La degeneración macular asociada con la edad, neovascular (DMAE NV) se caracteriza normalmente por la neovascularización coroidal en la mácula con hemorragia retiniana e hinchazón. La involución de vasos nuevos está acompañada por mataplasia fibrosa, reorganización celular, pérdida de fotoreceptores y cicatrices. La falta de tratamiento trae como consecuencia frecuentemente la pérdida de la visión central. No hay dudas de que el factor de crecimiento endotelial vascular es el principal responsable de este proceso y se han logrado buenos resultados tanto en DMAE como en retinopatía diabética, con el tratamiento regular con inyecciones intravítreo de agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular como ranibizumab. Aunque un buen porcentaje de los ojos experimentan la estabilización o mejoría de la visión, está claro que muchos requieren inyecciones intravítreo regulares a largo plazo debido al edema y a la actividad neovascular persistentes, con lo cual se requieren otras intervenciones.
La DMAE neovascular posee una patogénesis compleja que incluye un importante componente inflamatorio. Por lo tanto, al agregar al tratamiento agentes que reduzcan la inflamación y el edema se podría lograr mejores resultados, en teoría. De hecho, los esteroides intraoculares han mostrado ciertos beneficios; sin embargo poseen un alto índice de efectos adversos (glaucoma, catarata y endoftalmitis) y su efecto es limitado en el tiempo.
Una buena alternativa serían los agentes antiinflamatorios no esteroides, ya que pueden administrarse en forma tópica y alcanzar niveles terapéuticos en la retina con mínimas complicaciones y efectos colaterales. Dichos agentes se han utilizado para tratar el edema macular cistoide post extracción de cataratas. La finalidad del presente estudio fue evaluar prospectivamente de manera controlada si la combinación de bromfenac 0,09% dos veces por día con inyecciones intravítreo de ranibizumab mejoraría la eficacia del tratamiento con inyecciones únicamente.
Pacientes y métodos:
El presente es un estudio realizado en una sola institución por varios investigadores, prospectivo, abierto, intervencional, fase II en pacientes con DMAE exudativa/neovascular recién diagnosticada o recurrente. Participaron 30 ojos a los que se les asignó aleatoriamente el tratamiento combinado de ranibizumab intravítreo con bromfenac tópico o ranibizumab únicamente. Todos los pacientes recibieron inyecciones mensualmente durante cuatro meses y luego en la medida que fuese necesario. Los pacientes tratados con bromfenac se auto-administraron una gota dos veces por día durante 12 meses. El seguimiento se realizó durante 12 meses.
Los resultados del presente estudio prospectivo, fase II indican que la administración tópica de bromfenac podría producir una reducción adicional del espesor retiniano, al utilizarse en combinación con ranibizumab. Al ser un estudio piloto, la cantidad de pacientes fue reducida. Sin embargo, ambos grupos eran similares y representativos de la población con DMAE neovascular. Hacen falta estudios paralelos sobre los cambios en agudeza visual, OCT y cantidad de inyecciones.
Este es el estudio más largo (12 meses) realizado para evaluar la aplicación continua de gotas de bromfenac. El cumplimiento con el tratamiento fue aparentemente alto y no se observaron complicaciones. Varios pacientes se resistieron a abandonar el tratamiento una vez finalizado el estudio. Aunque no fue estadísticamente significativo, los pacientes tratados con bromfenac informaron con mayor frecuencia ardor/pinchazos.
Bromfenac pertenece al tipo de agentes antiinflamatorios no esteroides, que bloquean la producción de prostaglandinas, mediadores de varios tipos de inflamación sistémica y localizada (ocular). Además de actuar contra la inflamación este agente aparentemente reduce los niveles de FCEV endógenos. Resulta lógico pensar que la combinación con agentes anti-FCEV podría tener un sinergismo positivo.
La debilidad del estudio está en el tamaño reducido de la muestra y su valor estadístico limitado.
Los cambios en la OCT son sin duda un hallazgo interesante y significativo desde el punto de vista clínico. Obviamente, una retina con menos edema es una ventaja a largo plazo para mantener la función visual. La reducción del espesor de la mácula central y mejor agudeza visual no van de la mano, como ya se ha observado en otros estudios. En este estudio existen varias razones para esto: 1) poca cantidad; 2) longitud del seguimiento; 3) presencia en la mayoría de los casos de DMAE neovascular con daño permanente en la mácula y 4) el grupo con tratamiento combinado presentaba más DMAE neovascular recurrente, pero agudeza visual y retina más gruesa que el grupo tratado únicamente con ranibizumab.
Este pequeño estudio indica que el agente antiinflamatorio tópico bromfenac 0,09%, administrado dos veces al día podría mejorar el efecto al ser utilizado en combinación con inyecciones intravítreo de ranibizumab, reduciendo aún más el espesor retiniano en DMAE neovascular. Estos son resultados preliminares, pero menor cantidad de fluidos retinianos y alteraciones de la arquitectura retiniana podrían a largo plazo favorecer la preservación o mejora de la visión. Deberán realizarse análisis prospectivos para documentar la mejoría de la función visual, antes de recomendar esta combinación para la práctica clínica.
Conclusiones:
El presente estudio piloto es el primero en identificar prospectivamente una señal biológica de que el tratamiento combinado con un colirio fácil de aplicar y de tolerar con ranibizumab podría ser eficaz para el tratamiento de la DMAE neovascular. Es necesario realizar nuevos estudios para validar los presentes resultados.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.