Introducción

El cáncer de pulmón sigue siendo la causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos. Con un estimado de 226.160 nuevos diagnósticos de cáncer en el año 2012 [1], sólo el 20% al 25% de los pacientes tendrán una enfermedad resecable, con aproximadamente 30.000 resecciones pulmonares realizadas anualmente [2].

Varios estudios han demostrado el beneficio de la lobectomía toracoscópica sobre la lobectomía por toracotomía. Series tanto de una única institución [3,4] como multi-institucionales [5,6], han demostrado que la lobectomía toracoscópica se asocia con pocas complicaciones y disminución de la estadía hospitalaria, cuando se la compara con la toracotomía. También se ha sugerido que los pacientes con toracoscopía pueden gozar de una mejor sobrevida global [5].

Durante la introducción de la lobectomía toracoscópica, fueron seleccionados pacientes con enfermedad en estadio temprano y pocos factores de riesgo operatorio. No obstante, las series más recientes han documentado seguridad en pacientes con tumores más grandes [3,7], pacientes después de terapia de inducción [8], y beneficios en pacientes que son añosos [9-12] y en aquellos con pobre función pulmonar [13-15].

Las complicaciones pulmonares son las complicaciones postoperatorias más comunes en pacientes sometidos a cirugía torácica no cardíaca [16,17]. En su estudio sobre los resultados en pacientes con insuficiencia respiratoria postoperatoria, después de cirugía general y vascular, Johnson y col., hallaron que la insuficiencia respiratoria predijo complicaciones ulteriores, tales como infarto de miocardio, neumonía, falla renal aguda y trombosis venosa profunda [18]. Además, entre los pacientes con insuficiencia respiratoria postoperatoria, el 26% falleció dentro de los 30 días de la cirugía.

Usando una base nacional multi-institucional de datos, los autores buscaron determinar si existe un beneficio respiratorio para los pacientes con riesgo alto, sometidos a lobectomía toracoscópica sobre la lobectomía por toracotomía.

Métodos

Después de obtener la aprobación del comité institucional de revisión y del comité de la Society of Thoracic Surgeons (STS) Database Access and Publications, la base general de datos de la STS fue consultada en búsqueda de pacientes sometidos a una resección pulmonar anatómica (ya sea lobectomía o segmentectomía), tanto por toracotomía como mediante cirugía toracoscópica video asistida (CTVA), entre 2000 y 2010. Los pacientes sometidos a procesos adicionales (resección en manguito, resección en bloque con la pared torácica, broncoplastia, arterioplastia pulmonar, resección diafragmática) y aquellos con estadificación incompleta (T, N) y datos de pruebas de función pulmonar (PFP) preoperatoria incompletos, fueron excluidos. Además, a causa de las preocupaciones sobre la certeza de los datos, los pacientes con registro de volumen espiratorio forzado en un 1 segundo (VEF1) previsto menor del 20% y capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (CDMC) prevista menor del 20%, fueron excluidos del estudio.

Los datos demográficos, comorbilidades significativas, tabaquismo, uso de terapia de inducción y estadio de la enfermedad, fueron recolectados y analizados. Las definiciones de los eventos postoperatorios se basaron en aquellos definidos por la base de datos de la STS (http://www.sts.org/sections/stsnationaldatabase).

Los análisis uni y multivariados fueron realizados en relación con la morbilidad operatoria, para las siguientes características de los pacientes: edad, sexo, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, VEF1 previsto, CDMC prevista, uso de terapia de inducción, diabetes, insuficiencia renal, tabaquismo, estadio patológico y abordaje operatorio. La prueba de t de dos muestras fue usada para comparar los datos continuos y la de 2 para las variables categóricas. Se usó la regresión logística para los modelos multivariados. El programa SAS (SAS Institute, Cary, NC) se empleó para los análisis estadísticos.

Resultados

En la base de datos STS el número de resecciones pulmonares anatómicas aumentó cada año (23 pacientes en 2001 vs 3.599 en 2009). Similarmente, el porcentaje de resecciones efectuadas toracoscópicamente aumentó durante el período en estudio (8% en 2003 vs 44,7% en 2010). De esos pacientes, los autores identificaron 19.585 que fueron sometidos a resección pulmonar anatómica, entre el 01/01/00 y el 31/12/10. Después de excluir a los pacientes con estadificación y datos de exámenes de función pulmonar incompletos, 12.970 pacientes fueron incluidos en este estudio. Todos los pacientes incluidos tuvieron una resección pulmonar por un cáncer primario de pulmón. Un total de 12.255 pacientes (94,5%) fueron sometidos a lobectomía (n = 7.877 toracotomías; n = 4.378 CTVA) y 715 pacientes (5,5%) a segmentectomía (n = 562 toracotomías: n = 153 CTVA).

Los datos demográficos, características basales, estadificación anatomopatológica y condiciones de comorbilidad se muestran en la Tabla 1. Los pacientes sometidos a resección pulmonar fueron similares en los grupos de toracotomía y toracoscopía, en relación con la diabetes y función renal preoperatoria. A pesar de una edad ligeramente mayor, los pacientes sometidos a toracoscopía estaban levemente más sanos, desde el punto de vista respiratorio, que los pacientes sometidos a toracotomía: tanto aquellos que nunca fumaron como los ex fumadores (3.399/4.531 (75%) vs 6.118/8.439 (72,5%), P = 0,002) y los que tenían un alta VEF1 previsto (media 83,7% vs 79,3%, P < 0,001) o CDMC prevista (media 74,9% vs 72,4%, P < 0,001). Los pacientes con los estadios clínicos más altos y los que recibieron quimioterapia inductiva o terapia radiante, tuvieron mayor probabilidad de ser sometidos a resección por toracotomía.

• TABLA 1: Características demográficas y basales preoperatorias de los pacientes sometidos a resección pulmonar

Los pacientes sometidos a toracotomía tuvieron mayor probabilidad de tener, al menos, una complicación pulmonar, que aquellos sometidos a toracoscopía [1.832/8.439 (21,7%) vs 806/4.531 (17,8%), P < 0,001]. Las atelectasias que requirieron broncoscopía, neumonía postoperatoria, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, apoyo ventilatorio inicial de más de 48 horas y reintubación, fueron más comunes después de la toracotomía que de la toracoscopía (Tabla 2).

• TABLA 2: Eventos pulmonares postoperatorios

En el análisis univariado usando las variables listadas en la Tabla 3, la mayor edad, género masculino, abordaje por toracotomía, VEF1 previsto y CDMC prevista disminuidos, insuficiencia renal preoperatoria, tabaquismo, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), predijeron independientemente complicaciones pulmonares. En la regresión logística multivariable, con presencia de, al menos, 1 complicación pulmonar como resultado, la edad aumentada (odds ratio 1,02 por año; P < 0,001), VEF1 previsto disminuido (odds radio 1,01 por unidad; P < 0,001), CDMC prevista disminuida (odds ratio 1,01 por unidad; P < 0,001), creatinina preoperatoria ≥ 2,0 (odds ratio1,76; P < 0,001) y tabaquismo actual (odds ratio 1,56; P < 0,001), siguieron siendo predictores significativos de morbilidad pulmonar (Tabla 3). Cuando todos esos factores fueron controlados, el abordaje quirúrgico quedó como un predictor significativo de complicaciones pulmonares.

• TABLA 3: Análisis univariado y multivariado relacionando las complicaciones pulmonares con la edad, género, función pulmonar, diabetes, función renal preoperatoria, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, estadio anatomopatológico y quimioterapia de inducción o radioterapia

En el examen de los pacientes con función pulmonar limitada (definida como VEF1 previsto < 60%), los pacientes con toracotomía tuvieron más complicaciones pulmonares con un VEF1 previsto disminuido, cuando se los comparó con los pacientes abordados con toracoscopía (P = 0,023). No se notó una diferencia significativa en la tasa de complicaciones pulmonares entre los pacientes con toracotomía y toracoscopía con un VEF1 mayor del 60%.

Discusión

En este estudio, los autores han demostrado que el abordaje por toracotomía predice independientemente complicaciones pulmonares en los pacientes sometidos a resección pulmonar, en comparación con la toracoscopía. Además, en los pacientes con función pulmonar limitada (definida por un VEF1 previsto < 60%), la tasa de aumento en las complicaciones pulmonares con el descenso del VEF1, en los pacientes sometidos a resección por toracotomía, fue significativamente más alta que en los pacientes sometidos a resección por toracoscopía. Por lo tanto, mientras que los pacientes con función pulmonar limitada están con un riesgo aumentado de complicaciones pulmonares, independientemente del abordaje, tienen menos probabilidad de tener complicaciones pulmonares si son abordados por toracoscopía.

McKenna y col. [19],  publicaron la primera serie sobre la factibilidad y seguridad de la lobectomía toracoscópica. Desde entonces, numerosos estudios de instituciones individuales de gran escala [3,4,20] y multi-institucionales [5,6,21,22] han demostrado repetidamente el beneficio de la lobectomía toracoscópica sobre la lobectomía por toracotomía, en términos de disminución de las complicaciones postoperatorias (fibrilación auricular, neumonía, insuficiencia respiratoria, fístula aérea prolongada), duración del tubo torácico, duración global de la estadía y descenso de los costos hospitalarios, con la misma sobrevida global y libre de enfermedad. El presente estudio confirma que los pacientes sometidos a lobectomía toracoscópica tuvieron significativamente menos complicaciones pulmonares que aquellos sometidos a lobectomía por toracotomía (17,8% vs 21,7%, P < 0,001). Aunque la tasa de complicaciones pulmonares y el beneficio de la toracoscopía sobre las complicaciones pulmonares, en este estudio, son más bajos que en serie previas de instituciones individuales [13,14,15], los resultados son similares a los de otros estudios multi-institucionales comparando la lobectomía toracoscópica con la lobectomía abierta. Paul y col. [16], reportaron un beneficio del 4,6% (7,6% vs 12,2%, P = 0,001) sobre todas las complicaciones pulmonares y Swanson y col. [22], señalaron un beneficio del 1% sobre la neumonía en pacientes sometidos a lobectomía por toracoscopía. Además, las técnicas de lobectomía por CTVA (número de incisiones, longitud de la incisión, uso de separadores costales) y el manejo postoperatorio (régimen de control del dolor, cuidados respiratorios) no están estandarizados en las bases de datos multi-institucionales, lo que también puede ser responsable por las diferencias en las tasas de complicaciones pulmonares y en el beneficio de la toracoscopía sobre las complicaciones pulmonares, reportadas en las series de las instituciones individuales y en los estudios multi-institucionales.

Las pruebas de función pulmonar preoperatoria son usadas para evaluar el riesgo de complicaciones pulmonares después de la lobectomía, siendo el VEF1 previsto y la CDMC previstas los predictores más importantes de morbilidad postoperatoria [23]. Desafortunadamente, los pacientes con función pulmonar limitada tienen la incidencia más alta de cáncer de pulmón [24]. Este estudio reporta una tasa más baja de complicaciones pulmonares para los pacientes sometidos a resección toracoscópica con una VEF1 prevista del 20% al 30%, que aquellos con una VEF1 prevista del 30% al 40%. Sin embargo, ese resultado es similar a un estudio previo de Berry y col. [13], que demostró que mientras que las PFP predicen las complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a lobectomía por toracotomía, esa correlación no es tan fuerte en los pacientes con función pulmonar pobre sometidos a lobectomía toracoscópica. Ese hallazgo es probablemente debido, en parte, al menor dolor y a la preservación de los mecanismos de la pared torácica, en los pacientes sometidos a toracoscopía. Estudios ulteriores han sugerido que la función pulmonar postoperatoria está preservada después de la lobectomía toracoscópica [25]. A causa de esos datos y de los hallazgos del presente estudio, los autores creen firmemente que los pacientes con función pulmonar marginal, deberían ser derivados para resección mínimamente invasiva y que la toracotomía debería ser evitada, de ser técnicamente posible. Reconocen que quedan situaciones en donde el abordaje toracoscópico no es factible (por ej., tumores grandes, tumores proximales que requieran control intrapericárdico de las estructuras vasculares).

En 2012, los pacientes con función pulmonar limitada que son considerados como con alto riesgo operatorio, son frecuentemente derivados para una resección sublobar, ablación por radiofrecuencia (ARF) o radioterapia corporal estereotáxica. La resección sublobar (segmentectomía o cuña) ha sido desalentada en los pacientes que pueden tolerar una lobectomía, debido a sus altas tasas de recidiva local [26]. Estudios más recientes, sin embargo, han demostrado que una segmentectomía anatómica o una resección en cuña extendida, poniendo particular atención a los márgenes quirúrgicos y a la investigación de los ganglios linfáticos, pueden tener resultados equivalentes a una lobectomía [27,28,29]. Aunque no se discute que una resección sublobar debería realizarse sólo en pacientes que no son capaces de tolerar una lobectomía, una resección sublobar anatómica es un abordaje oncológico aceptable en pacientes de alto riesgo. El presente estudio apuntaría a los beneficios de un abordaje mínimamente invasivo.

Los abordajes no quirúrgicos están ganando favor a causa del riesgo operatorio percibido de la lobectomía. Aunque la ARF se asocia generalmente con una baja tasa de morbilidad y mortalidad, la eficacia oncológica no es óptima. Un estudio de ARF sobre 18 lesiones pulmonares que fueron seguidamente resecadas para su análisis anatomopatológico, demostró que sólo el 39% de las lesiones estaban completamente ablacionadas y que sólo el 50% de los pacientes tuvo más del 90% de ablación tumoral [30]. Tasas de recidiva local tan altas como el 38% al 42% han sido reportadas y tasas más altas son reportadas en el tratamiento de lesiones de más de 3 cm [32]. Un estudio reciente sobre radioterapia corporal estereotáxica reportó una mortalidad del 0%, en comparación con una mortalidad del 10% en pacientes históricos tratados quirúrgicamente [33]. Ese estudio también reportó un control local del 89% a los 3 años y una sobrevida global que fueron equivalentes a la de los pacientes tratados quirúrgicamente. Esos resultados iniciales impresionantes requieren un seguimiento a largo plazo, debido a la imposibilidad para tratar las metástasis ganglionares interlobares o para brindar acceso para la estadificación de los ganglios linfáticos hiliares o mediastinales. Estudios previos han demostrado que, aún lesiones periféricas de menos de 1 cm, tienen una incidencia de diseminación ganglionar oculta del 7% [34]. Dadas estas consideraciones, los autores de este trabajo creen que sus datos justifican la resección anatómica toracoscópica para muchos de esos pacientes con alto riesgo.

Los pacientes con un VEF1 previsto < 60% tuvieron beneficios desproporcionados con el abordaje mínimamente invasivo para la resección. En efecto, la tasa de complicaciones pulmonares disminuyó a medida que empeoraba la función pulmonar en el grupo toracoscópico. La razón para ello no es clara, pero existen varias explicaciones posibles. Las mismas incluyen el posible desempeño de la lobectomía toracoscópica sobre pacientes con pobres PFP, en centros con alto volumen de enfermos, con bajas tasas de complicaciones y la posible atención postoperatoria extra de esos pacientes con alto riesgo. Un análisis enfocado sobre los centros con alto volumen podría ser contemplado en el futuro para evaluar esos temas.

Los autores reconocen que existen limitaciones importantes en este análisis. Hay una debilidad inherente a cualquier base nacional grande de datos voluntaria, en relación con la certeza y pérdida de datos. No obstante, de los pacientes incluidos en este estudio, sólo el 1,3% tenía datos perdidos en las variables usadas durante los análisis uni y multivariados y fueron excluidos de esos análisis. La base STS no obliga a una técnica y puede haber diferencias institucionales en las técnicas toracoscópicas (número de puertos, uso de separador costal). Sin embargo, ninguna institución contribuyó desproporcionadamente al conjunto de datos. Cuando se examinan los datos de un subconjunto muy particular de pacientes, tal como el de los pacientes con pobre función pulmonar, pueden existir desvíos inherentes en la selección de pacientes. Un ensayo randomizado de lobectomía toracoscópica y abierta nunca será efectuado. La propensión coincidente reduce el desvío de selección, pero no lo elimina. Los autores consideran que su modelo multivariado controla la mayoría de los factores involucrados en la sobrevida del paciente. Asimismo, las complicaciones son auto reportadas en la base de datos y, por lo tanto, pueden ser subreportadas. Otra vez, dado que ninguna institución contribuyó desproporcionadamente al conjunto de datos, ese desvío potencial por subreporte debería ser igual entre los grupos de toracoscopía y toracotomía. El volumen de casos del cirujano y su experiencia pueden jugar un papel en los resultados después de la lobectomía toracoscópica y un hospital con alto volumen de pacientes puede resultar en mejores resultados en pacientes con alto riesgo pulmonar. Aunque ninguna institución ni cirujano contribuyó desproporcionadamente al conjunto de datos, este análisis no tomó en consideración a esos factores. Estudios futuros pueden investigar el efecto de la experiencia del cirujano y del volumen hospitalario, sobre la lobectomía toracoscópica versus toracotómica, tratando a esas variables como variables instrumentales. Por último, este estudio no incluye resultados a largo plazo, porque esos datos no están incluidos en la base STS.

A pesar de la creciente evidencia sobre los beneficios de la lobectomía toracoscópica sobre el abordaje abierto, dicho abordaje es responsable por sólo el 20% al 30% de las resecciones pulmonares [22,35]. Esto ha aumentado a más del 40% en el último año del presente estudio. Las dificultades en la enseñanza y aprendizaje de este abordaje quirúrgico y el temor a un pobre control de la hemorragia, han sido citados como barreras para la adopción de esta técnica quirúrgica. No obstante, a medida que más profesionales se entrenen en programas toracoscópicos en instituciones con alto volumen, habrá un número creciente de cirujanos que estarán cada vez más cómodos con la lobectomía toracoscópica [37]. Además, la plataforma robótica puede servir como un abordaje mínimamente invasivo alternativo, para los cirujanos a cielo abierto que fueran inicialmente resistentes a aprender la técnica de la lobectomía toracoscópica.

Este estudio brinda un apoyo adicional a la mayor aplicación de la lobectomía toracoscópica. En particular, hasta donde llega el conocimiento de los autores, el presente es el primer estudio multi-institucional que demuestra un beneficio de la lobectomía toracoscópica sobre el abordaje abierto, en pacientes de alto riesgo con limitada función pulmonar. En esos pacientes, a los que no se les puede ofrecer una resección quirúrgica, debería considerarse este abordaje antes de derivarlos a terapias alternativas. Además, en pacientes con pobre función pulmonar, que son considerados para la resección quirúrgica, debería evitarse la toracotomía en favor de la toracoscopía, cuando es técnicamente factible.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi