Introducción

La derivación transyugular portosistémica intrahepática fue concebida inadvertidamente por primera vez por Josef Rosch en 1969. La derivación portosistémica intrahepática transyugular con prótesis (TIPS por su denominación en inglés transjugular intrahepatic postosystemic stent shunt) fue finalmente introducida en 1989, como una opción terapéutica para el manejo de la hipertensión portal complicada [1-4]. Rápidamente, la TIPS se convirtió en la opción de elección, particularmente para los no cirujanos, para tratar el sangrado por várices refractario a la terapia endoscópica, así como para la ascitis refractaria al manejo médico, en pacientes con hipertensión portal [5]. La TIPS se ha vuelto una modalidad ampliamente usada para la descompresión portal en los últimos 20 años, reduciendo las presiones portales con un éxito técnico en, aproximadamente, el 90% de las veces [6,7].

El trasplante hepático continúa siendo la única esperanza de cura para la hipertensión portal. No obstante, la asignación y disponibilidad de órganos continúan siendo factores limitantes. Hay un número excesivo de pacientes en las listas de espera de órganos disponibles para trasplante. Por lo tanto, aumentar la sobrevida de los pacientes mientras están en la lista de espera para el trasplante hepático, podría ser altamente beneficioso.

La TIPS continúa siendo promocionada como un “puente” para el trasplante [8-11]. La TIPS no aumenta los requerimientos de transfusión de sangre, tiempo operatorio o mortalidad operatoria durante el trasplante hepático subsiguiente [3,9], pero ningún estudio ha mostrado nunca, que la TIPS aumente la sobrevida o augure una propensión para el trasplante hepático subsecuente [6-9].  Sin embargo, en las últimas 2 décadas, la TIPS se ha convertido en la modalidad de elección de “primera línea”, para la descompresión portal en pacientes con sangrado por várices refractario o ascitis causada por cirrosis e hipertensión portal.

La TIPS ha estado plagada de problemas de permeabilidad a causa de las altas tasas de oclusión y estenosis, requiriendo vigilancia y reintervenciones frecuentes [4,12]. La TIPS ha estado también plagada por tasas altas de fracaso. El re-sangrado después de la TIPS ocurre en el 20% al 30% de los pacientes, y cerca del 45% de los pacientes tratados por ascitis tienen recidiva dentro del año [13-15]. Muchos creen que esas cifras han mejorado con la aplicación del stent recubierto. No obstante, muchas de las cuestiones que asedian a la TIPS pueden ser temas que van más allá de la estenosis y de la permeabilidad [16]. Así, la realización de emergencia de una TIPS conlleva un pronóstico sombrío, con una mortalidad a 30 días de cerca del 30% y los resultados a largo plazo no parecen ser impresionantes [23,13,16,17].

Los autores de este trabajo han sido francos sobre sus preocupaciones relacionadas con el abandono de la derivación quirúrgica y la aplicación preferencial de la TIPS. Han abordado la cuestión con las creencias “aceptadas” de que la TIPS efectivamente palia la hipertensión portal complicada y promueve la aplicación del trasplante hepático. Por lo tanto, este estudio fue realizado para evaluar los resultados después de la TIPS en el hospital en donde se desempeñan y su utilidad como un “puente” efectivo para el trasplante hepático. Partieron de la hipótesis de que la TIPS era una terapia final, asociada con resultados y sobrevida pobres y que no  guiaba a los pacientes con cirrosis hacia el subsecuente trasplante hepático.

Material y métodos

Manejo de los datos
Todos los pacientes sometidos a TIPS desde 2001 hasta 2010 en un hospital escuela grande con un programa de trasplante asociado, fueron estudiados con la aprobación del comité institucional de revisión. Se desarrolló una base de datos para incluir a todos los pacientes sometidos a TIPS, incluyendo los que subsecuentemente fueron sometidos a trasplante hepático. Los pacientes en donde se realizó una TIPS después del trasplante fueron excluidos del estudio.

Los stents no recubiertos se usaron exclusivamente desde el 1 de enero de 2001 y los recubiertos fueron usados por primera vez el 14 de mayo de 2003. Los stents recubiertos fueron empleados exclusivamente después del 7 de enero de 2005. El primer paciente con una TIPS con stent recubierto y que subsecuentemente fue sometido a un trasplante hepático, tuvo la TIPS el 2 de octubre de 2003.

Los datos fueron almacenados en archivos de Microsoft Excel (Microsoft Corp, Redmond, WA). Para los análisis estadísticos se usaron los programas Graphpad Instant versión 3.06 y Graphpad Prism 5 (Graphpad Software Inc, San Diego, CA). El análisis de la curva de sobrevida fue realizado con el Graphpad Prism 5, que permitió las pruebas de log-rank y Wilcoxon sobre las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier. Cuando es apropiado, los datos son presentados como medianas de sobrevida prevista con un intervalo de confianza (IC) basado en el análisis de la curva de sobrevida de Kaplan-Meier. Un valor de P ≤ 0,05 fue considerado significativo.

Resultados

La TIPS fue realizada en 256 pacientes, 62% hombres y 38% mujeres, con una edad media de 56 años (56 ± 10,2 años). La TIPS sola (esto es, sin el subsiguiente trasplante hepático) fue efectuada en 221 pacientes, mientras que 35 pacientes fueron sometidos a TIPS seguida por el trasplante hepático. El seguimiento alejado fue de 20 meses (30 ± 31,6 meses) después de la TIPS. Para aquellos sometidos a trasplante, el tiempo entre la TIPS y el trasplante fue de 3 meses (6 ± 10,5 meses). De los pacientes que fueron sometidos sólo a TIPS, el 72% eran clase B de Child, mientras que los sometidos a TIPS antes del trasplante fueron clase B de Child en el 55% y clase C en el 38% (Tabla 1). La escala MELD (Model for End-stage Liver Disease) y la clase Child, no predicen el trasplante subsiguiente, pero el puntaje de Child-Pugh sí lo hace (Tabla 1). De los pacientes que fueron clase A de Child, el 11% fue sometido a trasplante hepático subsecuente. De aquellos que fueron clase B de Child, el 12% y para los que fueron clase C de Child, el 26% fue sometido a trasplante hepático.

• TABLA 1: Puntaje MELD, puntaje Child-Pugh y clase Child de los pacientes sometidos sólo a TIPS o a TIPS antes del trasplante hepático ortotópico (THO)

De los pacientes que fueron sometidos sólo a TIPS, el 72% tenía al alcohol como un factor contribuyente para su cirrosis y el 49% tenía hepatitis viral como factor de contribución; el 29% tenía ambos factores etiológicos para su cirrosis (Tabla 2). De los pacientes que fueron sometidos a TIPS antes del trasplante hepático, el 65% tenía al alcohol como factor contribuyente de su cirrosis y el 69% a la hepatitis viral; el 43% tenía ambos factores etiológicos para su cirrosis (Tabla 2). La etiología de la cirrosis no discriminó entre los pacientes sometidos sólo a TIPS, versus los pacientes sometidos a TIPS antes del trasplante hepático (Tabla 2; P = 0,26).

• TABLA 2: Etiología de la cirrosis en los pacientes sometidos sólo a TIPS versus los sometidos a TIPS antes del trasplante hepático ortotópico (THO)

La TIPS fue realizada en situación de emergencia en el 9% de los pacientes que fueron sometidos sólo a TIPS, mientras que sólo 1 paciente que fue subsiguientemente sometido a trasplante hepático había tenido una TIPS en situación de emergencia (Tabla 3). Globalmente, los pacientes fueron sometidos a TIPS en ambiente electivo en el 83% de las veces (Tabla 3). De los pacientes que no fueron trasplantados, el 59% requirió la colocación primaria de TIPS por sangrado varicoso, refractario a la terapia endoscópica/médica; el 62% de los pacientes que fue subsecuentemente sometido a trasplante hepático tuvo una colocación primaria de TIPS por ascitis. Hubo una diferencia significativa en las indicaciones para TIPS entre los pacientes que fueron subsecuentemente sometidos a trasplante hepático, en comparación con los pacientes sólo con TIPS (Tabla 3), p = 0,03). En otras palabras, los pacientes sometidos a trasplante después de la TIPS tuvieron menos probabilidad de colocación de TIPS por sangrado varicoso.

• TABLA 3: Escenario e indicaciones para la colocación de TIPS en pacientes sometidos sólo a TIPS versus TIPS antes del trasplante hepático ortotópico (THO).

Los stents recubiertos fueron usados en 176 pacientes (72%), mientras que 70 pacientes (28%) recibieron stents no recubiertos. La TIPS disminuyó significativamente los gradientes vena porta-vena cava inferior (VCI) desde 17 a 5 mmHg (P < 0.001) (Tabla 4). Cincuenta y cuatro pacientes (21%) fueron sometidos a reintervenciones después de TIPS

• TABLA 4: Pacientes sometidos sólo a TIPS versus TIPS antes de trasplante hepático ortotópico (THO) con comparación de los gradientes vena porta-VCI antes y después de la TIPS, reintervenciones efectuadas después de TIPS e indicaciones para reintervención después de TIPS

Se efectuó un total de 89 reintervenciones (Tabla 4). Seis pacientes debían tener sus TIPS ocluidas: 4 a causa de encefalopatía, 1 por insuficiencia renal y 1 por insuficiencia cardíaca del lado derecho. La estenosis u oclusión fue la indicación para 54 reintervenciones (61%), mientras que la ascitis, encefalopatía y hemorragia por várices fueron la indicación para 10 reintervenciones (11%) cada una (Tabla 4). Las reintervenciones por estenosis y/u oclusión fueron realizadas en el 33% con stents no recubiertos, mientras que sólo el 19% fue sometido a reintervención con stents recubiertos (P = 0,01) [16].

La sobrevida media prevista de 256 pacientes sometidos a TIPS era de 31 meses (95% IC 24,6-37,4). Para los 221 pacientes (86%) sometidos sólo a TIPS la sobrevida media prevista fue de 26 meses (95% IC 18,9-32,5), mientras que 35 pacientes (14%) que fueron sometidos subsiguientemente a trasplante hepático tuvieron una sobrevida media prevista de 87 meses (95% IC 61,6-108,0). Cuarenta y cinco de los 256 pacientes (18%) tuvieron sobrevida al menos de 5 años. Hubo un beneficio significativo en la sobrevida para los pacientes que fueron sometidos a trasplante hepático después de la TIPS.

Un total de 153 pacientes (60%) falleció. Ciento cuarenta y tres de los pacientes que recibieron sólo TIPS (65%) y 10 pacientes después del trasplante hepático (27%), fallecieron. Cuando se considera a todos los pacientes que fueron sometidos a TIPS, no hubo diferencia significativa en la sobrevida, cuando se compara a los pacientes que tuvieron la TIPS a causa de ascitis y TIPS debido a várices sangrantes. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en la sobrevida cuando se compara todos los pacientes sometidos a TIPS por la clase Child.

Comentarios

La TIPS es una intervención efectiva para lograr descompresión portal. Los autores de este trabajo concuerdan con otros que señalaron que la TIPS reduce consistentemente las presiones portales, con gradientes de presión vena porta a vena hepática de ≤ 12 mmHg, en más del 90% de las veces y con una reducción del 57% en las presiones portales antes de la TIPS [5,17]. La TIPS logra control del sangrado gastrointestinal agudo en algunos reportes en más del 90% de las veces, con tasas de resangrado temprano de alrededor del 10% [5,15]. Cuando la TIPS es colocada por ascitis refractaria, la reacumulación de ascitis dentro del año ocurre el 45% de las veces [3,15]. Desafortunadamente, esos beneficios son frecuentemente transitorios a causa de la estenosis, oclusión y/o malfuncionamiento de la derivación. En razón de ello, la TIPS brinda a menudo una solución a corto plazo para el problema a largo plazo de las complicaciones de la hipertensión portal, específicamente el sangrado varicoso y la ascitis refractarios a la terapia endoscópica/médica. Aunque los autores de este trabajo tienen un desvío peyorativo en relación con la TIPS, ello no impide una revisión objetiva de los resultados después de su colocación. Cualquiera sea el desvío de los autores, los datos son lo que son. Este reporte, como muchos otros, denota que la TIPS no ofrece una sobrevida prolongada ni aumenta la propensión hacia el subsecuente trasplante hepático. Eso no puede ser negado pero es frecuentemente ignorado.

Los pacientes en este estudio no fueron únicos o inusuales en relación con aquellos sometidos a TIPS; fueron generalmente hombres alcohólicos de mediana edad, con dos tercios clase B de Child y un quinto de clase C de Child. La indicación primaria para la TIPS fue el sangrado varicoso refractario a la terapia endoscópica/médica y fue regularmente realizada en un escenario electivo. En los pacientes de este trabajo, como en muchos reportes, el gradiente vena porta-VCI fue significativamente más bajo después de la TIPS.

Las tasas de permeabilidad primaria han sido aproximadamente del 22% al 48% a 1 año y del 17% al 26% a los 2 años, con tasas de reintervención del 48% al 82% (6,12-14,18). Los autores hallaron una tasa de reintervención del 21%, causada más frecuentemente por estenosis/oclusión. Adicionalmente, la encefalopatía hepática es hallada en el 18% al 45% de los pacientes después de la TIPS [19]. Notablemente, la mayoría de los pacientes de este trabajo tuvieron stens recubiertos. Los stents recubiertos, que fueron aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) en 2004, han mejorado la permeabilidad en la opinión de muchos, cuando se compararon con sus contrapartes no recubiertas, con tasas de permeabilidad primaria tan altas como el 76% al 84% a 1 año [3]. Existen aparentemente innumerables reportes sobre resultados mejorados con los stents recubiertos. Sin excepción, esos reportes son ensayos no controlados, o reportes con pocos pacientes en riesgo con seguimiento prolongado. Notablemente, las tasas reportadas de permeabilidad primaria son aún decepcionantes. En esta serie, los stents recubiertos brindaron una permeabilidad mejorada; no obstante, los stents no recubiertos no mitigan o previenen una disfunción hepática post derivación y no llevan a una mejoría de la sobrevida. [16].

El método óptimo de lograr la descompresión portal ha sido un tema altamente debatido en la última década, para los pacientes cirróticos con clase A o B de Child. Antes del advenimiento de la TIPS, la derivación quirúrgica era la única modalidad disponible para la descompresión portal. Con la TIPS volviéndose fácilmente disponible y fácil de “ordenar”, ha habido un giro tal, que los cirujanos generalmente no están involucrados en la atención de los pacientes con complicaciones causadas por la hipertensión portal. Un ensayo controlado, multicéntrico, prospectivo y randomizado, comparando las derivaciones espleno-renales con la TIPS (una derivación selectiva versus una no selectiva), en pacientes con cirrosis de clase A o B de Child, documentó tasas equivalentes de resangrado y tasas similares de sobrevida a 2 y 5 años. No obstante, la estenosis/oclusión de la derivación y las reintervenciones, fueron más frecuentes en pacientes que recibieron terapia con TIPS, denotando que la TIPS se convirtió en una intervención más costosa para el tratamiento de la hemorragia refractaria por várices, causada por hipertensión portal [20,21].  Un ensayo prospectivo y randomizado comparando derivaciones protésicas con injerto en H de pequeño calibre con TIPS (ambas derivaciones no selectivas con descompresión portal parcial), documentó que la sobrevida fue significativamente mejorada, tanto a los 2 como a los 5 años, después de la derivación para los pacientes que eran clase A o B de Child, sometidos a derivación porto-cava con injerto en H de pequeño calibre [13,21]. Además, el fracaso de la derivación fue mayor después de la derivación con injerto en H, en los pacientes con puntaje MELD menor a 14. En ese último ensayo, no hubo nada que esencialmente promoviera la TIPS, ni incluso la mortalidad periprocedimiento. En los pacientes que tenían cirrosis de clase C de Child, el consumo de recursos fue mayor después de la TIPS [22]. Una revisión sistemática comparando la derivación quirúrgica con la TIPS, denotó la superioridad de la primera [21]. Sin embargo, a pesar de esos ensayos randomizados y muchos no randomizados, la TIPS continúa siendo usada preferencialmente en relación con las derivaciones quirúrgicas, a causa de la facilidad para “ordenar” una TIPS, el concepto falso de que la intervención quirúrgica es más riesgosa, la falsa percepción de que los resultados favorecen a la TIPS y la ilusión de que la TIPS es un “puente” para el trasplante.

En los pacientes de este trabajo que tuvieron una TIPS a causa de várices sangrantes, la probabilidad de un trasplante subsiguiente fue menor a 1 en 10. En contraste, para los pacientes que fueron sometidos a TIPS por ascitis, la probabilidad de trasplante subsecuente es de alrededor de 1 en 5. A diferencia del puntaje MELD, la clase Child, etiología de la cirrosis y colocación de urgencia de la TIPS, el puntaje de Child-Pugh y la indicación para la TIPS predicen el trasplante subsiguiente.

La sobrevida media prevista para los pacientes sometidos a TIPS sin trasplante fue justo de 2 años, lo que no es impresionante, dado que sólo una pequeña minoría de pacientes fue clase C de Child. Hubo una ventaja en la sobrevida cuando los pacientes sometidos a TIPS fueron estratificados por la clase Child, pero no por indicaciones para la TIPS. Los pacientes con la peor función hepática basal tuvieron la peor sobrevida. Eso no debería ser una sorpresa; los pacientes más enfermos generalmente evolucionan peor. Con más de la mitad de los pacientes fallecidos y con seguimiento temprano en algunos, la sobrevida media puede disminuir a medida que otros pacientes mueren, pero no aumentará. Dada la relativamente corta sobrevida, el número de reintervenciones y fracasos es particularmente preocupante. Aunque la sobrevida después de sólo TIPS es pobre, la sobrevida después del trasplante subsiguiente a la TIPS es dramáticamente mejor. Dado el corto período entre la TIPS y el trasplante, el número de reintervenciones para mantener la función de la TIPS es, nuevamente, motivo de preocupación. El trasplante después de TIPS es un esfuerzo que vale la pena para promover la sobrevida. Simplemente no sucedió frecuentemente en la experiencia de los autores de este trabajo y de otros autores.

No hubo una diferencia significativa en la sobrevida para los pacientes sometidos sólo a TIPS basado en la indicación. No obstante, los pacientes sometidos a TIPS secundaria a ascitis tuvieron una mayor propensión al trasplante subsiguiente. Aún se están buscando los métodos para predecir qué pacientes sometidos a TIPS procederán al trasplante subsiguiente. La peor función hepática de base promueve al trasplante subsiguiente, dado que los pacientes con clase C de Child que fueron sometidos a TIPS tuvieron una mayor probabilidad de ser trasplantados, pero sólo con una chance de 1 a 4. Basado en las ocurrencias, la TIPS no es un “puente” para el trasplante. Sin embargo, la TIPS promueve un empeoramiento de la función hepática y la necesidad de un trasplante hepático, a causa de una disminución excesiva del flujo sanguíneo hepático efectivo [23]. Las consecuencias hemodinámicas arteriales hepáticas y portales de la TIPS son esencialmente ignoradas.

Hubo un beneficio significativo confirmado en la sobrevida para los pacientes que fueron sometidos a trasplante después de TIPS. No obstante, el trasplante hepático se realiza rara vez a causa de la insuficiente asignación y disponibilidad. Actualmente, hay aproximadamente 18.000 pacientes esperando un trasplante de hígado en los Estados Unidos, pero se realizan sólo alrededor de 5.700 trasplantes por año, según lo reportado por la Organ Procurement and Transplantation Network [24]. Concordante con el presente estudio, sólo alrededor del 14% de los pacientes, después de la colocación de TIPS, fueron sometidos a trasplante hepático [21,25]. Las perspectivas de trasplante después de TIPS son improbables, aunque la sobrevida después de ello sea, por lejos, superior a la de la sobrevida sólo con TIPS [24]. El trasplante hepático después de TIPS ocurre tan infrecuentemente, que la terapia de “puente” es en verdad el fin del camino y no un “puente”.

Los resultados después de la TIPS no justifican su aplicación general. Se debe revisar porqué se ha desechado la derivación quirúrgica. Es de gran importancia volver a instituir la derivación quirúrgica en la era actual, porque la técnica se está deslizando del armamentario de los cirujanos. Las normas de la 2009 American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) para el manejo de la hipertensión portal, que son seguidas en la institución de los autores de este trabajo, establecen lo siguiente: “la decisión de realizar o no una TIPS en un paciente con riesgo alto, debería alcanzarse por el gastroenterólogo/hepatólogo y el radiólogo intervencionista conjuntamente”. Sólo bajo circunstancias “ideales” es apropiado involucrar al cirujano de trasplante.

Inconscientemente, los cirujanos han sido “desviados” lejos de la realización de derivaciones quirúrgicas.

¿Quién debería recibir una TIPS? Los pacientes que van a ser sometidos inminentemente a trasplante (esto es, dentro de los 6 meses), los pacientes con alto riesgo cardiopulmonar para la cirugía abdominal (por ej., estenosis aórtica y regurgitación mitral), los pacientes con un abdomen “hostil” (por ej., múltiples laparotomías previas) y los candidatos pobres para la cirugía abdominal a causa de una obesidad extrema, deberían ser considerados para la terapia con TIPS. Fuera de ese grupo selecto, los pacientes no deberían ser sometidos a TIPS sin ninguna expectativa diferente de una sobrevida corta complicada con la vigilancia y la falla de la derivación. Para los pacientes con pobre función hepática (clase C de Child), la derivación quirúrgica promueve la asignación de recursos [22]. El concepto de la derivación quirúrgica necesita ser reconsiderado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi