Introducción

El manejo de los pacientes de trauma hemodinámicamente estables con lesiones intraabdominales potencialmente devastadoras ha evolucionado en las 2 décadas pasadas. Comenzando en la década de 1960, algunos cirujanos abogaron por el manejo no operatorio de los pacientes con lesiones abdominales penetrantes, habiéndose dado cuenta de que no todas las heridas requerían exploración [1]. Desde entonces, el rol del manejo no operatorio selectivo para esos pacientes ha ganado favor. Una nueva era comenzó con el advenimiento de la laparoscopía, permitiendo al cirujano diagnosticar o descartar lesiones intraabdominales de una manera mínimamente invasiva.

El uso de la laparoscopía diagnóstica para evaluar las lesiones traumáticas abdominales fue lentamente aceptado por algunos, a causa de una alta tasa de lesiones pasadas por alto, yendo desde el 22% al 45% [2]. No obstante, con equipamiento mejorado, video imagen y experiencia del cirujano, la laparoscopía diagnóstica se ha vuelto una herramienta confiable para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones penetrantes abdominales [3]. La laparoscopía diagnóstica representa una modalidad rápida y efectiva para excluir lesiones, disminuyendo efectivamente la tasa de laparotomías no terapéuticas en pacientes que sufren lesiones penetrantes [4].

El rol de la laparoscopía diagnóstica en los pacientes con lesiones cerradas es menos claro. Existen muy pocos estudios prospectivos que evalúen  el papel de la laparoscopía en el trauma abdominal cerrado y ninguno de ellos fue randomizado [2]. Los autores de este trabajo buscaron comparar su experiencia con la laparoscopía diagnóstica en pacientes con lesiones penetrantes y cerradas, abdominales y toracoabdominales.

Métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo, observacional, en un centro de trauma de nivel 1, sobre todos los pacientes de trauma sometidos a laparoscopía diagnóstica desde 2001 hasta 2010. Los pacientes fueron identificados del registro de trauma basado en el código de procedimiento  54.21 (laparoscopía) de la International Classification of Diseases Ninth Revision. Se registraron los datos clínicos y demográficos, incluyendo el mecanismo de lesión, signos vitales en la admisión, hallazgos en la radiografía de tórax, Injury Severity Score (ISS), indicación para cirugía, duración de la operación, hallazgos intraoperatorios, procedimientos terapéuticos realizados, tasa de conversión de la laparoscopía, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la estadía hospitalaria, complicaciones y mortalidad. Las complicaciones de interés incluyeron: infección de la herida, trombosis venosa profunda, neumonía, dehiscencia aponeurótica, filtración anastomótica, sangrado persistente requiriendo reoperación, fístula pancreática, biloma, infección del tracto urinario, reoperación, lesión pasada por alto, abscesos pélvicos o intrabadominales y empiema. La laparoscopía fue clasificada como negativa si no pudo identificarse ninguna lesión. Si se identificaba una lesión pero la misma no requería tratamiento, el procedimiento fue considerado como no terapéutico, y terapéutico en las lesiones reparadas exitosamente laparoscópicamente. Asimismo, las laparotomías fueron registradas también como terapéuticas  o no terapéuticas.

Selección de pacientes
En la institución en donde se efectuó este trabajo, la laparoscopía diagnóstica es usada cuando el paciente está hemodinámicamente estable. Los pacientes con trauma penetrante pueden incluir heridas por arma de fuego abdominales, tangenciales o en el flanco, pacientes con heridas abdominales por arma blanca abdominales anteriores con penetración aponeurótica comprobada en la exploración local, pacientes con heridas toracoabdominales penetrantes (para descartar lesión diafragmática), pacientes con evaluación ecográfica focal positiva, pacientes con peritonitis y pacientes con tomografías computadas (TC) abdominales/pelvianas dudosas. En los pacientes con lesión roma, la laparoscopía diagnóstica puede usarse cuando los hallazgos en la TC son preocupantes en relación con lesión de víscera hueca, cuando los hallazgos del examen físico sugieren peritonitis o cuando los hallazgos del examen físico no son confiables a consecuencia de un estado mental disminuido, con una fuerte sospecha de lesión abdominal, para descartar la injuria intraabdominal. En última instancia, la decisión de realizar la laparoscopía diagnóstica descansa en el cirujano de trauma individual que atiende el caso.

Los autores realizan la laparoscopía diagnóstica en la sala de operaciones bajo anestesia general, Una vez que se ha ingresado en la cavidad abdominal y que se ha efectuado el neumoperitoneo, se inserta un laparoscopio de 5-10 mm de 30º y se investiga la presencia de  hemoperitoneo, bilis o contenido intestinal. El examen estándar de los órganos viscerales incluye la inspección del bazo e hígado  en busca de sangrado y del diafragma para laceraciones. El tracto gastrointestinal, desde el estómago hasta el recto es inspeccionado en búsqueda de lesión de víscera hueca, contusión, hemorragia y lesión mesentérica. La retrocavidad es abierta a través del ligamento gastrocólico, permitiendo la visualización de la pared posterior del estómago, así como también del cuerpo y cola del páncreas.

Análisis estadístico
El análisis univariado fue realizado utilizando la prueba t de Student y la exacta de Fisher, con un valor de P < 0,05 considerado significativo. Todos los análisis fueron efectuados utilizando el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary MC). Este estudio fue aprobado por el University of Oklahoma Health Sciences Center Institutional Review Board.

Resultados
En el período de estudio de 10 años, en un centro de trauma de nivel 1, verificado por el American College of Surgeons, 131 pacientes fueron sometidos a laparoscopía diagnóstica. Ciento nueve de esos pacientes sufrieron lesiones penetrantes, mientras que 22 presentaron trauma cerrado. La Tabla 1 muestra los datos demográficos y los resultados en los pacientes, categorizados por el mecanismo de lesión. La edad de los pacientes fue similar entre los 2 grupos. Los pacientes que tuvieron lesiones penetrantes fueron más probablemente del sexo femenino, con ISS más altos (18,0 vs 7,3; P = 0,0001) y duración más prolongada de la estadía hospitalaria (11 vs 5,3 días; P = 0,03).

• TABLA 1: Características clínicas y demográficas de los pacientes por tipo de lesión

Trauma penetrante
De los 109 pacientes sometidos a laparoscopía diagnóstica por trauma penetrante, 26 sufrieron heridas por arma de fuego y 83 por arma blanca. La indicación más común para la laparoscopía diagnóstica fue la lesión penetrante toracoabdominal, para evaluar el diafragma y la lesión intraabdominal en 49 pacientes (45%). La laparoscopía por una lesión abdominal penetrante secundaria a una herida por arma blanca se realizó en 42 pacientes (38,5%), Los restantes 18 pacientes fueron sometidos a laparoscopía por heridas tangenciales por arma de fuego, para descartar la violación de la cavidad peritoneal.

La laparoscopía fue negativa en 74 pacientes (67,9%) y no terapéutica en 13 pacientes (11,9%). Once pacientes (10,1%) fueron sometidos a un total de 13 procedimientos laparoscópicos terapéuticos, incluyendo reparación de lesión diafragmática, de lesión de víscera hueca, hepatorrafia, colecistectomía y reparación de lesión aponeurótica. Once pacientes (10,1%) en ese grupo requirieron conversión a laparotomía, con 2 (1,8%) sometidos a una laparotomía no terapéutica. Los procedimientos completados después de la conversión a un procedimiento abierto incluyeron hepatorrafia, reparación de enterotomía, resección gástrica parcial y drenaje pancreático.

De los 98 procedimientos completados laparoscópicamente en pacientes con lesiones penetrantes, en 1 paciente hubo una lesión omitida que requirió reintervención. Ese paciente sufrió una herida por arma de fuego y en la laparoscopía inicial se encontró un hemoperitoneo que se consideró secundario a una lesión hepática. Se colocó un drenaje en el hipocondrio derecho que continuó con una significativa salida de bilis en el postoperatorio. El paciente fue sometido a una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y se halló que tenía una lesión en el conducto biliar común, que fue tratada exitosamente con la colocación de un stent.

La duración media de la estadía hospitalaria para los pacientes con lesiones penetrantes fue de 4 (± 6) días para el grupo de laparoscopía, comparada con 16 (± 25) días para aquellos que requirieron conversión a laparotomía. Hubo 9 complicaciones en los 98 pacientes manejados sólo con laparoscopía; las mismas incluyeron: infección superficial de la herida (3), neumonía (3), reoperación (1) y empiema (1). Hubo 3 complicaciones en 2 de los 11 pacientes convertidos a laparotomía: 1 paciente desarrolló neumonía y el otro una neumonía y trombosis venosa profunda. Hubo una muerte en esta cohorte; un hombre de 60 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa que sufrió heridas múltiples por arma blanca y que tuvo una laparoscopía diagnóstica negativa, falleció en el día 32 de internación por complicaciones asociadas con una insuficiencia respiratoria aguda.

Trauma cerrado
En el período en estudio de 10 años, 22 pacientes  con trauma cerrado fueron sometidos a laparoscopía diagnóstica.  La indicación más común para la misma en esa cohorte fue una TC equívoca para lesión de víscera hueca en 17 pacientes (77,3%) y peritonitis en los 5 pacientes restantes (22,7%). La laparoscopía fue negativa en 4 pacientes (18,2%) y no terapéutica en 15 (68,2%). Tres pacientes (13,6%) requirieron conversión a procedimiento abierto, 2 para la reparación de una enterotomía y el 3º para una reparación abierta del diafragma. Por lo tanto, la tasa de laparotomía no terapéutica en esa cohorte fue nula. Ningún paciente con trauma cerrado fue sometido a un procedimiento laparoscópico terapéutico. No hubo lesiones pasadas por alto en los 19 pacientes en donde se evitó la laparotomía.

La duración media de la estadía hospitalaria para los pacientes con lesiones romas fue de 9 (± 11) días para el grupo con laparoscopía solamente y de 20 (± 13) días para aquellos que requirieron laparotomía. Hubo 2 complicaciones en los 19 pacientes manejados sólo con laparoscopía: 1 tuvo una neumonía y otro tuvo un empiema. De los 3 pacientes convertidos a laparotomía, 1 desarrolló neumonía.

Hubo 2 muertes durante el período en estudio en esa cohorte. El primer paciente fue un hombre de 83 años con laparoscopía diagnóstica negativa por una sospecha de lesión diafragmática identificada en la TC, que falleció al 7º día de internación con una falla orgánica multisistémica. La segunda muerte fue en un hombre de 77 años, que fue sometido a una laparoscopía diagnóstica convertida a laparotomía para una reparación de diafragma, que falleció el día 24 de internación por una embolia pulmonar.

Comentarios

Para los pacientes hemodinámicamente estables que han sufrido un traumatismo abdominal cerrado y en los que se sospecha que tengan patología intraabdominal, la laparoscopía diagnóstica es una opción razonable en la ulterior evaluación y tratamiento de los mismos. Esa modalidad permite la visualización directa de la cavidad peritoneal y su contenido, una posible intervención y conversión a un procedimiento abierto de ser necesario. Asimismo, ese abordaje terapéutico minimiza la invasividad y los riesgos inherentes que existen cuando un paciente es sometido inmediatamente a una laparotomía. Globalmente, la laparoscopía diagnóstica permitió evitar la laparotomía en > 80% (117/131) de los pacientes en esta serie. En los pacientes con trauma cerrado, la laparoscopía diagnóstica resultó en 0 laparotomía no terapéutica. Aunque rara vez realizada, es una herramienta de diagnóstico segura y efectiva en esa población. Para señalar, no hubo lesiones pasadas por alto usando la laparoscopía diagnóstica como herramienta de detección en los pacientes con trauma romo.

Se ha publicado mucha literatura en relación con el uso de la laparoscopía en pacientes con trauma abdominal. La mayoría de ella se ha referido al traumatismo penetrante. Está bien establecido que la laparoscopía es una modalidad aceptable de diagnóstico y/o tratamiento para las lesiones abdominales penetrantes en pacientes hemodinámicamente estables [1,5]. Específicamente, se ha demostrado que hasta el 70% de los pacientes puede evitar la laparotomía tradicional cuando está indicada la exploración [5]. La morbilidad y mortalidad relativas, tasas de complicaciones y tasa de lesiones pasadas por alto son bajas y comparables con los abordajes abiertos [1]. Adicionalmente, una amplia variedad de patología intraabdominal puede ser manejada laparoscópicamente, incluyendo lesiones del intestino, diafragma, hígado, bazo y páncreas [6-8].

El potencial para una lesión de víscera hueca inadvertida después de la laparoscopía diagnóstica existe y puede tener consecuencias devastadoras. En el presente estudio, 1 paciente (0,8%) tuvo una lesión no advertida del conducto biliar común que requirió reintervención. Estos resultados son comparables a los de Kaban y col. [9], que demostraron que la laparoscopía brindó una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100% para detectar lesiones en pacientes con lesión roma abdominal, mientras que también se evitó un 50% de laparotomías en la misma población [9]. Los primeros reportes mencionaron habitualmente una tasa alta de lesiones pasadas por alto como resultado del uso de la laparoscopía para la evaluación de pacientes con injurias abdominales potenciales [10]. Kawahara y col. [3] usaron un abordaje sistemático para la exploración abdominal laparoscópica, que resultó en ausencia de lesiones omitidas.

Aunque el objetivo primario de la laparoscopía en el trauma es hacer el diagnóstico y/o excluir lesiones, también sirve como una herramienta terapéutica en pacientes que requieren intervención. Los autores de este trabajo hallaron que casi la mitad de los pacientes (11/24) que requirieron terapia quirúrgica fue exitosamente tratada laparoscópicamente. Esos resultados son similares a las tasas previamente reportadas para la laparoscopía terapéutica, desde un 8% a un 50% [3,9,11]. Con el aumento de la experiencia de los cirujanos, mejoramiento del equipamiento y de la tecnología, esas tasas probablemente continuarán ascendiendo.

Cuando se identifica un líquido libre intraperitoneal no explicado en una TC, en un paciente hemodinámicamente estable después de un traumatismo cerrado, las opciones de manejo incluyen observación, lavado peritoneal diagnóstico y laparotomía exploradora. Los beneficios de la laparoscopía diagnóstica comparados con el lavado peritoneal incluyen una visualización certera del origen y extensión del sangrado, así como la potencial reparación terapéutica de una enterotomía. Omori y col. [11], reportaron que los abordajes laparoscópicos para las roturas intestinales aisladas en el trauma cerrado, ofrecen en realidad mejores resultados que la laparotomía, sin diferencias en las complicaciones postoperatorias y con una menor pérdida operatoria de sangre, con un tiempo quirúrgico mínimamente aumentado. Además, el lavado peritoneal puede no ser una prueba muy sensible; Wood y col. [12], reportaron que el mismo llevó a una laparotomía no terapéutica en el 15% al 20% de los pacientes.

Existen limitaciones en este estudio que merecen discusión. Los datos fueron recolectados retrospectivamente e ingresados en el registro de trauma por múltiples empleados hospitalarios. Por lo tanto, puede haber una sub-constatación de casos. En los 10 años del período en estudio, se realizaron sólo 22 laparoscopías diagnósticas por trauma cerrado, lo que representa menos del 17% del total de pacientes estudiados. Asimismo, no existió un grupo control para comparar la laparoscopía diagnóstica con el manejo inicial no quirúrgico.

El presente estudio muestra que la laparoscopía diagnóstica puede ser usada con seguridad en pacientes que sufren un trauma abdominal, tanto penetrante como cerrado. La laparoscopía diagnóstica eliminó las laparotomías no terapéuticas en los pacientes con trauma abdominal cerrado. Puede ser una modalidad no suficientemente utilizada para la evaluación inicial de pacientes con traumatismo abdominal cerrado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi