Los estudios ETDRS (Estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética) y sobre la trombosis de vena retinana de rama han determinado que el tratamiento principal contra el edema macular diabético y edema macular secundario a trombosis retiniana de rema es la fotocoagulación láser. Sin embargo los resultados del grupo de estudio de la trombosis de vena retiniana central no apoyan dicha recomendación, para la población de ese estudio. En la última década surgieron datos que avalan el uso, seguridad y resultados visuales de tratamientos farmacológicos, en especial con agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular (anti-FCEV) en vez del tratamiento láser para ambas patologías.

Los buenos resultados de los ensayos que se están realizando sobre el tratamiento anti_FCEV indican que el bloqueo de FCEV no provoca isquemia retiniana, al menos no con frecuencia y en una retina saludable. Muchas veces se excluye a pacientes con retinas isquémicas de estos estudios. El último de los tratamientos anti-FCEV, uno de los agentes más potentes, no causó efectos colaterales significativos, al menos durante las 24 semanas del estudio. La isquemia macular puede estar presentes en ojos con edema macular tratable y podrían tener un mal pronóstico tanto con tratamiento láser como con anti-FCEV. En caso de edema macular e isquemia macular concomitante, es prácticamente imposible determinar en qué medida la pérdida de visión es atribuible a la isquemia.

El objetivo del presente estudio es determinar si el tratamiento con agentes anti-FCEV, como bevacizumab y ranibizumab, puede perjudicar la perfusión macular y función visual, en especial cuando en línea de base ya hay una isquemia macular considerable.

Pacientes y métodos:
Revisón de literatura publicada sobre el tema en idioma inglés.

El tratamiento anti factor de crecimiento endotelial vascular ha demostrado ser efectuvo en pacientes con edema macular por retinopatía diabética y trombosis venosa, pero el bloqueo de FCEV, al menos en teoría, es perjudicial para la integridad vascular. Por esta razón, algunos pacientes con isquemia macular fueron excluidos de estudios que mostraron la eficacia de dicho tratamiento.

Gran cantidad de pacientes presentan una patología mixta, edema macular e isquemia macular, y por lo general es imposible determinar en que medida la isquemia es responsable de la pérdida visual. En esta revisión, los autores se plantearon la cuestión acerca de si hay pruebas o no sobre el empeoramiento de la perfusión macular y la visión después de tratamiento anti-FCEV con bevacizumab o ranibizumab para tratar edema macular secundario a retinopatía diabética o trombosis venosa retiniana, en particular en caso de existir isquemia macular.

Se llegó a la conclusión de que el tratamiento anti_FCEV rara vez parece comprometer aun más la circulación retiniana. Sin embargo, no se puede excluir el empeoramiento de la isquemia a largo plazo, especialmente en ojos con isquemia significativa en línea de base y luego de reiteradas inyección intraoculares de agente anti-FCEV. La decisión de proporcionar un tratamiento prolongado con agente anti-FCEV en casos de isquemia macular significativa coexistente, no debería basarse solo sobre mediciones del espesor macular, sino que se deberían realizar reiterados angiogramas fluoresceínicos.

No existe una respuesta terminante a la pregunta planteada en este estudio. Importantes estudios multicéntricos han comprobado la eficacia y seguridad del tratamiento anti-FCEV para el edema macular diabético y secundario a trombosis venosa retiniana. No obstante, no puede descartarse el empeoramiento de la isquemia macular a largo plazo. En la actualidad no existen estudios a largo plazo sobre la perfusión retiniana antes y después del tratamiento anti-FCEV. Es razonable ofrecer un tratamiento anti-FCEV cuando hay edema y la isquemia macular es leve a moderada. En caso de máculas que sufren mayor estrés hipoxico por isquemia grave, el comprometer aún más la circulación sanguínea puede tener efectos devastadores para la visión, aun si disminuyera el edema macular con el tratamiento. Aunque la graduación de la isquemia macular no es uniforme en los informes publicados, si se trata de una isquemia grave, la decisión debe ser discutida en profundidad, teniendo en cuenta los posibles riesgos para cada caso en particular. Si se ofrece a estos pacientes un tratamiento anti-FCEV prolongado, el seguimiento y la decisión de repetir el tratamiento no debe baserse únicamente en las mediciones del espesor macular con tomografía de coherencia óptica, sino realizar repetidas angiografías fluoresceínicas.

Conclusiones:
El tratamiento del edema macular con agentes anti-FCEV, puede ser eficaz y seguro en pacientes que presentan en línea de base una isquemia leve a moderada.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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