los pacientes con depresión unipolar que no responden a un primer tratamiento con un ISRS. Uno de los puntos fuertes de este ensayo fue que, al ser retrospectivo, pudo mostrar los resultados de los tratamientos en la práctica diaria.

La venlafaxina parece la elegida en un subgrupo de pacientes que posiblemente eran más difíciles de tratar. Esto sugeriría que los resultados observados probablemente serían mejores en los sujetos tratados con un segundo ISRS, en teoría, con menos dificultades, lo cual hace incluso más destacables las diferencias detectadas a favor del tratamiento con venlafaxina.

En cuanto las limitaciones de este estudio, cabe destacar su diseño retrospectivo, un sesgo de selección inherente a los estudios realizados en un centro psiquiátrico de tercer nivel y el tamaño relativamente pequeño del grupo de pacientes que recibieron venlafaxina. Una limitación adicional consiste en haber usado la escala CGI-S en lugar de una escala estandarizada. Debido a las limitaciones citadas, los resultados deben tomarse con precaución.

Como conclusión, los autores aseguran que la venlafaxina podría ser una alternativa superior a los ISRS en los pacientes internados que cursan un episodio depresivo, luego del un fracaso del tratamiento con un ISRS. De todas formas, para confirmar esta hipótesis se requiere realizar ensayos prospectivos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica