La provisión de una nutrición e hidratación apropiadas es un sello de calidad de la atención compasiva pero suele ser descuidada en toda clase de servicios asistenciales. Este problema no es nuevo y ha sido reportado en la literatura médica durante casi cuatro décadas. Las consecuencias son clínica y financieramente costosas.

Los pacientes desnutridos tienen déficit de calorías, proteínas, vitaminas o minerales, con apreciables efectos adversos corporales. Los pacientes en riesgo son los que ingieren pocas cantidades o tienen anorexia, disfagia, enfermedad crónica o una alteración funcional, social o cognitiva. Es difícil definir adecuadamente la hidratación. Se calcula teniendo en cuenta un conjunto de indicadores clínicos (confusión, taquicardia, presión arterial, sed), análisis bioquímicos séricos (uremia, creatininemia), marcadores de perfusión tisular (diuresis, niveles de lactato) y, la densidad específica de la orina.

Un gran problema con mala prensa

En el Reino Unido, las encuestas nacionales de nutrición estiman que casi 3 millones de personas están desnutridas o en riesgo de desnutrición, de las cuales más del 90% es atendida en la comunidad. Uno de cada 3 pacientes hospitalizados o en atención domiciliaria y 1 cada 5 de los internados en servicios de salud mental estaban desnutridos o en riesgo de estarlo, según los resultados de 4 encuestas (31.646 hospitalizados, 3.404 en atención domiciliaria y 1.206 internados en servicios de salud mental).

El estado nutricional suele declinar después de la admisión hospitalaria debido a enfermedades o lesiones agudas que pueden alterar el apetito, la deglución y la absorción intestinal.

Durante sus investigaciones en la atención de ancianos, la ombudsman de salud de Inglaterra, Ann Abraham, comprobó la falta de acceso al agua potable y, en la mitad de los casos, una ayuda inadecuada a la hora de comer. Ella lo catalogó como incomprensible y dijo que cada trabajador del National Health Service (NHS), incluyendo médicos, enfermeras, administradores y jefes ejecutivos, tiene la responsabilidad de proporcionar líquidos y nutrición adecuados. Sus hallazgos no son aislados.

La Care Quality Commission (CQC) informó que solo 51 de los 100 hospitales de agudos del NHS cumplieron por completo con sus estándares para satisfacer las necesidades nutricionales de los pacientes. En la actualidad, se espera el informe de la comisión sobre dignidad y nutrición de los pacientes que surgió de la inspección de 500 atenciones domiciliarias en 2012. La campaña “El hambre debe ser escuchada” y el informe Malnutrición en la comunidad y el hospital, de la Patients’ Association indican que se debe reportar la provisión inadecuada alimentos de fácil acceso e hidratación a en todos los tipos de servicios de salud.

Importancia del manejo de la nutrición y los líquidos

En las enfermedades agudas y crónicas, la desnutrición se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. En las personas con poca o ninguna ingesta, las complicaciones asociadas a la desnutrición pueden surgir a los pocos días y preceder a una pérdida de peso significativa.

En la curación de las heridas, la desnutrición prolonga la fase inflamatoria, disminuye la proliferación de los fibroblastos, altera la síntesis del colágeno y reduce la resistencia de la herida a la tracción. En consecuencia, la desnutrición se asocia con mayor riesgo de úlceras de decúbito, retardo de la curación de las heridas, infecciones de la herida y heridas crónicas que no curan.

La desnutrición también altera el sistema inmunológico por la supresión de: la inmunidad mediada por células, el sistema del complemento, la función fagocitaria, la producción de citocinas y la respuesta y afinidad de los anticuerpos. En un estudio de observación, los pacientes hospitalizados identificados como de alto riesgo mediante el índice de riesgo nutricional, tenían 3 veces más riesgo de infecciones nosocomiales comparados con pacientes similares bien nutridos.

La desnutrición se asocia con 2-3 veces más riesgo de complicaciones posoperatorias. Afecta a los pacientes internados por enfermedades como accidente cerebrovascular, úlceras por decúbito o caídas. La morbilidad secundaria a la desnutrición prolonga la estancia hospitalaria en un promedio de 3 días y aumenta las tasas de admisión hasta un 50%.

El efecto de la mala nutrición es particularmente grave en los ancianos. La desnutrición crónica se asocia con fragilidad, adelgazamiento, debilidad, inmovilidad, sarcopenia y falta de resistencia. Los pacientes desnutridos visitan a su médico de cabecera 2 veces más frecuentemente que los bien nutridos y tienen 3 veces más posibilidad de ser hospitalizados, comparados con pacientes que sufren otras enfermedades.

También experimentan más complicaciones y mayores tasas de mortalidad en todos los grupos de edad y por cualquier enfermedad. Las personas en riesgo de desnutrición también parecen experimentar resultados adversos, como lo ha demostrado un gran estudio multicéntrico de 5.051 pacientes de 26 hospitales ales de 12 países. Esos pacientes tuvieron 12 veces más posibilidad de fallecer en el hospital.

La deshidratación y la sobrehidratación son causas y consecuencias bien conocidas de enfermedades y lesiones. La asociación de sobrecarga de líquido intravenoso con la subsecuente morbilidad y mortalidad raramente es reconocida por las autoridades reguladoras debido a la dificultad para establecer tanto la causa como el efecto.

La sobrehidratación manifestada como edema pulmonar es una consecuencia común del exceso de líquidos intravenosos. El edema pulmonar puede ser corregido rápidamente con diuréticos. Sin embargo, es posible que la neumonía que puede aparecer con posterioridad no sea considerada una complicación relacionada con el líquido y raramente sea informada. En 17 al 54% de los pacientes recién operados se ha documentado el mal manejo de los líquidos, lo que en EE. UU. contribuye a casi 9.000 muertes anuales.

El mejoramiento de la desnutrición y del mal manejo de los líquidos tiene sentido clínico y económico. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha comprobado que el mejoramiento de la atención nutricional es la cuarta mayor fuente potencial de ahorro del NHS. El costo del mal manejo nutricional ya ha sido cuantificado pero no así el del mal manejo de los líquidos. Sin embargo, el costo de este último puede ser considerable si se presentan problemas como la lesión renal aguda de la deshidratación evitable que se agrega a los problemas derivados de la administración excesiva de líquidos (edema pulmonar, íleo posquirúrgico, desgarro de la herida).

Discrepancias entre las guías y la realidad

NICE ha emitido recomendaciones claras sobre el cribado nutricional, los requerimientos dietéticos y la atención de los pacientes en riesgo. Sin embargo, a pesar del grado e impacto de la mala nutrición e hidratación, estos estándares no suelen observarse. Muchos factores pueden contribuir a la mala implementación, como el mal entrenamiento, la falta de tiempo, las competencias en las tareas y la percepción de que este tipo de cuidados es menos importante que otros deberes, o que la responsabilidad es de otros.

Cribado

La primera tarea es identificar a las personas que pueden estar desnutridas. En el Reino Unido, el 93% de desnutridos o en riesgo de desnutrición vive en sus propios hogares y el 5% se halla en atención domiciliaria. Las guías de NICE establecen que los médicos generales son los encargados de hacer el cribado nutricional de todos los pacientes del registro; los pacientes en atención domiciliaria deben ser evaluados al comienzo de dicha atención y en los hospitales, en la primera visita ambulatoria.

Sin embargo, dos tercios de los pacientes hospitalizados desnutridos o en riesgo de desnutrición provienen directamente de su propio hogar, lo que indica la necesidad de mejorar el diagnóstico y el manejo de los problemas nutricionales en la comunidad.

El 2% de desnutridos o en riesgo de desnutrición restante se halla en el hospital. La admisión hospitalaria brinda una oportunidad vital para identificar la desnutrición e iniciar el tratamiento, lo que puede continuarse en la comunidad, luego del alta. La guía de NICE indica que se debe hacer el cribado del estado nutricional de los adultos al ser admitidos en al hospital.

La mayoría de los hospitales reconoce que el cribado con herramientas nutricionales validadas como Malnutrition Universal Screening Tool debe formar parte de la atención clínica básica, pero muchos de ellos carecen de sistemas sólidos para obtener resultados seguros o actuar adecuadamente sobre ellos.

Identificación de la desnutrición

En el hospital, un factor que contribuye a la morbilidad y mortalidad es la mala documentación del balance de líquidos y de la ingesta de alimentos. Menos de la mitad de las planillas del balance líquido es completada en forma adecuada y, en los casos complejos, el control de los electrolitos es deficiente. Una de cada 3 enfermeras no se siente competente para reconocer o tratar la desnutrición o manejar los líquidos.

Tratamiento apropiado

Asumiendo que el paciente puede tragar bien, el primer paso es maximizar la ingesta normal de alimentos mediante una dieta balanceada, considerando las calorías, proteínas, fibras, electrolitos, vitaminas y minerales apropiados. A pesar de los grandes avances ocurridos, algunos hospitales e internaciones domiciliarias continúan ofreciendo menús inadecuados con escasa atención a las preferencias alimentarias del paciente, su etnia o religión o, el tamaño de las porciones.

Para los pacientes anoréxicos puede ser necesario un enfoque diferente. Un metaanálisis de Cochrane mostró la falta de beneficio de las intervenciones dietéticas destinadas a mejorar la desnutrición asociada a enfermedades agudas.

Los suplementos de nutrición oral pueden ayudar en el corto plazo. Así lo demuestra otro análisis de Cochrane de 42 estudios aleatorizados controlados de suplementos orales versus la atención estándar de ancianos desnutridos hospitalizados mostró una media de 2,2% de aumento del peso y la reducción de un resultado compuesto (complicaciones como infección, trombosis venosa profunda y úlceras por decúbito).

En el Reino Unido, el uso y la prescripción a corto plazo de suplementos nutricionales orales son variables y controvertidos debido a la elevación de su costo ocurrida recientemente y a informes sobre su despilfarro y uso inadecuado. La planificación de una atención nutricional correcta reduce su uso inapropiado y mejora la evolución del paciente. Aunque es posible que la demanda de suplementos aumente (y por consiguiente la venta) los costos generales del tratamiento deben caer significativamente.

Cuando la nutrición oral no es posible o es inadecuada, es necesaria la alimentación enteral y/o intravenosa. Ambos métodos acarrean riesgos. En 2009-10, la National Patient Safety Agency informó “nunca eventos”, en relación al desplazamiento de sondas nasogástricas y orogástricas antes de ser usadas. La National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) comprobó que el 81% de los pacientes con nutrición parenteral no recibió una atención de calidad, a juzgar por la falta de una evaluación exhaustiva, alimentación intravenosa apropiada, acceso intravenoso seguro y monitoreo electrolítico, a cargo de un equipo entrenado.

También hay problemas con la prescripción y la administración de líquidos. El volumen y tipo de líquidos prescritos suelen ser inapropiados. Solo el 26% de los líquidos intravenosos prescitos fueron administrados a la velocidad indicada; el 67% fue infundido demasiado lento y el 8% demasiado rápido.

Parte del problema se debe a la falta de una evaluación sistemática y cuidadosa de los líquidos por los médicos de mayor experiencia y los farmacéuticos durante las recorridas de sala mientras que es posible que las decisiones se dejen hasta períodos fuera de horas, momento en que los médicos jóvenes deben prescribir líquidos para pacientes que no conocen, aunque falta evidencia formal respecto de este hecho.

Los médicos jóvenes y las enfermeras carecen de conocimientos básicos para la atención nutricional y el manejo hidroelectrolítico. La mitad de los médicos recién recibidos carece de conocimientos básicos para prescribir líquidos en forma segura en el perioperatorio. Menos de la mitad de los alumnos conoce el contenido de sodio de la solución salina al 0,9%, indicando que muchos de ellos no conoce los requerimientos hidroelectrolíticos diarios normales o usa ese conocimiento incompleto para el manejo de los líquidos en la práctica diaria, una sospecha que surge de datos de auditorías. Aunque el plan de estudios del pregrado o de los médicos en formación incluye información esencial para la prescripción segura de líquidos, suele ser ofrecida por partes, raramente es consolidada para brindar una guía práctica y la competencia del alumno no es monitoreada rigurosamente. Esto se debe a que el núcleo de la educación general se alinea escasamente con los programas de formación de especialistas y suele ser considerado de menor importancia.

 El camino a seguir

Los esfuerzos realizados para desarrollar una guía de gran calidad para resolver estos problemas han sido considerables pero no coordinados. Es así que desde 2000 se han publicado más de 20 iniciativas, guías, estándares de calidad e indicadores nutricionales, en el marco de los servicios comisionados para la elaboración de guías. Aún no se ha podido trasladar este conocimiento a la atención de alta calidad y al manejo estándar nutricional y de líquidos

Una razón parece ser la adopción incidental y variable de una plétora de guías disponibles y potencialmente confusas. Esto indica la necesidad de una responsabilidad “central” y la implementación de una coordinación, seguimiento y elección de servicios más rentables. El segundo tema de importancia ha sido la falta de apreciación, compromiso y educación de los pacientes, cuidadores, profesionales de la salud, administradores, encargados y ejecutivos del gobierno acerca de la importancia de la nutrición y la hidratación en términos de resultados en salud, uso de servicios y costos para el NHS.

El aporte nutricional y de líquidos mediante una atención de alta calidad, completa y adaptada al paciente requiere un abordaje coordinado, uniforme y monitoreado del gobierno, las organizaciones, los administradores, el equipo médico y el público. La comunicación entre esos grupos debe ser clara y efectiva pero el logro de estos objetivos requiere un cambio.

Iniciativa central y responsabilidad

El gobierno debe hacer de la nutrición adecuada una prioridad para el National Commissioning Board, como así para las políticas de salud pública. Los prestadores de salud europeos se han comprometido a abordar estos problemas y en Inglaterra, la fuerza de tareas está trabajando para garantizar la aplicación de una buena atención nutricional para todas las personas mayores.

Políticas de cambio y desarrollo

El acta Health and Social Care Act no es clara acerca de si los temas clínicos comunes a todas las especialidades, como el manejo de la nutrición y los líquidos, deben ser abordados por las políticas nacionales. Esto necesita ser corregido.

Los grupos comisionados para poner en marcha estos cambios deben considerar el nombramiento de directores ejecutivos responsables de la atención nutricional.  La British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) ha desarrollado un conjunto de herramientas para los comisionados y prestadores para ayudarlos a brindar una atención nutricional y manejo de líquidos de alta calidad.

Sociedades médicas y otras organizaciones

Se necesita un enfoque coordinado de las sociedades médicas y organizaciones benéficas para implementar una estrategia nutricional uniforme y coordinada para lo cual la BAPEN ya está trabajando.

Implementación de las guías actuales

Existen muchas guías para mejorar la calidad de la atención nutricional. La implementación de la guía nutricional de NICE ahorraría a los grupos comisionados unas £28. 500/100.000 habitantes/año. Existen varios sistemas de monitoreo y auditoría que permiten a las organizaciones documentar el logro de objetivos clave y de indicadores de rendimiento fundamentales.

Responsabilidad de los médicos experimentados y administradores

La percepción de la falta de interés de los médicos de mayor grado y experiencia para involucrarse en las cuestiones nutricionales a menudo tiene un efecto perjudicial sobre las opiniones del resto del equipo médico. La nutrición y la hidratación no deben delegarse a los médicos jóvenes. Los equipos de salud deben desarrollar un enfoque para dirigir el manejo de los líquidos y la atención nutricional en forma sistemática durante las recorridas de sala.

Es necesario establecer quién es el responsable de la nutrición y la hidratación en la institución, tarea que los autores consideran difícil. Esto requiere la coordinación de diferentes grupos profesionales, departamentos y organizaciones. Muchas de esta últimas no tienen un médico experimentado o ejecutivo con responsabilidad en nutrición e hidratación. El énfasis en la nutrición e hidratación debe llegar a las salas de reuniones, salas de internación, clínicas y servicios a la comunidad.

Cada trust o centralización deberá contar con sistemas confiables dentro de sus marcos de gestión y dirección para garantizar la prestación de un manejo nutricional de alta calidad y el logro de los objetivos en el manejo de los fluidos. Esto incluye un equipo de apoyo nutricional multidisciplinario que reporta a un comité de gestión nutricional. Se designará a un médico experimentado como “líder en nutrición” del organismo central.

Los estándares de calidad de NICE de 2012 facilitan la prestación de una atención nutricional de mayor calidad, incluyendo el cribado nutricional requerido y la planificación de estándares. La guía de NICE y los estándares de calidad para la administración intravenosa de líquidos también aparecerán en 2013. Puede ser necesario el desarrollo futuro de indicadores de rendimiento válidos.

Educación del personal, pacientes y cuidadores

Los médicos y enfermeras necesitan un nivel mínimo de competencia en el manejo de la nutrición y la hidratación, como el desarrollado por el Academy of Medical Royal Colleges Intercollegiate Group on Nutrition. Los principios básicos de la atención nutricional y de la prescripción de líquidos intravenosos deben ir acompañados de programas de entrenamiento general y especializado. En la actualidad existen algunos materiales de aprendizaje online.

El Royal College of Physicians ha planteado la importancia de mejorar la formación médica general en el campo de las competencias médicas básicas (incluyendo el manejo de los líquidos y la nutrición), las que suelen ser descuidadas en los programas de enseñanza especializada actuales.

En una sala de internación con gran demanda de tareas es fácil pasar por alto los requerimientos básicos requeridos para una atención humanitaria y compasiva de los pacientes. El personal debe asegurar la provisión de alimentos y agua potable que sean de fácil acceso y que la hora de comer esté garantizada. Las bandejas rojas actúan como indicadores visibles para todo el personal de que el paciente es vulnerable o desnutrido y que requiere un apoyo adicional para comer y el monitoreo cuidadoso de la ingesta de líquidos.

Se debe permitir el acceso a las salas de internación de los familiares para que a la hora de comer ayuden a los pacientes con problemas de alimentación. La importancia de la educación de los pacientes y cuidadores para una nutrición óptima suele ser pasada por alto y ser realizada a la cabecera del enfermo, en las salas de espera y a través de material educativo como folletos. Los familiares suelen apreciar la oportunidad de ayudar en este aspecto vital e íntimo de la atención del paciente.

Momento para actuar

Los autores afirman que “ahora es el momento para de considerar seriamente la ingesta de líquidos y alimentos, no solo en los hospitales sino también en las internaciones domiciliarias y la comunidad. Si no se abordan estas cuestiones esenciales pero complejas suelen producirse efectos profundos en la morbilidad y la mortalidad que a menudo pueden evitarse y que ocasionan costos innecesarios.”

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti