Introducción
La proteína C reactiva (PCR), un reactante de fase aguda sintetizado por el hígado, es el marcador sistémico de inflamación más estudiado y se considera que contribuye a la patogenia de la enfermedad coronaria. Algunos ensayos de tratamiento con estatinas sugirieron que los beneficios vasculares podrían ser mayores si hay inflamación que si no la hay. Incluso, se propuso que las personas que tienen bajas concentraciones de PCR y colesterol asociado a las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) podrían no beneficiarse demasiado de la terapia con estatinas.
En un estudio a gran escala, el tratamiento con rosuvastatina durante un año redujo el LDLc un 50% y la PCR un 40%; además, a los 2 años de terapia se observó una reducción significativa del 44% en la variable principal de valoración compuesta por infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización arterial, internación por angina inestable o mortalidad por causas cardiovasculares. Esta gran reducción del riesgo relativo fue mayor que la que podría haberse esperado de acuerdo con la reducción de LDLc lograda, lo cual plantea la posibilidad de que los beneficios de las estatinas fueran proporcionalmente mayores en las personas con altas concentraciones de PCR.
El presente es, hasta la fecha, el mayor ensayo aleatorizado que estudió los beneficios del tratamiento con estatinas. Fue llevado a cabo en pacientes de alto riesgo, de ahí que, durante el período de estudio, se produjo un gran número de eventos vasculares graves. Este trabajo se realizó para evaluar la hipótesis de que los efectos de la terapia con estatinas difieren de acuerdo con las concentraciones basales de PCR y de LDLc.
Materiales y métodos
Entre 1994 y 1997 fueron reclutados, en 69 hospitales del Reino Unido, 20 536 hombres y mujeres de entre 40 y 80 años con alto riesgo de presentar eventos vasculares. Los criterios de inclusión comprendieron el diagnóstico previo de enfermedad coronaria, enfermedad oclusiva de otras arterias diferentes de las coronarias, diabetes mellitus (tipo 1 o 2) o, para los hombres mayores de 65 años, encontrarse en tratamiento con antihipertensivos.
En la primera visita (de tamizaje) se registró la información sobre los antecedentes clínicos, la altura, el peso y la presión arterial; además, se tomaron muestras de sangre (no en ayunas). Los participantes interesados en formar parte del estudio ingresaron en una etapa inicial que consistió en 4 semanas de tratamiento con placebo seguidas de 4 a 6 semanas de administración de 40 mg diarios de simvastatina. Los sujetos que cumplieron con todas las indicaciones y no tuvieron problemas importantes durante esta fase fueron aleatorizados para la siguiente etapa. En ella, los participantes fueron asignados al azar a recibir 40 mg de simvastatina por día o placebo. Fueron seguidos, en promedio, durante 5 años.
Tanto al comienzo del proyecto como a lo largo del seguimiento se tomaron muestras de sangre para determinar las concentraciones de las fracciones de lípidos (incluido el LDLc) y la PCR. Para el análisis, los pacientes fueron clasificados en seis grupos de acuerdo con los valores iniciales de PCR (< 1.25, de 1.25 a 1.99, de 2 a 2.99, de 3 a 4.99, de 5 a 7.99 y ≥ 8 mg/l). Cada grupo estuvo compuesto aproximadamente por 3 000 pacientes.
Los participantes fueron evaluados a intervalos regulares durante todo el período de seguimiento. En las visitas se registraron los datos sobre cualquier sospecha de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, necesidad de procedimientos vasculares y otros tipos de eventos adversos graves, que incluyeron la admisión en un centro de salud por cualquier motivo. El criterio principal de valoración especificado de antemano para el análisis de subgrupos fue la incidencia de eventos vasculares graves, definidos como eventos coronarios mayores (muerte por causa coronaria e infarto de miocardio no mortal), accidente cerebrovascular (mortal o no mortal) y necesidad de procedimiento de revascularización de una arteria coronaria o no coronaria.
Resultados y discusión
Los participantes con mayores concentraciones basales de PCR tuvieron, en general, las siguientes características: sexo femenino, diagnóstico de enfermedad vascular periférica, consumo de diuréticos y tabaquismo, ambos al momento del estudio. Los participantes con concentraciones basales altas de PCR también tuvieron, en promedio, un mayor índice de masa corporal, mayores valores de LDLc y triglicéridos y menor concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (HDLc).
La incorporación de simvastatina produjo una diferencia promedio del LDLc entre los grupos de 1 mmol. En los 2 727 pacientes en quienes se midieron los valores de LDLc y PCR, tanto en la fase de tamizaje como durante el último año de seguimiento, el uso de simvastatina produjo una diferencia promedio entre los grupos de 0.85 mmol/l en el LDLc, lo que representó una reducción proporcional del 25%, y de 0.32 log mg/l en la concentración de log PCR, equivalente a una reducción media proporcional del 27% (p < 0.0001 para ambos). Estas diferencias representaron cambios de 1.1 desviación estándar para el LDLc y de 0.3 para la PCR, por lo que la reducción en relación con la variabilidad global fue mucho mayor para el LDLc que para la PCR. Los cambios estimados en el LDLc no difirieron significativamente en función de la concentración basal de PCR; a su vez, tampoco los cambios estimados en la PCR difirieron significativamente en función de los valores basales de LDLc.
En general, la administración de simvastatina produjo una reducción proporcional significativa del 24% en la incidencia del primer evento vascular grave después de la aleatorización. Incluso en aquellos sujetos con una concentración de PCR basal inferior a 1 mg/l, se observó una reducción significativa del riesgo del 27% (p = 0.0022). El empleo de simvastatina redujo un 27% la incidencia del primer evento coronario grave, un 25% la del primer accidente cerebrovascular y un 24% la del primer procedimiento de revascularización, sin observarse una tendencia significativa en la reducción proporcional de riesgos a medida que aumentó la concentración basal de PCR en ninguno de estos resultados. Tampoco se demostró una tendencia significativa en la reducción proporcional de las muertes por causa vascular a medida que aumentaron los valores basales de PCR.
La reducción proporcional del riesgo en los participantes con niveles bajos de LDLc y PCR (27%, p < 0.0001) fue estadísticamente similar a la de aquellos con niveles altos de estos biomarcadores (23%, p < 0.0001). Incluso cuando se utilizó un valor umbral de 2.8 mmol/l para definir niveles bajos de LDLc, la reducción proporcional de los eventos vasculares graves en los participantes con niveles bajos de LDLc y PCR siguió siendo similar a la registrada en general.
En este estudio, que incluyó más de 20 000 sujetos con alto riesgo de presentar eventos vasculares, el tratamiento a 5 años con estatinas redujo el riesgo de eventos vasculares graves en un cuarto del total, aunque no se demostró que la reducción proporcional del riesgo fuera mayor en los individuos con mayores niveles basales de PCR. Por lo tanto, este análisis disiente con la teoría de que los efectos beneficiosos de la terapia con estatinas dependen de la concentración inicial de PCR o, más generalmente, del estado de inflamación sistémica. Por el contrario, la reducción proporcional del riesgo de eventos vasculares asociada con la terapia con estatinas parece estar directamente relacionada con la disminución absoluta del LDLc lograda con estos fármacos.
El presente trabajo tuvo varios puntos fuertes. Por un lado, permitió evaluar los efectos de la terapia con estatinas en una amplia gama de concentraciones basales de PCR y de LDLc. Los resultados son aplicables no sólo a la amplia población de personas con enfermedades cardiovasculares preexistentes (que conformaron la muestra del estudio), sino también a las personas sin enfermedad vascular conocida, ya que los beneficios proporcionales de las estatinas son de igual magnitud en el campo de la prevención primaria. Sin embargo, los resultados no siempre pueden generalizarse a otras estatinas diferentes de la simvastatina. Por otra parte, el efecto diferencial de las distintas estatinas sobre el riesgo de eventos vasculares graves puede ser, en gran medida (si no totalmente), explicado por diferencias en la reducción del LDLc.
Conclusiones
Los autores afirman que la terapia con estatinas reduce el riesgo de presentar eventos vasculares graves, sin importar la concentración basal de PCR que presente el paciente.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
