La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad común, especialmente en la primera infancia, y el conocimiento de los síntomas de la OMA aún sigue siendo escaso. La definición diagnóstica de OMA incluye síntomas agudos. Sin embargo, recientemente, los autores demostraron que, en niños cuyos padres habían sospechado que tenían OMA, los síntomas y los puntajes de los síntomas no difirieron entre los niños con y sin OMA. Ni siquiera la otalgia es un síntoma diferenciador en la edad propensa a la otitis, que corresponde a la edad preverbal.
La OMA bilateral hoy en día se considera más severa que la OMA unilateral, y se recomienda un tratamiento antimicrobiano y/o un seguimiento más activo de la OMA bilateral en las directrices de, por ejemplo, los Países Bajos, Inglaterra, Italia y Suecia, que se basan en gran parte en el meta-análisis de Rovers y col. De acuerdo con sus resultados, los niños pequeños con OMA bilateral se benefician más con un tratamiento antimicrobiano que aquellos con OMA unilateral. Sin embargo, los síntomas y signos de la OMA bilateral y unilateral al momento del diagnóstico han sido previamente comparados por sólo 2 grupos de estudio. McCormick y col. no observaron diferencias en los síntomas entre la OMA bilateral y la unilateral en los 5 ítems del cuestionario de síntomas del grupo de tratamiento ótico consistentes en fiebre, otalgia (o tracción), irritabilidad, alimentación y sueño. Por otra parte, registraron eritema, opacificación, y abombamiento de la membrana timpánica con mayor frecuencia en los niños con OMA bilateral. Leibovitz y col. compararon temperatura, irritabilidad, abombamiento, y enrojecimiento de la membrana timpánica entre los grupos utilizando la puntuación clínica/otológica, teniendo el grupo con OMA bilateral una puntuación media de 8,3 y el grupo con OMA unilateral de 7,8, respectivamente. Por consiguiente, la ocurrencia, duración y gravedad de los síntomas individuales de la OMA bilateral y unilateral no han sido estudiadas de forma exhaustiva previamente.
El objetivo de los autores fue investigar si la OMA bilateral es una enfermedad clínicamente más severa que la OMA unilateral mediante la comparación de los síntomas y los signos otoscópicos entre la OMA bilateral y unilateral.
Métodos
Los niños de 6 a 35 meses concurrieron a una consulta ambulatoria cuando tuvieron síntomas agudos de infección y sus padres sospecharon que estaban cursando una OMA. Inicialmente, hubo 746 consultas durante las cuales los niños fueron examinados. Los autores habían reportado previamente los síntomas de 237 y 232 niños con y sin OMA, respectivamente. En este estudio, se incluyeron los mismos niños con OMA, a excepción de 5 niños en los cuales la lateralidad no pudo determinarse debido a la presencia de cerumen obstructivo en el conducto auditivo. Este estudio se realizó entre el 2006 y el 2008, y fue parte de un proyecto de evaluación del diagnóstico y tratamiento de la OMA en el nivel de atención primaria. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres de todos los niños antes de realizar cualquier procedimiento de estudio. Todas las consultas fueron libres de cargo, y no se ofreció ninguna compensación por la participación. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital del Distrito Suroeste de Finlandia.
Antes del examen otológico, el médico del estudio entrevistó a los padres sobre su evaluación de la ocurrencia, duración y gravedad de 17 síntomas enumerados en un cuestionario estructurado estandarizado. La fiebre se definió como temperatura ≥ 38° C dentro de las últimas 24 horas. Para la ocurrencia y duración de la fiebre, los autores también aceptaron si los padres consideraron que su hijo tenía fiebre sin medirle la temperatura. Sin embargo, para la temperatura más alta medida dentro de las 24 horas, se registró la mayor de todas las mediciones de temperatura reales ya sea en el hogar o en la clínica del estudio, y se incluyó en los análisis a los niños cuya mayor medida fue de ≥ 38° C. Se les pidió a los padres estimar la duración de los síntomas en días (con una precisión de 0,5 días). Para los siguientes síntomas, se les solicitó a los padres evaluar la severidad como leve, moderada o grave: otalgia reportada por los padres, expresión verbal de otalgia por el niño, fricción del oído, e irritabilidad. Para lo siguiente, se les pidió a los padres evaluar la severidad como leve o grave: llanto excesivo, sueño intranquilo, menor juego o actividad, falta de apetito, rinitis, congestión nasal, tos, voz ronca, conjuntivitis, vómitos mucosos (náuseas y expectoración de la mucosidad ingerida), vómitos (de alimentos parcialmente digeridos y bebidas), y diarrea.
Después de la encuesta de síntomas, los médicos del estudio realizaron timpanometría, otoscopia neumática y video otoscopia, como se describió en detalle recientemente en la bibliografía. Los médicos del estudio, que eran otoscopistas entrenados, registraron los signos otoscópicos de forma sistemática. Se registró la posición de la membrana timpánica como normal (posición ligeramente cóncava); completa, es decir, con ligero abombamiento (aumento de la convexidad hasta los bordes de la membrana timpánica), o con moderado/marcado abombamiento (convexidad aumentada más allá de los bordes de la membrana timpánica). Se clasificó a la efusión detrás de la membrana timpánica como clara (derrame transparente sin ningún color), serosa (derrame transparente de color ámbar), turbia (derrame no transparente), o purulenta (derrame no transparente de color amarillo claro). Se registró el enrojecimiento de la membrana timpánica en base al grado de vascularización de la misma: no aumentada, aumentada, fuertemente aumentada o enrojecimiento hemorrágico.
El diagnóstico de OMA requirió de los 3 siguientes criterios. En primer lugar, el derrame en el oído medio tenía que ser detectado por otoscopia neumática (al menos 2 de los siguientes signos en la membrana timpánica: posición de abombamiento, disminución o ausencia de la movilidad, color anormal u opacidad no debida a cicatrices, o interfaces de aire-líquido). En segundo lugar, debía identificarse por lo menos un signo inflamatorio agudo de la membrana timpánica (parches eritematosos distintivos/estrías, o aumento de la vascularización sobre la convexidad rellena/ abombada/amarilla). En tercer lugar, tenía que haber síntomas y signos de infección aguda. Se diagnosticó OMA unilateral si un niño tenía OMA de un lado, pero el lado contralateral no cumplía los criterios para OMA, es decir, el oído estaba sano o tenía otitis media con efusión. Se diagnosticó OMA bilateral si un niño tenía OMA en ambos lados. Con respecto a los casos con OMA bilateral, el oído con peores signos otoscópicos fue tenido en cuenta para los análisis.
Se utilizaron 5 puntajes descriptos previamente en la literatura para comparar la OMA bilateral y unilateral. En primer lugar, se utilizó el puntaje clínico/otológico desarrollado principalmente por Dagan y col. para determinar la gravedad de la OMA (la temperatura, la irritabilidad, el enrojecimiento de la membrana timpánica, y la posición de abombamiento se puntuaron de 0 a 3, para un rango total de 0-12). Este puntaje se calculó a partir del cuestionario de síntomas y del registro sistemático de signos otoscópicos de los autores. En segundo lugar, inmediatamente después de la otoscopia, se registró la puntuación de otoscopia de 8 grados (puntaje OS-8), que McCormick y col. desarrollaron para medir la severidad de la inflamación de la membrana timpánica (rango, 0-7). En tercer lugar, se les pidió a los padres evaluar el estado general del niño (rango, 0-7) en su peor momento en las 24 horas previas y en la clínica del estudio mediante la escala de caras-OMA, que fue desarrollada por Friedman y col. En cuarto lugar, se utilizó el índice de severidad total de OMA modificado (IS-OMA) sugerido por McCormick y col. para determinar la gravedad de la OMA. Se calculó el puntaje IS-OMA (rango, 1-14) mediante la suma del mayor puntaje OS-8 y la más alta puntuación de la escala de caras-OMA en el peor momento en 24 horas. Quinto, en base al cuestionario de síntomas de los autores, se utilizó la escala de severidad de los síntomas de la OMA (ESS-OMA) creada por Shaikh y col. Al igual que en su estudio, se incluyeron los siguientes síntomas: fricción del oído, llanto excesivo, irritabilidad, alteraciones del sueño, menor juego o actividad, falta de apetito y fiebre, que se puntuaron como 0 (ninguno), 1 (un poco, incluyendo las categorías leve y moderada de los autores), o 2 (mucho, es decir, la categoría de grave de los autores). Se clasificó la temperatura < 38° C como 0 (ninguna), de 38 a 38,9° C como 1 (un poco), y ≥ 39° C como 2 (mucha). El resultado fue un rango de puntuación de 0 a 14. Además, se evaluó la severidad de la enfermedad en base a la guía de diagnóstico y manejo de la OMA de la Academia Americana de Pediatría del 2004. Se consideró que el niño tenía una enfermedad grave si la otalgia (comunicada por los padres y/o por expresión verbal del niño) era moderada/grave y/o la temperatura más alta medida dentro de las 24 horas era ≥ 39° C. De otra manera, se consideró que el niño tenía una enfermedad no grave.
Se compararon las proporciones con prueba de x2 o prueba de Fisher, según correspondiera. Se compararon las medias con prueba t y las medianas con la prueba U de Mann-Whitney. Se evaluaron las relaciones entre los puntajes con los coeficientes de correlación de Spearman. Se utilizó regresión logística para calcular los odds ratios (OR).
Resultados
La población de estudio consistió en 232 niños: 98 tenían OMA bilateral y 134 tenían OMA unilateral. Se registró una edad < 24 meses en el 87% de los niños con OMA bilateral y en el 75% de los niños con OMA unilateral (P = 0,032). El grupo con OMA bilateral tenía hermanos menos frecuentemente que el grupo con OMA unilateral (45% vs. 63%, P = 0,007). Por otro lado, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las características de los pacientes.
La ocurrencia de los síntomas no difirió entre los niños con OMA bilateral y unilateral, a excepción de la fiebre y la expresión verbal de otalgia por el niño. Esto último se reportó en 11/98 (11%) niños con OMA bilateral y en 33/134 (25%) niños con OMA unilateral (P = 0,010). Sin embargo, ajustando por la edad, la ocurrencia de otalgia expresada verbalmente por el niño no fue diferente entre los grupos (OR no ajustado para el grupo con OMA bilateral, 0,39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,19 – 0,81; P = 0,012, OR ajustado, 0,64; IC 95%, 0,24 – 1,69, P = 0,368). La fiebre ocurrió en el 54% (53/98) del grupo con OMA bilateral versus el 36% (48/134) del grupo con OMA unilateral (P = 0,006). El OR no ajustado para la fiebre fue de 2,11 (IC 95%, 1,24-3,59, P = 0,006) para el grupo con OMA bilateral y el OR ajustado por edad fue de 2,26 (IC 95%, 1,31 – 3,91; P = 0,003). La diferencia entre los grupos no se explicó por el uso de antipiréticos antes de la consulta de estudio (77% [41/53] vs. 71% [34/48] en niños con fiebre en el grupo con OMA bilateral vs. unilateral, P = 0,454, y 60% [59/98] vs. 56% [75 /134] en todos los niños en el grupo con OMA bilateral vs. unilateral, P = 0,519). La temperatura media medida fue ligeramente superior en el grupo con OMA bilateral que en el grupo con OMA unilateral. Del mismo modo, la temperatura medida ≥ 39° C se registró en el 44% (21/48) y el 20% (8/41) de los pacientes de los grupos con OMA bilateral y unilateral, respectivamente (P = 0,015). Con respecto al resto de los síntomas estudiados, el ajuste por edad no cambió los ORs (datos no mostrados).
La duración de los síntomas antes de la consulta de estudio fue similar entre los grupos. Además, la severidad de los síntomas no difirió entre los grupos, con la excepción de que la otalgia reportada por los padres y la conjuntivitis fueron a menudo más graves en el grupo con OMA unilateral. Sin embargo, el OR para la otalgia moderada/severa reportada por los padres fue de 0,87 (IC 95%, 0,49 – 1,54, P = 0,624) para el grupo con OMA bilateral y el OR ajustado por edad fue de 0,86 (IC 95%, 0,48 – 1,55, P =0,616).
De los signos otoscópicos, se registró un abombamiento moderado/marcado de la membrana timpánica en el 63% y el 40% y derrame purulento en el 89% y el 71% de los pacientes de los grupos con OMA bilateral y unilateral, respectivamente (para ambas comparaciones, P = 0.001). Se observó formación de bullas en la membrana timpánica en el 11% de los niños con OMA bilateral y en el 10% de los niños con OMA unilateral (P = 0,707). Se observó enrojecimiento hemorrágico de la membrana timpánica en el 7% y el 10% del grupo con OMA bilateral y unilateral, respectivamente (P = 0,386). Por otra parte, los puntajes OS-8 oscilaron entre 4 y 7, y los autores registraron una puntuación de 6 o 7 en el 59% y el 37% de los niños con OMA bilateral y unilateral, respectivamente (P = 0,001). El ajuste por la edad no cambió los resultados de ninguno de los signos otoscópicos mencionados anteriormente (datos no mostrados).
La mediana del puntaje clínico/otológico fue de 4,5 y 4 en los niños con OMA bilateral y unilateral, respectivamente (P = 0,003). Sin embargo, la puntuación IS-OMA, que también consta de una evaluación sintomática y otoscópica, no difirió entre los grupos con OMA bilateral y unilateral (11 vs. 11; P =0,387). Las puntuaciones basadas únicamente en los síntomas, a saber, la escala de caras-OMA y la ESS-OMA, no difirieron entre la OMA bilateral y unilateral. Según la definición de la guía de la Academia Americana de Pediatría del 2004 para la clasificación de la severidad de la enfermedad, 69 (70%) niños con OMA bilateral y 90 (67%) niños con OMA unilateral tuvieron una enfermedad grave (P = 0,599).
Discusión
El principal hallazgo de los autores fue que la ocurrencia, la duración y la gravedad de los síntomas no difirieron entre la OMA bilateral y la unilateral. Sólo la fiebre fue la excepción, ya que los niños con OMA bilateral tuvieron fiebre con más frecuencia y con temperaturas ligeramente superiores. Este fue un hallazgo nuevo. Por otra parte, Leibovitz y col. no investigaron la fiebre en general, ya que todos sus pacientes tenían fiebre de acuerdo con los criterios de diagnóstico para OMA. A su vez, McCormick y su grupo de trabajo midieron la temperatura en la clínica del estudio después de que muchos sujetos habían recibido medicación antipirética según lo mencionado por ellos mismos. Por el contrario, los autores del presente estudio evaluaron inicialmente la aparición de fiebre y después analizaron la temperatura más alta medida dentro de las 24 horas. Aunque se observaron diferencias estadísticamente significativas en ambas, estas diferencias fueron clínicamente modestas, y sólo la mitad de los niños con OMA bilateral tuvo fiebre. Además, la lateralidad no se relacionó con otalgia moderada/severa, que es el otro criterio para enfermedad grave de acuerdo con la guía de la Academia Americana de Pediatría del 2004. En conjunto, estos datos sugieren que los niños con OMA bilateral podrían portar una carga sintomática sólo ligeramente mayor que aquellos con OMA unilateral.
De los signos otoscópicos, el abombamiento moderado/marcado de la membrana timpánica y el derrame purulento fueron significativamente más comunes en los niños con OMA bilateral que con OMA unilateral. Las mayores puntuaciones OS-8 en el grupo con OMA bilateral en este estudio, así como en el estudio de McCormick y col., reflejan principalmente el grado de abombamiento de la membrana timpánica. Sin embargo, el grado de abombamiento de la membrana timpánica podría ser un signo clínico de enfermedad severa, ya que Hoberman y col. mostraron que el tratamiento antimicrobiano es más beneficioso en los niños con marcado abombamiento de la membrana timpánica. Según Palmu y col., la efusión purulenta aumenta la probabilidad de cultivo bacteriano positivo. El mismo grupo de estudio ha demostrado también que la formación de bullas y el enrojecimiento hemorrágico deben ser considerados como signos de gravedad porque estos signos otoscópicos se relacionan más a menudo con cultivos bacterianos positivos y síntomas severos que en la OMA sin estos signos. En el estudio de los autores, estos signos otoscópicos fueron comunes tanto en la OMA bilateral como en la unilateral. Por consiguiente, los signos otoscópicos severos no parecen estar enteramente relacionados con la OMA bilateral. Además, debe tenerse en cuenta, como declararon McCormick y col. anteriormente, que la OMA bilateral tuvo una probabilidad mayor de tener signos otoscópicos más severos, porque se utilizó el oído con los peores signos otoscópicos para la comparación.
Los dos puntajes que incluyeron evaluaciones sintomáticas y otoscópicas, a saber, el puntaje clínico/otológico y el IS-OMA, tuvieron rangos similares entre los niños con OMA bilateral y unilateral. Aunque el puntaje clínico/otológico fue estadísticamente significativamente mayor en niños con OMA bilateral en este estudio, así como en el estudio de Leibovitz y col., la diferencia fue clínicamente modesta. Leibovitz y col., declararon que esta puntuación sólo tiene un uso clínico limitado. En el presente estudio, sólo los puntajes basados en síntomas, es decir, la escala de caras-OMA y la ESS-OMA, no mostraron diferencias entre la OMA bilateral y unilateral. Lo mismo se aplica a la definición de enfermedad severa de acuerdo con la guía de la Academia Americana de Pediatría del 2004. Anteriormente, los autores reportaron comparaciones de puntajes similares entre los niños con y sin OMA y no mostraron diferencias entre los niños cuyos padres habían sospechado la presencia de otitis. Queda determinar si los resultados de los puntajes de los autores reflejan una severidad clínica similar entre la OMA bilateral y unilateral o la incapacidad de estos resultados para detectar diferencias.
Estos resultados parecen dar algo de apoyo al concepto de que la OMA bilateral es una enfermedad clínicamente más grave que la OMA unilateral. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la evaluación de la gravedad en una sola consulta puede proporcionar sólo una ventana estrecha a una enfermedad tan dinámica como la OMA. Todos los médicos saben que los síntomas no solamente varían entre los individuos, sino también en el mismo individuo. Un niño puede estar afebril un día y febril al día siguiente, y viceversa. Además, los signos otoscópicos cambian a diario, y los niños con OMA unilateral pueden desarrollar una OMA bilateral. Por lo tanto, ni siquiera la lateralidad es un estado estable. Este estudio difiere del de Rovers y col., ya que sus conclusiones se basaron en los resultados obtenidos 3 a 7 días después del diagnóstico y tratamiento. Recientemente, Hoberman y col. demostraron que el grado de abombamiento de la membrana timpánica era un predictor más fuerte del fracaso del tratamiento que la lateralidad. Por otra parte, la lateralidad no fue un fuerte predictor de carga sintomática o de exposición a otros niños. Los autores sugieren que la lateralidad no debe ser utilizada sola como un factor determinante para evaluar la gravedad de la OMA y decidir las opciones de tratamiento. También sugieren que los médicos tendrían que considerar la severidad de la condición sintomática del niño junto con los signos otoscópicos, teniendo en cuenta la naturaleza dinámica de la OMA.
La fortaleza principal de este estudio es la utilización de un cuestionario de síntomas estandarizado y estructurado, lo que permitió estudiar los síntomas a fondo.También se registraron los signos otoscópicos sistemáticamente. Además, se reclutó a los niños desde el nivel de atención primaria, donde el diagnóstico de OMA se hace principalmente en la práctica clínica. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones. La temperatura no sólo fue medida en la clínica del estudio, sino también con técnicas variables por los padres. Esto puede subestimar o sobreestimar la ocurrencia de fiebre, pero probablemente de manera similar en ambos grupos. El hecho de que se compararon las temperaturas más altas medidas sólo entre los niños con temperatura medida ≥ 38° C puede ser visto como una limitación. Sin embargo, los autores creen que las diferencias de temperatura entre los niños febriles son clínicamente más significativas que aquellas entre los niños afebriles. Incluso si se hubiera incluido a todos los niños en este análisis, las conclusiones no se habrían modificado. Una limitación también podría ser que los síntomas se evaluaron mediante entrevista en lugar de que los padres llenaran los cuestionarios. No obstante, esto permite a los padres solicitar aclaracionesy por lo tanto posiblemente minimiza errores de interpretación por parte de los mismos. Por último, la otoscopia neumática es siempre una interpretación subjetiva de los signos de la membrana timpánica. Especialmente la evaluación del color del derrame es obstaculizada por la opacidad de la membrana timpánica, que puede conducir a la sobreestimación de la opacidad a expensas del derrame purulento. Los autores trataron de minimizar la subjetividad mediante el uso de video otoscopia lo que permitió evaluar los resultados en conjunto.
Conclusiones
Los autores concluyen que la OMA bilateral parece ser un enfermedad clínicamente sólo un poco más severa que la OMA unilateral en los niños de 6 a 35 meses de edad. Por lo tanto, se sugiere que la bilateralidad sola no sea utilizada como un criterio determinante cuando se evalúa la gravedad de la OMA; en su lugar, deben tenerse en cuenta la condición sintomática del niño junto con los signos otoscópicos.
Comentario: La otitis media aguda es una patología frecuente sobre todo en lactantes y niños pequeños, y su presentación y evolución clínica pueden diferir entre los distintos pacientes. Si bien la OMA bilateral puede tener un curso clínico ligeramente más comprometido que la OMA unilateral, tal como se concluye en este estudio, resulta útil para el diagnóstico y tratamiento precoz de ambas formas de presentación considerar en forma conjunta la sintomatología y los signos otoscópicos presentes en el paciente y su evolución.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol