La psoriasis es una enfermedad mediada inmunológicamente que afecta piel y articulaciones y se caracteriza por engrosamienro de las capas de la epidermis como resultado de la proliferación excesiva de queratinocitos. 

La enfermedad está ocasionada por células proinflamatorias T helper CD 4 positivas que producen interferón gamma e interleuquina-17.

El interferón gamma produce TNF-alfa que es un target en el tratamiento de la psoriasis.  Mientras los inhibidores TNF- alfa han sido los principales tratamientos de la psoriasis, existen casos de psoriasis moderada a severa que no responden a inhibidores TNF- alfa y que se han asociado con exacerbación del lupus eritematoso cutáneo.

El Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que tiene como target la subunidad p40 de la interleuquina-12 e interleuquina 23 (IL-23).  La neutralización de éstas citoquinas ocasiona una rápida mejoría en psoriasis moderada-severa.

El lupus eritematoso discoide es un subtipo de lupus cutáneo crónico que se caracteriza por presentar placas verrucosas e hiperqueratósicas con bordes indurados.  Como la psoriasis, las células T del subtipo Th1 se han implicado en la fisiopatología del lupus cutáneo.

Sin embargo, a diferencia de la psoriasis, los inhibidores de TNF-alfa generalmente no están recomendados como un tratamiento efectivo para el lupus cutáneo y pueden causar o exacerbar la enfermedad.

Estudios recientes encontraron que tanto en lupus eritematoso sistémico con compromiso cutáneo como en el lupus cutáneo están involucradas las células Th17.

Un reporte de caso reciente mostró un tratamiento exitoso de lupus eritematoso subagudo con Ustekinumab.

La coexistencia de lupus eritematoso y psoriasis es rara, ocurriendo en el 0.69% de los pacientes con psoriasis y en el 1.1% de los pacientes con lupus eritematoso.

Sin embargo, pueden ocurrir concomitantemente, el lupus discoide puede ser un subtipo de lupus en el 80% de los casos.

Se presenta el caso de un hombre de 41 años con psoriasis severa y lupus discoide hipertrófico.  Fue tratado inicialmente con metotrexato, hidroxicloroquina y ciclosporina, y varios corticoides tópicos con poca respuesta de su psoriasis y sin respuesta al lupus discoide.

Posteriormente al tratamiento con Ustekinumab se aclararon las placas de psoriasis y el lupus discoide mostró marcada mejoría.

Caso clinico:

Un hombre de 41 años consulta por dolores articulares ocasionales, hinchazón en los dedos, y dos tipos de lesiones cutáneas diferentes en brazos, piernas, cara y cuero cabelludo.  Algunas de éstas lesiones mejoraban con la exposición solar mientras que otras empeoraban.  Tenía diagnóstico previo de psoriasis y lupus cutáneo.  Recibió tratamientos con metotrexate, ciclosporina, azatioprina, esteroides intralesiones y UVB.  La psoriasis en placas respondió parcialmente al metotrexato y UVB.

Al exámen físico, presentaba placas eritemato-escamosas en antebrazos, tibia, y muslos, clínicamente compatibles con psoriasis.

También presentaba placas hiperqueratósicas hipopigmentadas en espalda, piernas, codos y parte lateral de antebrazos.

La biopsia de piel de éstas lesiones indicaron dermatitis de interfase con engrosamiento de la membrana basal y depósito de mucina en dermis.

El diagnóstico fue de psoriasis severa y lupus discoide hipertrófico.

El laboratorio en la presentación inicial mostró FAN 1: 1280 con patrón moteado.

No presentaba otras características clínicas de lupus sistémico.  Inicialmente comenzó con metotrexato 20 mg semanal y clobetasol 0.05% en ungüento 3 veces por semana.  En el curso de 4 años la psoriasis presentaba brotes y remisiones con 20 mg de metotrexato semanales y esteroides tópicos.  Las lesiones cutáneas de lupus presentaron mínima respuesta.

El metotrexato se suspendió por intolerancia gastrointestinal.  Se inició ciclosporina 350 mg día e hidroxicloroquina 200 mg día.  El lupus discoide no respondió a éste tratamiento pero presentó una leve disminución de la severidad de las placas de psoriasis.  En los próximos 4 meses al disminuir la ciclosporina la psoriasis y las placas de lupus discoide empeoraron.

Aproximadamente 6 años luego de su presentación inicial, se administró Ustekinumab 45 mg inicial, a las 4 semanas, y luego casa 12 semanas (figuras 1a, 2a).  El paciente pesaba 70.5 kg.  Se discontinuó hidroxicloroquina.

Figura 1.  Respuesta a Ustekinumab en el brazo izquierdo.  Al inicio del tratamiento (a), 8 semanas después (b), 6 semanas después de 90 mg (c) las flechas señalan placas de lupus discoide.

Figura 2.  Respuesta a Ustekinumab en el muslo derecho.  Al inicio del tratamiento (a), 4 semanas después (b), 6 semanas luego de la inyección de 90 mg.  Las flechas señalan placas de lupus discoide.
 

La ciclosporina se suspendió luego de 3 meses.

Se observó una mejoría marcada de las placas de psoriasis a los 2 meses y las lesiones de lupus discoide disminuyeron su induración con menos escamas (figuras 1 b, 2 b).  No presentó lesiones de psoriasis los 5 meses siguientes y las placas de lupus discoide mostraron una mejoría leve.

Luego recibió 90 mg de Ustekinumab para mejorar la actividad de las lesiones de lupus cutáneo.

A las 6 semanas las placas de lupus discoide mostraron mejoría marcada con menos induración y queratosis y moderada, regresión de los márgenes de las placas de lupus (figuras 1 c, 2 c).  No experimentó evidencia clínica ni de laboratorio de lupus sistémico durante el tratamiento.

En los últimos años se demostró que la vía Th17 estaría involucrada en varias enfermedades autoinmunes, incluyendo psoriasis.  Es accionado por un único set de interleuquinas incluyendo la IL-23.  Se ha demostrado que la expresión de IL-23 sería mayor en la epidermis de piel con psoriasis y que el ARN mensajero IL-23 está elevado en piel lesional de pacientes con psoriasis.

Producida por los macrófagos activados y las células dendríticas, estimula la proliferación de células Th17 helper.  Las citoquinas Th17 estimulan la proliferación de queratinocitos ocasionando la expansión de células epidérmicas en psoriasis.  El Ustekinumab permite la rápida neutralización de citoquinas proinflamatorias y es un tratamiento promisorio para psoriasis moderada a severa.

Estudios recientes han investigado la presencia de Th 17 en varias enfermedades autoinmunes incluyendo el lupus eritematoso cutáneo subagudo y el lupus eritematoso sistémico.

Debido al rol potencial de Th17 en el lupus cutáneo, se especuló el rol potencial de Ustekinumab como tratamiento del lupus eritematoso cutáneo.  Actualmente, existe 1 caso publicado de lupus cutáneo que respondió a Ustekinumab.

El lupus eritematoso discoide hipertrófico es un subtipo de lupus eritematoso descripto originariamente por Behcet en 1940.  Con respecto al tratamiento del lupus discoide hipertrófico la mayoría de los aportes son estudios de casos, no existiendo ensayos aleatorizados con controles que definan las mejores modalidades terapéuticas.

Las terapias comunes incluyen protección solar, corticoides tópicos e intralesionales, antimaláricos sistémicos y otros agentes inmunosupresores.

El caso presentado destaca que el lupus discoide hipertrófico es generalmente difícil de manejar y particularmente resistente a los tratamientos.

Al conocimiento de los autores, éste reporte representa el primer reporte de caso del uso de Ustekinumab en un paciente con psoriasis y lupus eritematoso cutáneo y el segundo reporte de caso de lupus cutáneo que responde a Ustekinumab. 

Como los inhibidores de TNF-alfa, existía considerable preocupacióm por la posibilidad de que el Ustekinumab gatillara síntomas de lupus sistémico, pero esto no se observó.  Es notable, sin embargo, que la dosis de 45 mg de ustekinumab fuera suficiente para aclarar las lesiones de psoriasis mientras que fue necesaria una dosis de 90 mg para notar mejoría importante de las lesiones del lupus discoide hipertrófico.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La psoriasis en una enfermedad inflamatoria autoinmune que recientemente se puede tratar con Ustekinumab, un anticuerpo monoclonal humano que tiene como target la vía Th 17.

El lupus discoide es un tipo de lupus eritematoso crónico.  Estudios recientes sugieren que la vía Th 17 puede estar involucrada en el lupus cutáneo.  Se presenta el caso de un hombre de 41 años con psoriasis severa y lupus discoide hipertrófico tratado con Ustekinumab.

Luego de 3 dosis de 45 mg de inyecciones subcutáneas el día 1, semana 4, y semana 16, las placas de psoriasis se limpiaron y las placas de lupus discoide hipertrófico mostraron moderada mejoría.

Luego de una cuarta dosis de 90 mg las placas de lupus mostraron mejoría marcada.

El Ustekinumab podría ser una terapia promisoria para ésta y otras formas de lupus cutáneo.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello