Introducción

El tratamiento con tocolíticos para retrasar el parto prematuro es una intervención importante en obstetricia, ya que el parto prematuro es un grave problema sanitario.

Los tocolíticos permiten demorar el parto prematuro lo suficiente como para poder administrar corticoides a la madre o trasladarla a una institución de atención terciaria. En los prematuros, los corticoides prenatales disminuyen la morbimortalidad. Por ello, el tratamiento con tocolíticos puede ser importante para mejorar el pronóstico del recién nacido prematuro. Muchas clases diferentes de fármacos se emplearon para el tratamiento tocolítico. Cada uno tiene su mecanismo de acción y sus efectos secundarios.

Métodos

Los autores buscaron y analizaron sistemáticamente los trabajos sobre tocolíticos y efectuaron un metanálisis en red para determinar el fármaco más eficaz para retrasar el parto prematuro. Realizaron la búsqueda en las distintas bases de datos sobre estudios aleatorizados controlados de tratamiento tocolítico en mujeres con riesgo de parto prematuro.

La información sobre las madres incluyó la edad, la edad gestacional estimada al ingreso al estudio y el número de las mujeres que habían tenido otros partos prematuros. Los criterios principales de valoración para las madres fueron el número de participantes en quienes se pudo demorar el parto durante 48 horas y el número de efectos colaterales de los tocolíticos. También se obtuvieron datos sobre el empleo prenatal de corticoides y la duración del tratamiento con tocolíticos: breve (48 horas o hasta el cese de las contracciones) o prolongada (hasta una edad gestacional estimada de 36 o 37 semanas). Los criterios de valoración principales para los neonatos fueron las tasas de síndrome de dificultad respiratoria y de muerte.

Los fármacos se clasificaron como placebo; betamiméticos (ritodrina, terbutalina, nilidrina, salbutamol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina); antagonistas de los canales de calcio (nifedipina,nicardipina); sulfato de magnesio; nitritos (nitroglicerina,nitricoxida); antagonistas de los receptores de ocitocina (atosiban,barusiban); otros (alcohol, gonadotrofina coriónica humana, asociación de tocolíticos); e inhibidores de las prostaglandinas (indometacina, celecoxib,sulindac, ketorolac, rofecoxib).

Análisis estadístico

El criterio principal de eficacia para el metanálisis en red fue la demora exitosa del parto por 48 horas. Los criterios secundarios fueron la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria neonatal y los efectos secundarios maternos por todas las causas.

Resultados

De los 3263 trabajos identificados inicialmente, se analizaron 95 estudios aleatorizados controlados, que reunían los criterios de inclusión y exclusión.

Los estudios incluyeron una media de 111,9 participantes cada uno y se publicaron entre 1966 y 2011.

Retraso del parto por 48 horas: eficacia
Todas las clases de tocolíticos fueron superiores al placebo para demorar el parto por 48 horas. La probabilidad de estar entre las tres clases más eficaces fue del 96% para los inhibidores de las prostaglandinas, del 63% para el sulfato de magnesio, del 57% para los antagonistas de los canales de calcio, del 33% para los betamiméticos, el 24% para los nitritos, el 14%para los antagonistas de los receptores de ocitocina, el13% para otros y el 0% para el placebo.

Mortalidad neonatal
No se halló ninguna evidencia de que la eficacia relativa de los tocolíticos fuera beneficiosa en relación con el placebo para la mortalidad neonatal.

Síndrome de dificultad respiratoria neonatal
No sugirieron diferencia entre las clases de tocolíticos para disminuir el síndrome de dificultad respiratoria neonatal y tampoco ningún efecto evidente en relación con el placebo. Los estudios sugirieron que los antagonistas de los canales de calcio fueron la mejor clase de tocolíticos para disminuir el síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Sin embargo, esta probabilidad fue de sólo el 47% y por lo tanto indicativa de considerable incertidumbre

Efectos secundarios maternos por todas las causas
Aunque las estimaciones puntuales sugirieron que el placebo fue responsable de menos efectos colaterales maternos que todas las clases activas, cierta evidencia sugirió que los inhibidores de las prostaglandinas y los antagonistas de los receptores de ocitocina se toleraron razonablemente bien.

Análisis de sensibilidad
Se efectuaron dos análisis de sensibilidad para el criterio principal de valoración: los limitados a estudios con bajo riesgo de sesgo y los limitados a aquellos que excluyeron a las mujeres con alto riesgo de parto prematuro (embarazos múltiples y ruptura de membranas). Ningún análisis cambió el dato de que los inhibidores de las prostaglandinas fueron la mejor clase de tocolíticos para retrasar el parto prematuro por 48 horas.

Comentarios

Al analizar los resultados en relación con las ventajas y las desventajas de los tocolíticos, esta revisión sistemática y metanálisis en red de estudios sobre estos fármacos halló que los inhibidores de las prostaglandinas y los antagonistas de los canales de calcio son los que tienen la mayor probabilidad de constituir el mejor tratamiento para el parto prematuro sobre la base de los cuatro criterios de valoración: retraso del parto prematuro por 48 horas, mortalidad neonatal, síndrome de dificultad respiratoria neonatal y efectos colaterales maternos (todas las causas).

Sin embargo, un solo estudio pequeño (n = 79) comparó los inhibidores de las prostaglandinas con un antagonistas de los canales de calcio. Los datos de este estudio sugirieron que la nifedipina (antagonista de los canales de calcio) fue más eficaz que la indometacina (inhibidor de las prostaglandinas) para un rápido efecto terapéutico, pero que el retraso en el parto fue similar entre las mujeres de ambos grupos. Hubo dos muertes neonatales en el grupo indometacina y ninguna en el grupo nifedipina. Dada la poca evidencia directa y la considerable incertidumbre para los resultados neonatales, los datos de este metanálisis en red sugieren que es necesario un estudio por pares para investigar la eficacia, loe efectos adversos y los costos de estos tratamientos.

Los inhibidores de las prostaglandinas han sido muy estudiados, pero su empleo es limitado en la práctica. Algunos datos indican la posible asociación entre su empleo prenatal y complicaciones neonatales, como el cierre prematuro reversible del conducto arterioso. Una revisión Cochrane de estudios sobre los inhibidores de las prostaglandinas para prevenir el parto prematuro halló que los datos, si bien limitados, no mostraban aumento de los efectos adversos neonatales. Uno de los motivos por los que los inhibidores de las prostaglandinas pueden ser eficaces es debido a la gran proporción de mujeres en riesgo de parto prematuro debido a inflamación e infección intrauterinas.

Conclusiones

El tratamiento tocolítico puede retrasar el parto, con consecuencias para los resultados neonatales a corto plazo. En este metanálisis en red, los tocolíticos más eficaces para retrasar el parto y mejorar los resultados neonatales fueron los inhibidores de la prostaglandina y los antagonistas de los canales de calcio.