El dolor abdominal es una queja común entre los niños que se presentan al servicio de urgencias (SU), y los profesionales de la salud pueden enfrentarse con un diagnóstico incierto en la evaluación de estos pacientes. Dependiendo de la edad del paciente, existe un amplio rango diferencial de etiologías de dolor abdominal, que varía desde causas benignas a causas quirúrgicas emergentes. Puede ser difícil obtener una historia clínica completa de un paciente joven, haciendo que el diagnóstico sea un reto, independientemente de si se utilizan estudios por imágenes como las radiografías simples, la ecografía o la tomografía computarizada (TC).
En los últimos 5 años, ha habido una conciencia cada vez mayor sobre la exposición a la radiación y el riesgo potencial de cáncer a partir del uso de la TC. El exceso de exposición a la radiación en la población pediátrica es de especial preocupación debido a la mayor sensibilidad de los órganos, a la mayor esperanza de vida y al potencial de sobredosis de radiación con protocolos de TC inapropiados. Sin embargo, el uso de la TC ha ido aumentando dramáticamente.
En la última década, el uso de la TC en los SUs se volvió más fácilmente disponible y se estableció como una modalidad radiológica estándar. A pesar del mayor uso de la TC, no está claro si ha habido alguna mejora en los resultados clínicos entre los pacientes pediátricos con dolor abdominal. Encuestas nacionales en pacientes adultos que se presentan a los SUs con dolor abdominal han mostrado un aumento significativo de la tendencia al uso de la TC sin aumento de las tasas de detección de condiciones intraabdominales patológicas. El objetivo del presente estudio fue evaluar las tendencias en el uso de las diversas modalidades radiográficas, en particular la TC, en pacientes pediátricos que acuden al SU con dolor abdominal con respecto al diagnóstico y su disposición.
Métodos
Diseño del estudio
Se realizó un análisis secundario, de corte transversal, de los datos disponibles a nivel público de la Encuesta de Atención Médica Ambulatoria del Hospital Nacional (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, NHAMCS) para los años 1998 a 2008, una encuesta anual de los SUs de EE.UU. y de las consultas ambulatorias realizada por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. La NHAMCS recoge una muestra representativa a nivel nacional de todas las consultas a los SUs en los EE.UU., con exclusión de los hospitales federales, las unidades hospitalarias de instituciones, y los hospitales con < 6 camas. La metodología de la NHAMCS se describe en el sitio web de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. La junta de revisión institucional designó a este estudio como exento de revisión; la NHAMCS en sí misma ha sido aprobada por la Junta de Revisión Ética en Investigación del Centro Nacional de Estadísticas de Salud.
Selección de los participantes
Se identificaron las consultas de niños de 0 a 18 años de edad cuya queja principal fue el dolor abdominal (incluyendo calambres, espasmos, malestar y cólicos)
Recopilación de datos
Se recogieron los siguientes datos para cada uno de los niños: características demográficas (edad, sexo, raza/etnia y estado del seguro), utilización de estudios por imágenes (TC, ecografía y radiografía simple), características del SU (pediátrico vs. no pediátrico, académico vs. no académico, y estado de la red de seguridad vs. no red de seguridad), ubicación geográfica (zona urbana y región de EE.UU.), disposición (admisión vs. alta), y si la apendicitis fue el diagnóstico final mediante el uso de los códigos 540.xx a 542.xx de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión. Las categorías de edad se designaron como < 4 años, 4 a 11 años, y 12 a 18 años. El estado de la red de seguridad se asignó en función de la proporción de todas las visitas en las que la fuente de pago esperada fue Medicaid, el auto-pago, o no cargo/ caridad por criterios descriptos previamente. Las zonas urbanas se definieron de acuerdo con la designación de área estadísticamente metropolitana (AEM) de la Oficina de Censos de los EE.UU. Los SUs pediátricos se definieron como ≥ 85% de las consultas de pacientes < de 21 años y los SUs académicos como las instalaciones en las que ≥ 25% de los pacientes fueron evaluados por médicos residentes.
La NHAMCS no distingue entre tipos de TCs, y por lo tanto cada modalidad de imagen se codificó como una variable dicotómica, asumiendo que si un niño se presentaba en el SU con una queja de dolor abdominal, la realización de las imágenes apuntaría a esa región anatómica. Para los años 2001 a 2004, la NHAMCS recogió una variable combinada de TC y de resonancia magnética nuclear (RMN); debido a que no se podía separar el uso de estas modalidades, los autores realizaron análisis separados para evaluar el uso de la TC. En primer lugar, se excluyeron los datos del periodo 2001-2004 del estudio; a continuación, se realizó un análisis de sensibilidad que incluyó TC y/o RMN para todos los años, con el supuesto de que una pequeña minoría de pacientes tuvieron una resonancia magnética en el SU.
Análisis de Datos
Se presentaron estadísticas descriptivas para las características demográficas de los pacientes, y se utilizó la prueba de tendencia de x2 para evaluar los cambios en la proporción anual de uso de las imágenes, del diagnóstico de apendicitis (incluyendo apendicitis perforada), y de ingreso hospitalario. Las consultas fueron estratificadas en bloques de tres años correspondientes al comienzo y al final del período de estudio (1998-2000 y 2006-2008), y, para las comparaciones no ajustadas, se utilizó la estadística de x2 de Pearson para comparar proporciones. Posteriormente se utilizó un modelo de regresión logística multivariable para estimar los odds ratios (OR) ajustados para los factores asociados con el uso de la TC. Las covariables para el modelo se seleccionaron utilizando una regresión por pasos con estructura jerárquica (prueba de Wald ajustada) basada en la asociación con el uso de la TC con un valor de P < 0,20 como punto de corte para la inclusión. El análisis estadístico se realizó utilizando Stata 11.1, y para considerar la metodología de muestreo, se utilizó el comando svy de acuerdo con las especificaciones de la NHAMCS. Una P = 0.05 se estableció como estadísticamente significativa.
Resultados
Se identificaron 91669 visitas a los SUs entre los pacientes pediátricos dentro de la NHAMCS desde 1998 al 2008. Se éstas, 5516 (6,0%) fueron consultas por dolor abdominal. La inmensa mayoría de los pacientes eran de sexo femenino y de las categorías de edad mediana y avanzada. Aproximadamente la mitad de las consultas fueron de niños blancos/no hispanos. La mayoría de las consultas fueron en hospitales no académicos y no pediátricos.
Durante el período de estudio de 11 años todas las medidas de resultado, distintas al uso de la TC, permanecieron relativamente estables. Aunque el total de visitas a los SUs aumentó durante el período de tiempo, no hubo un cambio estadísticamente significativo en la proporción de consultas pediátricas a los SUs por dolor abdominal. Sin embargo, se identificó un fuerte incremento en el uso de la TC durante el período de tiempo especificado, del 0,9% en 1998 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0-1,9) al 15,4% en 2008 (IC 95%: 11,7-19,0), con una P < 0.001 para la tendencia temporal. Este hallazgo se mantuvo sin cambios cuando se analizaron las tendencias en el uso combinado de TC y/o RMN. La proporción de niños que obtuvieron una ecografía o una radiografía simple no cambió significativamente (P = 0.11 y P = 0.46, respectivamente). El análisis entre los niños con motivos de consulta distintos al dolor abdominal, tales como vómitos o una combinación de náuseas, vómitos, síntomas gastrointestinales vagos, o disminución del apetito, arrojó un aumento 3 a 4 veces mayor y estadísticamente significativo en el uso de la TC en el mismo periodo de estudio (datos no mostrados).
Con el tiempo, no hubo ningún cambio en la proporción de niños con dolor abdominal que finalmente fueron diagnosticados con apendicitis (P = 0.30). Además, en el análisis de sensibilidad, no se encontraron cambios con el tiempo en la proporción de apendicitis perforada (datos no mostrados). Aunque los ingresos hospitalarios de niños con dolor abdominal en el 2008 fueron 30% más bajos que en 1998, la tendencia no fue estadísticamente significativa (P = 0.17) y fue similar a las admisiones hospitalarias pediátricas durante el mismo período (disminución del 27%, tendencia P = 0.10).
En los análisis no ajustados, el grupo de edad más temprana (de 0-3 años) no tuvo un cambio significativo en la proporción de TC realizadas, mientras que los grupos de 4 a 11 años de edad, y de 12 a 18 años de edad mostraron el mayor incremento en el uso de TC. Los niños negros tuvieron la mitad de probabilidades que los blancos de recibir un estudio por TC, tanto en los análisis no ajustados (12,4% vs. 6,2%) como en los análisis ajustados (OR: 0,50 [IC 95%: 0.31-0.81]). Hubo un menor uso de la TC en niños sin seguro médico en comparación con aquellos con seguro privado (OR: 0,57 [IC 95%: 0.34-0.97]). Estos datos sugieren que la magnitud del aumento del uso de la TC es mayor en las instituciones no académicas y no pediátricas. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre el uso de la TC en áreas urbanas y no urbanas.
En el análisis multivariado, después de controlar por el año de consulta y el nivel de complejidad, los niños ingresados en el hospital fueron mucho más propensos a tener una TC realizada (OR: 4,01 [IC 95%:2.57-6.28]), y esta asociación fue estable tanto al inicio como al final de los períodos de tiempo del estudio. Además, cada año siguiente de consulta se asoció con un aumento del uso de la TC en el periodo 1998-2000 (OR: 3,56 [IC 95%: 1.64-7,73]), pero no en 2006-2008 (OR: 1,04[95% CI: 0.84-1.29]), mostrando una meseta en el patrón de uso de la TC.
Discusión
En este análisis, utilizando una robusta muestra representativa a nivel nacional de las consultas a servicios de urgencias de EE.UU. durante un período de 11 años, se identificó un fuerte incremento en la utilización de la TC entre los pacientes pediátricos que presentan dolor abdominal. Esta tendencia puede representar la introducción de un exploración por TC más rutinaria en la práctica de la medicina de urgencias pediátricas, un mayor acceso a los escáneres de TC, un umbral más bajo para el uso de la TC por los profesionales de emergencias y consultores, un cambio en la cultura o el estándar de atención en medicina de emergencia, u otros factores no visibles. Concurrente con este aumento general del uso de la TC en pacientes pediátricos con dolor abdominal, no hubo un cambio demostrable en el uso de otros métodos de imágenes, en la hospitalización, o en el diagnóstico de apendicitis en el SU.
Curiosamente, cualesquiera que sean las razones para la mayor utilización de la TC, su aplicación no es uniforme, con menos niños de raza negra y sin seguro médico siendo explorados por este método. Se postula que esto es en parte una función de los recursos hospitalarios, porque los pacientes de las minorías tienden a recibir atención en instituciones públicas urbanas con menos o diferentes recursos. Sin embargo, los resultados de los autores corroboran los hallazgos recientes de que los niños negros que se presentan en el SU con dolor abdominal son menos propensos a que se les efectúe pruebas de laboratorio, imágenes, o analgesia. Además, entre los pacientes con apendicitis, los niños negros tienen menores tasas de hospitalización general, tasas más altas de perforación, una mayor demora en el tratamiento quirúrgico, y bajas tasas de cirugía laparoscópica. Aunque las razones de estos resultados son ciertamente multifactoriales, la aplicación diferencial de las pruebas diagnósticas puede contribuir.
La fuerte asociación entre la realización de la TC y la admisión hospitalaria no es de extrañar porque esta es probablemente una representación de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, los autores no observaron un aumento concurrente de los ingresos hospitalarios y no existe ninguna razón para creer que la gravedad de la enfermedad cambió durante el período de estudio. Además, en algunos casos, se podría esperar que el uso de la TC descarte efectivamente una condición patológica y disminuya la incertidumbre diagnóstica, permitiendo el alta hospitalaria en lugar de la admisión para observación. Tomado en conjunto, esto puede sugerir que hay una tendencia hacia la obtención de TC en niños en los que ya se ha tomado la decisión de su ingreso hospitalario. No se puede saber si esto afectó algún resultado, alteró el manejo, o modificó el curso hospitalario. Aunque el conjunto de datos actual no permite realizar inferencias, sugiere que los beneficios de la TC con respecto a otros usos o a los resultados en esta población no están claros.
Otros estudios recientes han demostrado un aumento de la utilización de la TC en la práctica médica general, aunque la magnitud de este crecimiento ha sido modesta en comparación con el aumento de los pacientes pediátricos con dolor abdominal. Un estudio de la NHAMCS sobre traumatismo de cráneo en pediatría mostró un aumento considerable aunque menos dramático del uso de la TC, y similarmente, no hubo un impacto apreciable en los resultados de los pacientes. Aunque hay una variedad de indicaciones para la realización de una TC en niños con dolor abdominal, incluyendo el trauma, un motivo común es la evaluación de la presencia de apendicitis. Esta entidad es 1 de los 3 diagnósticos más comunes asociados con litigio por malapraxis en niños. Incluso en manos de clínicos con experiencia, diagnosticar con precisión una apendicitis puede ser un desafío. No es sorprendente que un estudio utilizando la NHAMCS informara que a partir del año 2006, casi el 60% de los niños con un diagnóstico final de apendicitis en el SU tenían realizada una evaluación por TC.
La política clínica de evaluación y manejo de la apendicitis del Colegio Americano de Médicos de Emergencia publicada en 2010 se refiere específicamente al papel de la TC y la ecografía en niños. Cita las recomendaciones nivel B y C para utilizar la ecografía (quizás como la modalidad de elección inicial) para descartar el diagnóstico de apendicitis, pero también confía en la evaluación por TC para confirmar o descartar este cuadro. Debido a que el período de estudio de los autores finalizó en el 2008, no fueron capaces de evaluar si esta declaración ha tenido un impacto en los patrones de uso de la ecografía o la TC.
Una investigación reciente a partir de 2 servicios de urgencias pediátricos de atención terciaria no identificó ningún cambio en el uso de la TC abdominal desde el 2003 hasta el 2010 entre los niños con dolor abdominal, aunque cuando las modalidades no basadas en radiación tales como la ecografía fueron opciones, hubo una disminución en el uso de la TC.
Aunque estos hallazgos pueden inicialmente parecer incongruentes con los resultados totales de los autores, un análisis más detallado muestra que los SUs pediátricos tuvieron tasas más altas de utilización de la TC en 1998-2000 en comparación con los establecimientos no pediátricos. Sin embargo, la magnitud del aumento del uso de la TC se atenúa en el grupo de SUs pediátricos, prestando apoyo a la narrativa que aunque las instalaciones pediátricas pueden haber tenido un mayor acceso y un uso más liberal de la TC en los primeros años de este estudio, los profesionales de estos establecimientos pudieron haber comenzado a ser más conscientes de los riesgos de la radiación y mitigaron el uso de la TC en años más recientes.
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilización de la TC; sin embargo, los profesionales y las instituciones deberían estar interesados en las posibles consecuencias de estos patrones con respecto a las mejoras en la atención del paciente, el mayor riesgo de cáncer, y el aumento de los costos de la atención médica. En el corto plazo, o a nivel del paciente individual, el uso de la TC puede mejorar la atención de los niños. Sin embargo, recientemente se ha puesto atención a los posibles riesgos a largo plazo de la utilización de la TC, en particular la exposición a la radiación que puede causar cáncer en los pacientes más jóvenes.
En base a la mejor evidencia disponible sobre los riesgos de la radiación asociados con la TC, algunos grupos han abogado por el requerimiento de rutina de un consentimiento informado antes de realizar una TC. Además, cuando se considera a nivel poblacional, la mayor dependencia de la costosa tecnología, incluyendo las pruebas radiológicas, contribuye sustancialmente al aumento de los costos de la atención de la salud, a menudo con beneficios causales poco concluyentes en términos de resultados.
Aunque este estudio utilizó un gran conjunto de datos representativos a nivel nacional distribuidos a lo largo de 11 años, existen algunas limitaciones que deben ser abordadas. En primer lugar, los datos sobre la utilización de la TC durante 4 años del estudio estuvieron agrupados con el uso de la RMN. El análisis de sensibilidad que combinó tanto la TC como la RMN confirmó el análisis de TC sola de los autores porque la proporción de pacientes que recibió una RMN fue pequeña. Por otra parte, la TC de abdomen y pelvis no es una variable independiente del conjunto de datos, y se utilizó cualquier estudio por TC como sustituto como se describió en la sección Métodos.
En segundo lugar, los resultados de interés clínico, tales como el cambio en la disposición, el impacto en el seguimiento, la satisfacción del paciente y del proveedor, o los riesgos a largo plazo del uso de la TC, son difíciles de determinar en estos análisis de corte transversal. No se puede identificar al profesional que ordena el estudio o sus motivaciones para hacerlo, y por lo tanto, no se puede distinguir entre la solicitud de TC iniciada por el médico de emergencias y la que se realiza por recomendación u orden directa de los consultores mientras que el paciente está todavía en el SU.
Por último, aunque el conjunto de datos de la NHAMCS es robusto, la metodología de los autores se basó en estratificaciones múltiples, reduciendo el poder estadístico para algunos análisis. En particular, el número relativo poco frecuente de TCs realizadas en los primeros años del estudio resulta en SEs altos. Además, el pequeño número de pacientes con apendicitis perforada en cada estrato de años hace que sea difícil evaluar la utilidad de la TC para reducir las complicaciones de la apendicitis.
Conclusiones
Se observó un aumento dramático en la utilización de la TC para la evaluación de los pacientes pediátricos con dolor abdominal en los servicios de urgencias. Aunque estos resultados sugieren que los profesionales de emergencias confían cada vez más en esta modalidad de prueba, ni la razón ni los beneficios de esta tendencia son claros. El uso de la TC no fue uniforme entre los grupos raciales y étnicos de niños, y este hallazgo debe ser evaluado en el contexto de la investigación de disparidades en la salud. Los estudios adicionales deberían centrarse en el estado actual del uso de la TC entre los niños, específicamente con respecto a los resultados clínicos, los costos para el sistema de atención médica, las reglas de decisión clínica para eliminar pruebas con baja rentabilidad diagnóstica, y el análisis longitudinal del riesgo de radiación.
Comentario: El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la población pediátrica, y muchas veces resulta difícil arribar al diagnóstico. En los últimos años se ha observado un aumento del uso de los estudios por imágenes para evaluar a los pacientes que consultan por este síntoma, tal como se describe en el presente estudio. Si bien las imágenes radiológicas pueden facilitar el diagnóstico y manejo de diversos cuadros clínicos, su indicación en los niños debería basarse en los síntomas presentes, en el examen físico y en la posibilidad de resultados clínicos favorables, disminuyendo la exposición a la radiación y los costos de los servicios de salud.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
