Presentación de un caso
La afectación multisistémica hace difícil el diagnóstico y el tratamiento
Una mujer de 26 años con el antecedente de 4 embarazos (3 partos, 1 aborto) consulta por dolor pélvico crónico (DPC), más intenso antes y durante su período menstrual y las relaciones sexuales. Se localiza principalmente en la zona abdominopélvica y se irradia a las extremidades inferiores y la región lumbosacra. Parece estar relacionado con la función intestinal y reúne los criterios de Roma II para conformar el síndrome de intestino irritable (SII). La paciente informa que orina al menos 20 veces por día y 1 vez durante la noche. Toma sertralina para el tratamiento de su depresión. No tienen antecedentes de violencia física o abuso sexual. Más de 1 año atrás, se le hizo el diagnóstico laparoscópico de endometriosis. Al examen físico se identificaron 13 puntos fibromiálgicos positivos, dolor moderado del músculo elevador posterior del ano, dolor intenso de la vejiga, y dolor moderado del fondo uterino. También se comprobó dolor moderado en los anexos y ambos ligamentos uterosacros. Los diagnósticos presuntivos fueron endometriosis, cistitis intersticial, fibromialgia y SII.
¿Cómo se confirma el diagnóstico? ¿Qué tratamiento se le debe ofrecer?
El DPC es cualquier cosa menos sencillo. El caso presentado ilustra algunas de las complejidades que participan en la evaluación diagnóstica y el tratamiento de este trastorno. Muy rara vez el dolor se localiza en un solo órgano o sistema. Más comúnmente, se trata de varios órganos o zonas anatómicas de la región pélvica.
Para confirmar el diagnóstico de cistitis intersticial (CI) se puede recurrir a la prueba de sensibilidad de la vejiga con cloruro de potasio. También se podría comenzar a administrar desipramina para la fibromialgia y realizar una laparoscopia y una cistoscopia con hidrodistensión para confirmar o descartar los otros diagnósticos. En este caso, se asume que una nueva laparoscopia revela glomerulaciones de la vejiga, pero no la endometriosis recurrente. En esta circunstancia, estaría indicado el polisulfato pentosano de sodio oral y la inyección de heparina y lidocaína en la vejiga para mejorar significativamente el patrón de micciones (4-6 veces al día sin nicturia). También se pueden prescribir anticonceptivos orales para suprimir la menstruación y aliviar algunos de sus dolores. Por otra parte, sería útil ver las imágenes de la venografía pélvica transyugular. Si la misma mostrara signos del síndrome de congestión pélvica grave, estaría indicada la embolización de ambas venas ováricas para proporcionar un alivio adicional.
Evidentemente, cuando se está ante un caso tan intrincado como el aquí se presenta hay muchas maneras de organizar los estudios para arribar a un diagnóstico definitivo del DPC. Este artículo tiene por objeto analizar las bases anatómicas y los mecanismos para adaptar el tratamiento adecuado.
¿Cómo se define el dolor?
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, por un daño real o potencial en los tejidos o se describe en términos de dicho daño. De esta manera, el dolor se define como una experiencia sensorial, pero no solo es eso sino que es también una experiencia emocional. Esto significa que el dolor es siempre subjetivo y no es el mismo en todos los individuos, ni siempre es el mismo en la misma persona. Los individuos describen el dolor de acuerdo a su experiencia previa del dolor
Muchas personas se quejan de dolor en ausencia de daño tisular o cualquier otra causa fisiopatológica, a menudo por razones psicológicas. Si el dolor coincide con un daño tisular, entonces el dolor es aceptado como tal. Para definir el dolor, lo mejor es evitar deliberadamente vincularlo con el estímulo.
¿Qué se puede decir del DPC? En general, no tiene una definición aceptada. El American College of Obstetricians and Gynecologists lo define como el dolor no cíclico de al menos 6 meses de duración que se localiza en la pelvis anatómica, la zona lumbosacra, las nalgas o la pared anterior del abdomen o por debajo de la el ombligo, y que es lo suficientemente grave como para causar discapacidad funcional o solicitud de atención médica.
¿Cuántas mujeres sufren dolor pélvico crónico?
El DPC es más común de lo que generalmente se reconoce. Un estudio realizado en EE.UU. por la organización Gallup encontró que el 15% de las mujeres de 18 a 50 años de edad tenía DPC. Otros estudios han hallado tasas entre el 8 y 39%
¿Cuáles son los principales tipos de dolor?
El dolor puede ser nociceptivo, inflamatorio y neuropático. El dolor nociceptivo se produce en respuesta a un estímulo nocivo que alerta al organismo sobre la lesión tisular inminente. El dolor pélvico agudo suele ser de origen nociceptivo. En general, el DPC no sólo es nociceptivo sino que, a menudo, también tiene origen inflamatorio o neuropático. El dolor inflamatorio surge en respuesta a los tejidos lesionados y el proceso inflamatorio resultante. En algunos casos, la respuesta inflamatoria es en realidad el origen de muchas lesiones tisulares (por ejemplo, la artritis reumatoidea). El dolor inflamatorio puede ser un mecanismo importante en el dolor pélvico agudo y crónico. El dolor neuropático se produce por el daño o la disfunción de las neuronas del sistema nervioso periférico o central. No es fisiológico y a menudo es un mecanismo importante en la generación del DPC.
¿El dolor pélvico crónico es una enfermedad o un síntoma?
El autor expresa que de acuerdo con su experiencia en la atención de pacientes con DPC, el dolor crónico es una enfermedad, mientras que el dolor agudo es un síntoma. Pero este concepto no es aceptado por lo ginecólogos; el DPC se etiqueta a menudo solo como un síntoma y no como un diagnóstico. La búsqueda de una enfermedad subyacente significa que la mujer con DPC tiene que someterse a múltiples procedimientos quirúrgica invasivos y otros, con frecuencia para esclarecer varios diagnósticos diferenciales.
La hipótesis de que el DPC siempre se debe específicamente a un proceso patológico en estructuras o vísceras (dolor nociceptivo) excluye la posibilidad de que dicho dolor pueda estar causado por la disfunción prolongada o permanente del sistema nervioso periférico o central, o ambos (dolor neuropático), o por mecanismos psicológicos (dolor central). Todavía falta más conocimiento clínico al respecto y el que hay no es del todo concreto. Todavía queda mucho por mejorar la capacidad actual para el diagnóstico del dolor neuropático o inflamatorio.
¿El dolor pélvico crónico es un trastorno ginecológico?
Tradicionalmente los ginecólogos han clasificado al DPC como de origen ginecológico o no ginecológico o, pero esta concepción tienen una utilidad clínica muy reducida. Un enfoque mucho más rico es el que da la clasificación anatómica y mecanicista
¿Cómo se distingue el dolor visceral del dolor somático?
Además de reconocer la importancia de los mecanismos nociceptivo, inflamatorio y neuropático en la generación del DPC, es útil clasificar las causas anatómicas posibles.
Trastornos que pueden provocar DPC o empeorarlo
Tracto reproductivo:
• Endometriosis
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Síndrome de congestión pélvica
• Síndrome del ovario remanente
• Síndrome de retención ovárica (síndrome del ovario residual)
• Neoplasia ginecológica (especialmente en períodos avanzados)
• Salpingitis tuberculosa
Tracto urinario:
• Cistitis Intersticial
• Síndrome uretral
• Neoplasia de vejiga
• cystitis por radiación
Tracto gastrointestinal:
• Síndrome del colon Irritable
• Carcinoma del colon
• Constipación
• Enfermedad intestinal inflamatoria
Sistema musculoesquelético:
• Dolor miofascial de la pared abdominal (puntos gatillo)
• Mialgia del piso pélvico (síndrome del elevador del ano)
• Dolor coxígeno crónico
• Faulty or poor posture
• Neuralgia iliohipogástrica, ilioinguinal,y/o de los nevios genitofemorales
• Síndrome del dolor pélvico periparto
• Atropamiento del nervio cutáneo abdominal en la cicatriz quirúrgica
Depresión
Trastorno de somatización
En las categorías anatómicas más amplias, el dolor puede ser central o periférico, o ambos. El dolor central puede ser psicógeno o neurogénico, y el dolor periférico puede ser visceral o somático.
El origen visceral del DPC incluye los tractos reproductivo, genitourinario y gastrointestinal. Como ya se ha dicho, el dolor de origen mecánico como el dolor visceral puede ser neuropático, inflamatorio o nociceptivo.
El origen somático posible del DPC puede ser miofascial, esquelético y cutáneo. Los mecanismos productores de DPC somático pueden ser neuropático, inflamatorio o nociceptivo. El dolor somático se entiende mejor que el dolor visceral, aunque últimamente hay mayor conocimiento sobre el dolor visceral. Existen varias características que permiten distinguir el dolor visceral:
• No todas las vísceras generan dolor, debido posiblemente, a la falta de receptores sensoriales o de un estímulo nociceptivo adecuado.
• El dolor visceral no siempre está relacionado con una lesión y, por tanto, puede ser funcional.
• A menudo, el dolor visceral tiene una manifestación somática referida, que se supone debida a la convergencia central de los eferentes viscerales y somáticos.
• El dolor visceral tiende a ser difuso o mal localizado, probablemente debido a la baja concentración de aferentes nociceptivos dentro de las vísceras (sólo 2-10% del total de las aferencias a la médula espinal se originan en nociceptores viscerales).
No está claro si hay neuronas viscerales dedicadas exclusivamente a la nocicepción pero se cree que las vísceras utilizan como nociceptores a las neuronas simpáticas y parasimpáticas. También es importante señalar que los estímulos que activan los nociceptores somáticos para cortaduras, aplastamientos y quemaduras, por ejemplo, no causan dolor visceral. El dolor visceral nociceptivo se genera en respuesta a:
• La distensión de la cápsula de los órganos.
• El espasmo fibromuscular visceral.
• La isquemia por trastornos vasculares.
• La hemorragia.
• La neoplasia.
• La inflamación.
• La tracción del mesenterio.
Otra característica que distingue al dolor visceral de la nocicepción somática es que la nocicepción visceral utiliza la línea media dorsal del sistema nervioso central, además del tracto espinotalámico lateral que utiliza la nocicepción somática. Aunque la clasificación anatómica y mecanicista es clínicamente útil para el diagnóstico del DPC, debe tomarse como una simplificación. La mayoría de los pacientes, como así la paciente presentada aquí, presentan varias causas anatómicas y mecanicistas de su dolor.
¿Cuáles son las principales causas viscerales del dolor pélvico crónico?
Solo un número limitado de diagnósticos viscerales y somáticos están respaldados por pruebas de nivel A de una relación causal con el DPC
Trastornos del aparato reproductor
La endometriosis es el diagnóstico ginecológico más común en las mujeres con DPC. Existe evidencia epidemiológica importante de que la endometriosis causa DPC como así de que la endometriosis es un factor de riesgo de DPC. Por ejemplo, la experimentación en seres humanos y animales mostró las que mujeres con endometriosis tienen más cálculos urinarios. También son más propensas a tener dolor vaginal, el que puede ser intenso. Estas interacciones interviscerales pueden desempeñar un papel importante en el DPC en las mujeres, lo que explicaría por qué algunas mujeres con antecedentes de endometriosis tienen DPC aunque la endometriosis haya desaparecido, o incluso parecen desarrollar un dolor que integra otros síndromes como el de la CI.
El caso presentado ilustra estos conceptos. La historia de la paciente es característica de la endometriosis con DPC asociado, siendo éste su diagnóstico inicial. Aunque el dolor pélvico reapareció y persistió, la repetición de la laparoscopia no halló endometriosis, pero sí puso de manifiesto una CI/SVD.
¿El dolor actual de la paciente puede ser neuropático o inflamatorio?
El tratamiento de la CI/SVD tiene tiene la finalidad de contrarrestar los mecanismos del dolor neuropático e inflamatorio, pero este enfoque no ha sido explorado completamente para la endometriosis. ¿Podría el mecanismo del dolor visceral ser tan importante como para estudiar los órganos blanco? Evidentemente, esta área merece una mayor atención en el campo ginecológico.
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una causa frecuente de DPC. Aproximadamente el 18-35% de todos las mujeres que han sufrido EIP aguda desarrollan DPC. No se sabe bien cuáles son los mecanismos por los cuales la EIP provoca DPC, pero parece importante la participación de los mecanismos inflamatorio y neuropático. Las adherencias secundarias a la EIP también pueden contribuir con el DPC, generando dolor nociceptivo. El tratamiento parenteral u oral con antibióticos de la EIP no parece afectar la probabilidad de desarrollar la DPC.
El síndrome de congestión pélvica es un diagnóstico polémico en Estados Unidos. Sin embargo, un estudio bien diseñado realizado en Turquía sugiere que aproximadamente el 40% de las mujeres que consultan al ginecólogo por DPC pueden tener este síndrome. En el caso presentado se hace diagnóstico de congestión pélvica después de comprobar dilatación venosa y retraso del vaciamiento mediante la venografía ovárica selectiva (la venografía transcervical es otra opción) siendo éste el enfoque recomendado.
Según los datos, el tratamiento más efectivo del síndrome de congestión pélvica crónica es la administración de altas dosis de progestina o de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Trastornos del tracto urinario
La cistitis intersticial o el síndrome de la vejiga dolorosa son los diagnósticos urológicos más frecuentes en las mujeres con DPC. La evidencia reciente sugiere que el 38% al 81% de las mujeres con un trastorno del aparato reproductor pueden tener CI/SVD. Gran parte de la evidencia más nueva sobre la CI sugiere que la los mecanismos inflamatorio y neuropático son muy importantes en la generación del DPC, por lo tanto, gran parte del tratamiento está dirigido al dolor inflamatorio y neuropático. Por ejemplo, entre los tratamientos para la CI/SVD se mencionan:
• La amitriptilina, muy utilizada para el dolor neuropático.
• La gapabentina, un anticonvulsivante utilizado para tratar el dolor neuropático
• Los antihistamínicos destinados a la inflamación.
• La instilación intravesical de un anestésico local destinado tanto al mecanismo del dolor neuropático como inflamatorio.
Aunque estos tratamientos no han sido muy estudiados en los trastornos ginecológicos, se considera que pueden conseguir resultados similares.
Trastornos del tracto gastrointestinal
El síndrome de intestino irritable es el diagnóstico de enfermedad gastrointestinal más común en las mujeres con DPC. Es un diagnóstico clínico basado generalmente en los criterios de Roma III (la evaluación de la paciente presentada se hizo cuando estaban en uso los criterios de Roma II). En algunos casos, el SII se presenta principalmente con dolor abdominal bajo o en la pelvis, por lo que debe ser considerado entre los diagnósticos diferenciales del DPC. Se ha propuesto que el SII no es solo nociceptivo sino que también intervienen los mecanismos inflamatorio y nociceptivo.
¿Cuáles son las principales causas somáticas del dolor pélvico crónico?
Síndrome de dolor miofascial de la pared abdominal. La existencia de puntos gatillo miofasciales o de dolor en los músculos inferiores de la pared abdominal o pelvis puede manifestarse como DPC. Los mecanismos subyacentes responsables del síndrome de dolor miofascial no son bien conocidos. El dolor nociceptivo parece ser un mecanismo importante, pero no está claro si en algunas pacientes intervienen los mecanismos inflamatorio y neuropático. Muchas mujeres que sufren este síndrome y DPC responden mal al tratamiento tradicional (fisioterapia e inyecciones en los puntos gatillo) lo que puede deberse a la presencia de alteraciones inflamatorias y/o neuropáticas, o ambas.
Mialgia por tensión del piso pélvico
El dolor provocado por la tensión anormal de los músculos del piso pélvico ha sido bien descrito. En muchos casos, la mialgia por tensión del piso pélvico es un fenómeno secundario, ya que los músculos pélvicos reaccionan ante el dolor persistente de la pelvis, que a menudo tiene una base visceral. En otros casos, la mialgia por tensión del piso de la pelvis es un fenómeno primario y es muy probable que represente el dolor miofascial de uno o más músculos del piso pélvico.
¿Es la “norma” la afectación de varios sitios anatómicos y la intervención de varios mecanismos?
Si bien no es común, se pueden hacer varios diagnósticos al evaluar una paciente con DPC. La mayoría de los estudios realizados en mujeres atendidas en atención primaria indica que el 25-50% de las pacientes tienen más de un diagnóstico, Los diagnósticos más comunes son la endometriosis, las adherencias, el, SII y ka CI. La ausencia de un diagnóstico somático en las series publicadas probablemente refleje la tendencia de los ginecólogos a concentrarse en los elementos viscerales del DPC.
¿El dolor es más intenso cuando están implicados varios sistemas?
Sí. Las mujeres que tienen más de un órgano afectado como origen del DPC tienen dolor más intenso que las mujeres que tienen un solo sistema comprometido. Por ejemplo, el 43% de las pacientes con DPC sin síntomas gastrointestinales o urológicos tenían un puntaje medio de dolor en la escala analógica visual de 3,8 mientras que el 71% de las mujeres con DPC y síntomas gastrointestinales y urológicos tenía un puntaje de 5.4.
El dolor también es más consistente en las mujeres que tienen síntomas multisistémicos. Las mujeres con DPC tienen más probabilidad de sufrir dismenorrea que las mujeres de la población general (81% vs. 58%) y dispareunia (41% vs. 14%). La intensidad del dolor durante el coito y la menstruación es mayor en mujeres con DPC y síntomas gastrointestinales y urológicos que en las mujeres sin esos síntomas.
¿Cuál es el tratamiento de las mujeres afectadas por varios diagnósticos?
La presencia de varios diagnósticos a menudo refleja alteraciones neuropáticas y dolor neuropático. Un diagnóstico preciso de todos los generadores de dolor, incluido el dolor neuropático, parece vital para mejorar el manejo y el tratamiento de las mujeres con DPC.
Sobre la base del diagnóstico de endometriosis, el tratamiento de la paciente presentada consistió en la administración de noretindrona para suprimir la menstruación, dada la exacerbación del dolor durante la misma. Se indicó polisulfato de de pentosano sodio oral y, lidocaína y heparina intravesical para el tratamiento de la CI/SVD. También se le indicó amitriptilina, tanto para la fibromialgia como para la CI/SVD. También se recomendó una dieta hipograsa con elevado contenido de fibras para ayudar a aliviar su SII.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna
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