Introducción y objetivos

El empleo de aripiprazol se encuentra aprobado para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos y con trastorno bipolar tipo I. Su mecanismo de acción consiste en el agonismo parcial de receptores dopaminérgicos D2 y serotoninérgicos 5-HT1A; además, la droga es antagonista 5-HT2A. Su administración se asocia con un mejor perfil de efectos adversos en comparación con otros antipsicóticos atípicos en términos metabólicos, de aumento ponderal, hiperprolactinemia, prolongación del intervalo QT corregido y afección del perfil glucídico y lipídico. Asimismo, el aripiprazol genera menos síntomas extrapiramidales y discinesias tardías en comparación con los antipsicóticos típicos.

El aripiprazol es una droga adecuada para administrar en pacientes que no responden al tratamiento con otro antipsicótico. No obstante, el reemplazo de un antipsicótico por otro puede asociarse con eventos adversos y síntomas de abstinencia. Además, el aripiprazol puede exacerbar los síntomas psicóticos debido a su efecto de agonismo parcial D2. Por estos motivos, el cambio del antipsicótico debe ser planificado según el perfil de acción de ambas drogas. Si bien existen numerosas estrategias de reemplazo de un antipsicótico por otro, la información disponible al respecto es insuficiente.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de definir la mejor estrategia y describir las estrategias existentes de reemplazo de un antipsicótico por aripiprazol en pacientes esquizofrénicos.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos Pubmed y Medline. Sólo se incluyeron estudios aleatorizados y de comparación entre al menos dos estrategias de reemplazo de un antipsicótico por aripiprazol. Esto resultó en la selección de 4 estudios.

Resultados

Casey y col. llevaron a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto en el que se compararon tres estrategias de reemplazo de un antipsicótico por aripiprazol. La primera estrategia consistió en la interrupción abrupta del antipsicótico seguida por la administración de 30 mg/día de aripiprazol (grupo 1). La segunda estrategia consistió en el abandono paulatino del antipsicótico durante 14 días y la administración de 30 mg/día de aripiprazol desde el primer día de dicha interrupción (grupo 2). En tercer lugar se evaluó el abandono paulatino del antipsicótico y el aumento paulatino de la dosis de aripiprazol en forma simultánea (grupo 3).

El criterio principal de valoración fue la seguridad y la tolerabilidad de las estrategias evaluadas según la aparición de eventos adversos durante un período de 8 semanas. En segundo lugar, se compararon la eficacia y la seguridad del tratamiento con aripiprazol frente al tratamiento con el antipsicótico anterior. Las escalas empleadas fueron la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), la Clinical Global Impression Severity of Illness (CGI-S) y la CGI Global Improvement (CGI-I).

No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la eficacia del tratamiento y la aparición de eventos adversos. No obstante, la diarrea fue menos frecuente en el grupo 1, la infección del tracto respiratorio superior fue menos frecuente en el grupo 2 y las náuseas y los vómitos fueron menos habituales en el grupo 3. Este último grupo, a su vez, presentó mayor frecuencia de acatisia, en comparación con el resto. De todos modos, no se informaron diferencias estadísticamente significativas de tolerabilidad entre los grupos. La administración de aripiprazol no empeoró los trastornos del movimiento, se asoció con una disminución ponderal moderada y con la reducción del nivel de prolactina. Dichos hallazgos no difirieron significativamente según el grupo considerado. Los autores concluyeron que las tres estrategias fueron eficaces.

Takeuchi y col. efectuaron un estudio prospectivo y abierto de 14 semanas de duración en el que se compararon dos estrategias de reemplazo. La primera consistió en una disminución del 25% del tratamiento cada 2 semanas y la administración posterior de aripiprazol. La segunda estrategia consistió en el inicio del tratamiento con aripiprazol y la interrupción paulatina del antipsicótico anterior luego de 4 semanas. En este trabajo se aplicó el mismo ritmo de abandono que en el ensayo anterior. La dosis inicial de aripiprazol fue de 12 mg y se aumentó hasta un máximo de 30 mg diarios. Los grupos no difirieron en términos de eficacia, evaluada mediante la escala Subject Well-being Under Neuroleptics, Short Version, Japanese Edition. También se aplicaron las escalas Clinical Global Impression Scale-Schizophrenia y Global Assessment of Functioning. Los investigadores no hallaron diferencias significativas entre ambas estrategias. El reemplazo del antipsicótico anterior por aripiprazol se asoció con la disminución significativa del peso corporal, del nivel de colesterol total, los triglicéridos y la prolactina y del intervalo QTc. Se concluyó que ambas estrategias fueron comparables en términos de eficacia, seguridad y tolerabilidad.

Pae y col. realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto en el que compararon tres estrategias de reemplazo de un antipsicótico por aripiprazol. Las estrategias comparadas fueron la interrupción abrupta del antipsicótico, la interrupción paulatina durante un lapso de 4 semanas y la interrupción paulatina luego de 2 semanas de tratamiento con aripiprazol durante un total de 6 semanas. La administración de aripiprazol tuvo lugar desde el día 1 del estudio, en dosis de 10 a 30 mg/día. La seguridad de las estrategias se evaluó según la aparición de síntomas extrapiramidales y otros eventos adversos. La eficacia fue evaluada mediante las escalas CGI-I, CGI-S, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y Schedule for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). La seguridad de las estrategias no difirió significativamente entre los grupos. En cambio, en el primer grupo se observó un empeoramiento sintomático significativo en comparación con los grupos restantes en la semana 2 de evaluación. Dicha diferencia no se verificó en las semanas 4 y 12. Los autores concluyeron que la interrupción abrupta o paulatina del antipsicótico anterior es igualmente segura y eficaz a largo plazo. No obstante, el abandono paulatino brinda beneficios a corto plazo.

Ryckmans y col. realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto y de comparación entre dos estrategias de reemplazo de risperidona por aripiprazol. En el primer caso, la dosis de aripiprazol se aumentó paulatinamente desde 5 mg/día hasta 15 mg/día durante 5 semanas, para luego administrarse en dosis de 10 mg a 30 mg. En segundo lugar se administró una dosis fija de 15 mg/día de aripiprazol desde el comienzo del estudio. La dosis de risperidona se disminuyó hasta abandonarse en forma completa a las 5 semanas de estudio. Los grupos no difirieron significativamente en términos de abandono del aripiprazol debido a la aparición de eventos adversos. Tanto la tolerabilidad como la seguridad y la eficacia fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyeron que ambas estrategias fueron beneficiosas y recomendaron disminuir la dosis de risperidona al iniciar el tratamiento con aripiprazol.

Discusión

El incumplimiento del tratamiento con antipsicóticos atípicos es frecuente en pacientes esquizofrénicos y con trastorno bipolar debido a la aparición de eventos adversos como el aumento ponderal, la dislipidemia, la hiperprolactinemia y la prolongación del intervalo QTc. Ante la necesidad de reemplazar el antipsicótico debido a cuestiones de tolerabilidad o eficacia, el aripiprazol constituye una opción adecuada. Según los resultados de diferentes estudios, la administración de aripiprazol en reemplazo de otro antipsicótico atípico puede favorecer el descenso ponderal y mejorar el perfil lipídico sin afectar la eficacia del tratamiento. Debido a la posibilidad de abandono del tratamiento con aripiprazol, se recomienda precaución al administrarlo en reemplazo de otro antipsicótico.

El reemplazo de un antipsicótico por otro puede efectuarse mediante diferentes estrategias. En primer lugar, se menciona el cambio abrupto, es decir, la suspensión del antipsicótico anterior y la administración de aripiprazol en dosis terapéuticas. En segundo lugar, puede disminuirse paulatinamente la dosis del antipsicótico anterior al mismo tiempo que se inicia el tratamiento con dosis terapéuticas de aripiprazol. Otra opción propuesta es la titulación de la dosis de aripiprazol y el abandono abrupto del antipsicótico anterior. En cuarto lugar, se propone la interrupción paulatina del antipsicótico anterior y, al mismo tiempo, el aumento paulatino de la dosis de aripiprazol. Finalmente, puede optarse por titular la dosis de aripiprazol hasta alcanzar el nivel terapéutico mientras se mantiene la dosis completa del antipsicótico anterior, para luego disminuir en forma gradual esta última. La única diferencia entre las estrategias mencionadas fue el empeoramiento de los síntomas ante la aplicación de la estrategia descrita en tercer lugar, es decir, la titulación de la dosis de aripiprazol y el abandono abrupto del antipsicótico anterior.

A la hora de evaluar los resultados obtenidos debe considerarse que los estudios incluidos presentaron limitaciones, como la ausencia de un grupo control, el diseño abierto y la duración breve.

Conclusión

El aripiprazol es una droga adecuada para emplear en reemplazo de otros antipsicóticos debido a su adecuado perfil metabólico. No obstante, el mecanismo de acción particular de este agente dificulta su utilización en reemplazo de otros antipsicóticos. Hasta el momento se desconoce cuál es la mejor estrategia a aplicar para administrar aripiprazol en lugar de otro antipsicótico y los resultados del presente estudio no permitieron identificar la estrategia más apropiada. Si bien los expertos recomiendan mantener la dosis del antipsicótico anterior hasta alcanzar la dosis terapéutica del nuevo antipsicótico, dicha estrategia no brindó ventajas en comparación con otras estrategias evaluadas en los estudios incluidos.

El reemplazo de un antipsicótico por aripiprazol puede generar efectos adversos debido a la administración simultánea de ambas drogas. No obstante, dichos efectos pueden tratarse y son transitorios. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan comparar las diferentes estrategias de reemplazo con el fin de definir la opción más eficaz.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica