Introducción

Aproximadamente el 40% de los eventos adversos ocurren en la sala de operaciones (SO) y muchos de esos eventos son el resultado de errores evitables [1]. Por lo tanto, la prevención de eventos adversos en la SO es una parte importante de la mejora en la calidad quirúrgica.

Las listas de control perioperatorio han sido identificadas como una práctica eficiente para la seguridad del paciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó la Lista de Control para la Seguridad Quirúrgica, para disminuir los eventos adversos mediante el aumento en el uso de prácticas basadas en evidencia para seguridad del paciente y alentando la comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico [2]. La OMS demostró que el uso de sus listas de control podría reducir significativamente la morbilidad y mortalidad [3,4].

Desde la introducción de la lista de control de la OMS, más de 4.000 hospitales en todo el mundo implementaron versiones modificadas de la misma [5].Los primeros que adoptaron la lista de control hallaron muy difícil su implementación y se identificaron múltiples barreras en esos hospitales. Las barreras para la implementación pueden conducir al uso no apropiado o al no uso de la lista de control [6-8].

En estudios previos, otros autores han demostrado que a pesar de la toma de conciencia de la lista de control y del acatamiento por parte del equipo quirúrgico, las listas de control son incompletamente ejecutadas [6]. La evaluación de la fidelidad de un equipo para la implementación de la lista de control, que se mide por su adherencia, puede ser tan importante como la evaluación de los resultados [9].

En el hospital donde se desempeñan los autores de este trabajo se instituyó una lista de control perioperatorio amplia, basada en la lista de control de la OMS, que es requerida para todos los procedimientos quirúrgicos. La implementación de esa lista de control y su acatamiento no habían sido completamente evaluadas, independientemente de los registros hospitalarios que indicaban un acatamiento del 100%. Los autores hipotetizaron de que el acatamiento documentado no mide la fidelidad en la implementación porque no todos los elementos de la lista se realizan correctamente.

Métodos

Contexto
Se realizó un estudio observacional en el Children´s Memorial Hermann Hospital (CMHH), que es un hospital de niños de 240 camas dentro del hospital terciario Memorial Hermann Hospital Texas Medical Center. El CMHH es uno de los 11 hospitales del Memorial Hermann Hospital System (MHHS). El CMHH es un hospital escuela; además de los médicos de planta, los residentes y concurrentes de cirugía y anestesiología pediátrica están involucrados en los casos quirúrgicos.

Al momento de realizarse este estudio, las SO pediátricas y de adultos estaban bajo la misma estructura de organización en relación con la administración de las SO y los servicios perioperatorios. Sin embargo, el personal quirúrgico, incluyendo enfermeras circulantes e instrumentistas/técnicos, son independientes de las SO de adultos. Se efectúan aproximadamente 100 operaciones multidisciplinarias pediátricas por semana en el CMHH.

Implementación de la lista de control
La lista de control de seguridad quirúrgica del MHHS por un comité amplio multidisciplinario con 88 miembros. El comité usó la lista de control de seguridad quirúrgica de la OMS como un punto de partida y se le efectuaron modificaciones sobre la base de las recomendaciones del comité.

La lista de control final incorporó 3 fases. La fase “informativa” ocurre antes de la inducción anestésica y requiere la presencia de una enfermera circulante y del porveedor de anestesia. La fase “antes de la incisión de piel” (AIP) ocurre después de que el paciente en cubierto por los campos quirúrgicos y antes de la incisión. Esa fase incluye el “pausa quirúrgica” y requiere la presencia de todos los miembros esenciales del equipo. La fase de “interrogatorio” ocurre al final del procedimiento cuando el cirujano se encuentra aún en el quirófano. Cada fase requiere la revisión de múltiples puntos únicos de control y el comité desarrolló los criterios para la ejecución adecuada de cada control.

La lista de control oficial fue instituida en 2009. Se preparó una presentación de entrenamiento basada en computadora para explicar la lista de control y la ejecución adecuada de cada punto de control. Se requirió a todos los miembros del equipo quirúrgico, excepto los médicos, que vieran una vez esa presentación. La comprehensión del punto de control nunca fue evaluada y esa fue la única estrategia empleada para educar al equipo de la SO.

El proceso de introducción de la lista de control y educación de los médicos fue dejado a la discreción de cada hospital. Además, se colocó un gran póster de la lista de control en cada SO del MHHS, incluyendo el CMHH. La misma lista fue requerida para todas las SO del MHHS. El comité enfatizó que las listas de control no debían ser memorizadas sino que debían ser leídas del póster mientras se las ejecutaba. El póster incluía el momento, participantes requeridos y puntos de control requeridos en cada fase, pero no describía la ejecución adecuada de cada punto de control.

Diseño del estudio
Durante un período de 7 semanas, se realizó un estudio observacional evaluando la fidelidad en la implementación de la fase AIP de la lista de control en el CMHH. Las intervenciones quirúrgicas pediátricas realizadas en la SO y en las unidades neonatal y pediátrica de cuidados intensivos fueron seleccionadas al azar por observación directa.

Los casos de emergencia fueron excluidos. Cada punto de control de la fase AIP de la lista de control fue observado teniendo en vista su completitud. Además, se usaron los requerimientos del comité para la ejecución de la lista de control, para evaluar la adherencia a cada punto de control. El “pausa quirúrgica” es el primer elemento requerido de la lista de control porque atrae la atención de todos y comienza la fase AIP de la lista de control. El “pausa quirúrgica” y la AIP deben ocurrir después de que el paciente fue preparado y cubierto, pero antes de la incisión de piel.

Las partes esenciales requeridas durante el “pausa quirúrgica” y la AIP incluyen al anestesiólogo de planta o concurrente, cirujano pediátrico de planta o concurrente, enfermera circulante e instrumentista. En consecuencia, la adhesión al “pausa quirúrgica” fue medida mediante la observación de la completitud, tiempo y partes presentes. La confirmación del nombre del paciente y del procedimiento, requieren reconocimiento verbal así como verificación de la pulsera de identificación del paciente.

Por lo tanto, se usó la completitud de ambos aspectos para evaluar la adhesión. Todos los otros puntos de control adicionales consignados en la fase API de lista de control fueron observados individualmente para evaluar la adhesión (Tabla 1). Además de evaluar los puntos de control oficiales, se evaluó la atmósfera en la SO y la actitud durante la lista de control. Eso se evaluó observando si todos en la SO se hallaban quietos durante la lista de control. El registro operatorio para cada una de las operaciones observadas fue evaluado para investigar el acatamiento documentado de la lista de control.

• TABLA 1: Lista de control de seguridad quirúrgica: requerimientos para la adhesión

La percepción de los miembros del equipo quirúrgico y la comprensión del proceso de control API se evaluaron mediante una encuesta post estudio. La encuesta preguntó cuándo debería hacerse la lista de control, de quién es la responsabilidad y quienes deben estar presentes durante el control. Además, se evaluaron las opiniones sobre la completitud de la lista de control preguntando con qué frecuencia se identifican los sitios de incisión durante el control. La encuesta no investigó el conocimiento de cada punto de control, porque la lista de control no fue diseñada para ser memorizada.

Resultados
Durante el período de 7 semanas, se observó un total de 142 operaciones. Todas las subespecialidades quirúrgicas pediátricas del CMHH fueron incluidas en el estudio (Tabla 2). Esas operaciones involucraron 19 cirujanos pediátricos de planta con una media de 4 casos cada uno (rango, 2-23) y 9 anestesiólogos de planta con una media de 20 casos cada uno (rango, 2-27). La mayoría de los casos (98%) fueron realizados en la SO y la media de duración fue de 45 minutos (rango, 3-415).

• TABLA 2: Distribución de los casos

La fase AIP de la lista de control incluyó al “pausa quirúrgica” en el 97% de los casos (Tabla 3). Todos los casos con “pausa quirúrgica” perdido, ocurrieron en las 2 primeras semanas de observación. La completitud del “pausa quirúrgica” fue documentada en el registro operatorio en todos los casos observados.

La lista de control se realizó en el tiempo apropiado en el 54% de los casos, antes de cubrir al paciente en el 45% de los casos y después de la incisión de piel en el 1% de los casos. Un representante de cada una de las partes esenciales estuvo presente en el 45% de los casos.

El cirujano pediátrico de planta estuvo presente en el 82% de las listas de control y el anestesiólogo de plante en el 39%. Entre los casos en donde se efectuó la fase AIP de la lista de control, sin todos los miembros del equipo presentes, tanto el cirujano como el anestesiólogo estuvieron ausentes en el 20%. La adhesión con los 3 componentes del “pausa quirúrgica” ocurrió en el 23% de los casos.

• TABLA 3: Espectro de completitud de la lista de control

La lista de control requiere no sólo la presencia de ciertos miembros del equipo sino que requiere también  que los miembros se auto identifiquen. La identificación de los miembros del equipo ocurrió en el 10% de los casos. En cada uno de ellos, todos los miembros presentes del equipo se auto identificaron. Una vez confirmados los miembros del equipo, la lista de control se enfoca en la confirmación del paciente y de los elementos específicos de la operación.

El nombre del paciente y la operación planificada se confirmaron verbalmente en el 96% de los casos. La pulsera de identificación del paciente fue verificada en el 4% de los casos al momento de completarse la lista de control. En consecuencia, la adhesión, incluyendo tanto la confirmación verbal como la verificación de la pulsera de identificación, ocurrió en el 4% de los casos, en el momento apropiado.

La lateralidad estuvo involucrada en 82 casos (58%) y el sitio de incisión fue confirmado en el 32% de esos casos. Tanto los implantes como los estudios por imágenes fueron confirmados verbalmente como presentes o no aplicable en el 2% de los casos. Independientemente del tipo de caso, la etapa AIP de la lista de control requiere la discusión del riesgo de pérdida de sangre y la duración prevista del caso.

El riesgo de pérdida de sangre fue discutido en el 15% de los casos y la duración prevista en el 9% de los casos. Durante la lista de control, la instrumentista es requerida para confirmar verbalmente la esterilización del equipamiento con el indicador de esterilización. Sin embargo, el indicador de esterilización no fue verbalmente confirmado en ninguno de los casos observados. Los miembros del equipo quirúrgico presentes en la SO se mantuvieron quietos durante la “pausa quirúrgica” y durante la lista de control en el 63% de los casos.

La completitud de cada variable fue analizada también cada semana para evaluar la influencia de la observación (efecto Hawthorne). Ninguna de las variables mejoró consistentemente de semana en semana (Tabla 3). La completitud del anuncia de la “pausa quirúrgica”, la presencia de las partes esenciales y la confirmación verbal del nombre del paciente y del caso, mejoraron durante el período de observación. No obstante, la completitud de las otras variables empeoró durante el período de 7 semanas.

La encuesta pos estudio sobre la lista de control fue completada por 29 mie,bros de las partes esenciales. Esta muestra incluyó 13 cirujanos pediatras, 7 anestesiólogos y 9 individuos del personal de la SO (enfermera circulante, instrumentista, técnico).

La encuesta le pidió a los participantes que identificaron cuando ocurre la “pausa quirúrgica”. Los participantes identificaron correctamente que la “pausa quirúrgica” ocurre después de la preparación y cobertura del paciente en el 21% de las encuestas. La mayoría (54%) de los encuestados dijo que ocurre antes de la inducción de la anestesia, 25% respondió que la “pausa quirúrgica” ocurre antes de la preparación y cobertura del paciente y ninguno seleccionó la opción que la “pausa quirúrgica” ocurre durante la preparación y cobertura del paciente. Los participantes que respondieron seleccionaron más comúnmente (86%) al cirujano como la persona responsable de asegurar la ejecución de la etapa AIP de la lista de control.

Se les pidió también a los encuestados sobre de quien era requerida su presencia para la “pausa quirúrgica” y la lista de control y se obtuvieron nuevamente múltiples respuestas sobre esa pregunta. Las enfermeras circulantes fueron elegidas por el 97% de los participantes, lo que fue la respuesta más común. Las respuestas sobre la identificación del sitio de la incisión estuvieron ampliamente distribuidas.

El sitio de incisión fue identificado en < 25% de los casos, de acuerdo con el 15% de los participantes; 25% al 50% de los casos, para el 7% de los que respondieron; 50% al 90% de los casos para el 11% >90% de los casos para el 30% de en el 100% de los casos para el 37% de los participantes que respondieron la encuesta.

Discusión

Este estudio demostró que aunque el acatamiento de la lista de control perioperatorio estaba documentado en el 100% de los casos observados en los registros médicos electrónicos, la adhesión a los componentes individuales de la lista fue significativamente menor. La etapa AIP de la lista de control fue realizada en el 97% de los casos, pero sólo en 4 casos observados se demostró la completitud de más de 7 de los 13 puntos de control (Tabla 1).

Estos resultados son concordantes con otros estudios que demostraron la variación en la fidelidad de la implementación de las listas de control [6,8,10]. Por ejemplo, Fourcade y col. [6], hallaron que, aunque un promedio de 92% de los procedimientos quirúrgicos tenía lista de control en el registro médico, a través de 18 centros, el porcentaje medio de listas de control completas fue de sólo el 61%.

En estudios previos, otros autores han identificado múltiples barreras para la adopción de las listas de control, lo que puede explicar la falta de fidelidad en la implementación observada en el presente estudio [6-8]. La falta de entendimiento de los puntos de control y su momento, fue una de las principales barreras observadas.

Similarmente, la confusión del rol entre los miembros del equipo quirúrgico fue una barrera adicional. En este estudio, la falta de entendimiento y el momento de control de los ítems fueron revelados por los resultados de la encuesta, que demostraron una variación significativa en las respuestas relacionadas con el contenido, partes responsables y momento de los ítems claves de la lista de control.

Esas barreras ocurrieron probablemente por varias razones. La falta de educación como resultado de una estrategia pobre de implementación, pudo haber conducido a dichas barreras. No está en claro si los médicos recibieron algún entrenamiento sobre la lista de control, mientras que todos los otros miembros del equipo si lo recibieron a través de un breve módulo computado de entrenamiento.

En módulo de entrenamiento describe claramente todos los componentes de la lista de control, la ejecución adecuada de los puntos de control y los roles de los miembros del equipo. No obstante, es improbable que la importancia y la adecuada ejecución de la lista de control fueran completamente abarcadas con esa única sesión de entrenamiento. La importancia de la confirmación oral de cada punto de control [6] pudo haber sido uno de los puntos omitidos durante el entrenamiento. Por lo tanto, es posible que algunos de los puntos de control, tales como la confirmación del indicador de esterilización, fueran completados pero no verbalmente confirmados.

Cualquier ambigüedad o equivocación relacionada con la lista de control puede persistir a causa de la falta de reeducación sobre la misma. El gran póster en cada SO brinda una guía para la ejecución de la lista de control. El póster no explica la adecuada ejecución de cada punto de control; por lo tanto, no puede ayudar informando a los participantes que ignoran la ejecución apropiada.

La lista de control no fue diseñada para ser memorizada. No obstante, la lectura de los ítems de la lista de control sin conocer la adecuada ejecución o propósito puede conducir a completar maquinalmente la tarea. Eso podría explicar también la infrecuente completitud de todos los ítems de la lista de control. Además, la lista de control del póster del MHHS no indica los roles de los integrantes del equipo o a quien está dirigido cada ítem de la lista [3,7]. Los miembros del equipo pueden tener menos probabilidad de prestar atención o contribuir si no comprenden su rol en el proceso.

El CMHH usa la misma lista de control que los adultos del MHHS, que no fue adaptada para abarcar la necesidad de una SO pediátrica. Los pacientes pediátricos, especialmente neonatos, son un grupo particularmente vulnerable de pacientes y presentan desafíos únicos que pueden no estar presentes en una población adulta. En consecuencia, La relevancia de los ítems de la lista de control es otra barrera que podría explicar la infidelidad observada en la implementación [7].

Carroll y col. [9], propusieron un marco de trabajo para entender cómo la fidelidad en la implementación impacta la efectividad de las intervenciones. En ese modelo, sugieren que la evaluación de la fidelidad en la implementación cuan bien es realizada una intervención de acuerdo a lo previsto, es necesaria para determinar la efectividad de la intervención.

La fidelidad en la implementación se mide por la adhesión a aquellos componentes de la intervención que son esenciales para la misma, tales como la frecuencia, duración y cobertura. Al evaluar la fidelidad en la implementación de la lista de control, los autores del presente trabajo no estuvieron seguros del mecanismo por el cual la lista de control disminuye las tasas de morbilidad y mortalidad.

Teóricamente, las mejores en la aceptación de los procesos de atención basados en evidencia, debería reducir las complicaciones. No obstante, en el estudio original de la OMS efectuado por Haynes y col. [3,11], el aumento en la conformidad con los procesos medidos, no siempre se correspondió con una disminución en la morbilidad y mortalidad. Por otro lado, Vries y col. [10], demostraron una buena correlación entre el cumplimiento con los ítems de la lista de control y los resultados.

La efectividad de la lista de control podría también atribuirse a una mejor comunicación entre los miembros del equipo, al cambio en la cultura de seguridad o a una reducción en las distracciones en la SO [2,11,12]. La creación de un entorno más comunicativo, teóricamente, aumenta la identificación de errores y la prevención de eventos adversos [2,11,12].

El presente estudio demostró una pobre cultura de seguridad, con la ausencia de quietud durante la realización de la lista de control en muchos casos (Tabla 2). Además, muchos de los puntos de control no fueron ejecutados en los casos observados. La falla en completar los puntos de control minimiza la oportunidad de comunicación o los beneficios de la práctica basada en evidencia.

La falla en discutir temas como los implantes quirúrgicos, la cantidad de sangre requerida o de pérdida estimada, tiene un enorme potencial para el retraso del caso o un pobre resultado. Esto es particularmente cierto en pacientes más vulnerables, como los neonatos. Sin embargo, el presente estudio se enfocó en el proceso de evaluación y no investigó la correlación con los resultados.

Este estudio remarca la importancia de una estrategia clara e iterativa de implementación y diseminación. Además, la fidelidad en la implementación es importante para el proceso y no debe darse por sobreentendida [9]. Las mediciones precisas de la fidelidad en la implementación son críticas para evaluarla adecuadamente. Además, es posible que una lista de control adaptada pueda ser más adecuada y ajustada en la SO pediátrica, pero es necesaria más investigación sobre este tema.

Existen limitaciones en este estudio. Los observadores, independientes del equipo quirúrgico, fueron empleados para realizar el estudio. Sus roles en la SO no fueron claramente establecidos, pero se volvió aparente que su propósito era obervar la ejecución de la lista de control. Esa observación directa tiene el potencial para un “efecto Hawthorne”. No obstante, sólo el anuncio de la “pausa quirúrgica” aumentó levemente después de las primeras semanas del estudio y la adhesión a muchos de los puntos de control disminuyó durante las semanas de observación.

Otra limitación de este estudio es la falta de mediciones de resultados que se correlacionen con la adhesión a la lista de control; por lo tanto, los autores no pueden hacer conclusiones definitivas sobre el impacto de la infidelidad en las listas de control.

En conclusión, el estudio observacional y los resultados de la encuesta demuestran una falta global de familiaridad con todos los componentes de la lista de control entre sus participantes más regulares. Esa falta de fidelidad se correlaciona con la evaluación extremadamente pobre de su implementación. Esa brecha en la implementación era desconocida en el hospital, a causa de una aceptación documentada del 100%.

La implementación de un nuevo proceso en un hospital es complicada, requiere una evaluación cuidadosa y un entendimiento de las barreras potenciales. El proceso puede no mejorar si es monitoreado inadecuadamente o no es evaluado. Es importante una educación apropiada sobre las nuevas prácticas de seguridad el paciente en muchos niveles. La reiteración de la información es igualmente importante para asegurar una ejecución adecuada y la sostenibilidad

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi