Introducción

El traumatismo craneoencefálico se clasifica como leve, moderado o grave. El traumatismo leve es el más frecuente (70-90% de los casos). Los términos traumatismo craneoencefálico leve (TCL) y conmoción cerebral a menudo se suelen considerar sinónimos, aunque el segundo no ha sido bien definido ni en contextos clínicos ni de investigación. La incidencia anual de TCL tratado en el hospital en la población general se estima en 100-300 por 100000 y los datos epidemiológicos muestran que la incidencia es mayor en varones jóvenes.

La bibliografía sugiere que los TCL causan cambios neuropatológicos en los tejidos cerebrales y tienen importantes consecuencias alejadas sobre la función cognitiva. Las deficiencias cognitivas inciden sobre varios aspectos, como la atención, la memoria de trabajo, la memoria episódica, el aprendizaje verbal y la velocidad de procesamiento. Estas deficiencias aparecen en el 15-25% de las personas que sufren un TCL.

En un estudio reciente, los autores hallaron que la función cognitiva era un 7% menor en hombres que más adelante sufrieron hematoma subdural por traumatismo, lo que sugiere que la disminución de la función cognitiva puede ser un factor de riesgo para traumatismos craneoencefálicos graves. No se sabe si esto es así también para el TCL, que es mucho más frecuente y tampoco se identificaron factores de riesgo prospectivos para los TCL en la población general.

El objetivo de este estudio fue examinar la función cognitiva y otros factores de riesgo para los TCL en una cohorte de hombres de toda Suecia. Se estudió también la relación entre la función cognitiva y el TCL en una subcohorte de pares de mellizos en la que un mellizo de cada par padeció un TCL.

Métodos

Los participantes fueron 305885 hombres convocados para el servicio militar obligatorio entre 1989 y 1994. Antes de ingresar a las Fuerzas Armadas, con una media de edad de 18,3 años, se les efectuó una prueba de inteligencia y un examen físico estandarizado. Se recogió asimismo, de la base de datos estadísticos de Suecia, información sobre ingresos económicos, pensión por discapacidad y nivel educativo 14 años después de las pruebas para la conscripción, es decir a una media de edad de 32 años.

Las pruebas de función cognitiva fueron:
- la prueba de memoria de vocablos, que evaluó el conocimiento de sinónimos de determinada palabra,

- la prueba de percepción geométrica visual espacial, que evaluó la capacidad para identificar correctamente un objeto tridimensional dentro de una serie de dibujos bidimensionales,

- la prueba de rendimiento lógico/inductivo, que evaluó la capacidad para comprender instrucciones escritas y aplicarlas a la tarea de resolver un problema,

- la prueba teórico/técnica, que evaluó la capacidad para resolver problemas físico/matemáticos.

Las puntuaciones de las cuatro pruebas se relacionaron entre sí de manera significativa. Los autores crearon una medición de la función cognitiva global al sumar las puntuaciones estandarizadas de todas las pruebas y expresaron la función cognitiva global como una puntuación de 0-40 puntos. Esta puntuación se asoció con el nivel educativo (r = 0,55) y los ingresos económicos (r = 0,23) en este estudio.

La información sobre los diagnósticos de TCL entre enero de 1987 y el 31 de diciembre de 2010 provino del registro nacional de altas hospitalarias. En él se registran las causas subyacentes de una lesión, pero no la gravedad de la misma. Cada participante del estudio se identificó mediante su número de registro nacional, con el cual se logró el seguimiento, vinculando este número con el registro de altas hospitalarias.

Resultados
Características iniciales

Entre los 305885 participantes, 4713 habían sufrido un TCL antes de efectuar las pruebas de función cognitiva. En el resto de la cohorte, 11217 hombres sufrieron un TCL y 795 sufrieron por lo menos dos TCL tras la prueba cognitiva, durante una mediana de seguimiento de 19 (0-22) años. La media del tiempo de hospitalización para aquellos con TCL fue de 1,2 días.

En relación con los que no sufrieron un TCL, la función cognitiva global al inicio del estudio de los hombres que sufrieron un TCL antes o después de las pruebas cognitivas fue significativamente inferior (P < 0,001 para ambos). Además la función cognitiva global fue un 15,1% inferior (P < 0,001) para los hombres que sufrieron por lo menos dos traumatismos craneoencefálicos leves tras las pruebas cognitivas. El nivel educativo se asoció inversamente con el número de traumatismos craneoencefálicos leves (P < 0,001 para la tendencia).

Los ingresos económicos totales y la pensión por discapacidad a edad temprana fueron más frecuentes en hombres con TCL tras la prueba cognitiva. La hospitalización por alcoholismo agudo o abuso de sustancias durante el seguimiento fue significativamente más frecuente en los que sufrieron uno y especialmente múltiples TCL durante el seguimiento (P < 0,001para todas las comparaciones). Las causas más comunes de TCL fueron las caídas (n = 5754), los traumatismos en medios de transporte (n = 5739) y los ataques y asaltos (n = 2433).

Función cognitiva en hombres con TCL dentro de los dos años de las pruebas cognitivas

La función cognitiva en hombres con TCL dentro de los dos años previos a la prueba cognitiva (n = 1988) fue un 5,6% inferior a la de hombres sin este traumatismo durante el seguimiento. Tras excluir a todos los hombres con TCL previo a la prueba cognitiva (n = 4713), 2214 hombres con TCL dentro de los dos años de la prueba cognitiva tuvieron en promedio una función cognitiva un 5,3% inferior a los que no habían sufrido traumatismos durante ese período.

Para investigar cualquier diferencia de la función cognitiva en el corto plazo, los autores evaluaron a hombres con TCL dentro de los tres meses de la prueba cognitiva. La función cognitiva en estos casos fue similar a la de hombres con TCL dentro de los dos años posteriores a la prueba cognitiva.

Función cognitiva en mellizos en los que uno de ellos sufrió un TCL

La cohorte total incluyó a 2287 pares de mellizos. En 63 de estos pares de mellizos, sólo uno de ellos había sufrido un TCL antes de las pruebas cognitivas. Dentro de esos pares de mellizos, no se halló diferencia significativa en ninguna de las mediciones de la función cognitiva entre el mellizo que había sufrido el TCL y el otro. Ambos pares de mellizos tuvieron menor desempeño lógico y técnico en relación con los hombres que no habían sufrido un TCL. (P< 0,05).

Función cognitiva y otros factores de riesgo para TCL tras las pruebas cognitivas

Además de la función cognitiva, otros factores de riesgo independientes para como mínimo un TCL tras las pruebas cognitivas fueron: la disminución de la función cognitiva, el bajo ingreso económico, el buen estado físico, la hospitalización debida a intoxicación alcohólica, el TCL previo, el bajo nivel educativo y la pensión por discapacidad a temprana edad. Otros factores de riesgo significativos fueron los problemas de la vista, la juventud y el bajo peso.

Discusión y conclusiones

En este estudio se hallaron deficiencias similares de la función cognitiva en hombres con traumatismos craneoencefálicos leves antes y después de las pruebas cognitivas. Otros factores de riesgo ya mencionados fueron el bajo nivel educativo, la intoxicación alcohólica aguda y el bajo nivel socioeconómico. Estos resultados sugieren que la baja función cognitiva y factores relacionados con un nivel socioeconómico bajo son factores de riesgo importantes para los traumatismos craneoencefálicos leves. Estos resultados pueden tener consecuencias tanto para la interpretación como para la rehabilitación de los síntomas crónicos tras traumatismos craneoencefálicos leves y para la prevención de nuevas lesiones.

Consecuencias clínicas de los datos hallados

Estudios anteriores basados sobre datos retrospectivos hallaron consecuencias alejadas de los traumatismos craneoencefálicos leves sobre diferentes aspectos de la función cognitiva, como la atención, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento.

Un metanálisis de estudios con 312 pacientes sugirió una deficiencia aproximada del 5% en la función cognitiva más de tres meses después de un TCL. Este trabajo confirma esos resultados en todas las pruebas de función cognitiva en hombres que sufrieron un TCL antes de las pruebas cognitivas. No obstante, los 11217 hombres que sufrieron un TCL tras las pruebas cognitivas tuvieron función cognitiva un 6% más baja que la de hombres sin TCL durante el seguimiento.

Además, los hombres con por lo menos dos traumatismos craneoencefálicos leves tras las pruebas cognitivas tuvieron función cognitiva alrededor de un 15% inferior muchos años antes de sufrir los traumatismos. Estos resultados sugieren que la baja función cognitiva puede ser un factor de riesgo más que la consecuencia alejada de un TCL. Puede ser importante tener esto en cuenta cuando se evalúa la función cognitiva tras un TCL, y quizás especialmente tras múltiples traumatismos.

En promedio, los hombres en el 10% más bajo de la función cognitiva global alcanzaron un número especificado de traumatismos craneoencefálicos leves 12 años antes que los hombres en el 10% más alto de función cognitiva. Ante estos resultados, sería de interés evaluar todos los factores ambientales con posibilidades de aumentar la función cognitiva (como la educación).

En este estudio, los hombres con educación universitaria tuvieron un 45% menos de riesgo de sufrir un TCL durante el seguimiento en relación con los hombres que sólo tenían educación primaria, tras ajustar para la función cognitiva y los otros factores de riesgo conocidos. Otro grupo diferente, también de alto riesgo parece incluir a hombres jóvenes con excelente estado físico, lo que puede reflejar lesiones sufridas durante deportes, como el fútbol y el hockey sobre hielo.

El mecanismo de base de la asociación entre la baja función cognitiva y los TCL es interesante. La inteligencia general incluye las funciones de control ejecutivo y la velocidad de percepción, dos factores que son bajos tras un TCL. La aceleración de la función de control ejecutivo implica deficiencias en el planeamiento, el juicio y la resolución de problemas. De esta manera, muchos factores relacionados con la función cognitiva pueden influir sobre el riesgo de caídas y la capacidad para evitar lesiones.

En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que la baja función cognitiva es un factor de riesgo para un posterior TCL en la población general masculina. Otros factores de riesgo prospectivos fueron el bajo nivel educativo, el bajo nivel socioeconómico, el alcoholismo agudo y el excelente estado físico. La prevención exitosa de estos traumatismos podría incluir la evaluación de estos factores de riesgo.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira