La causa de la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es probablemente multifactorial y poligenética. Como los pacientes con DMAE no tratados tienen un mal pronóstico visual, se han intentado diversas estrategias terapéuticas. El primer paso en el tratamiento de la DMAE fue el tratamiento selectivo de la membrana neovascular coroidal utilizando verteporfin. Aunque dicha terapia fotodinámica detiene la pérdida de visión en la mayoría de los pacientes, la mejoría visual es poco común.

El siguiente avance llegó con el desarrollo de bloqueadores del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). Esto marcó un hito en el tratamiento de la DMAE, ya que al menos un tercio de los pacientes experimentan mejora visual. Este tratamiento, sin embargo, trae aparejados controles mensuales, estudios por imágenes e inyecciones intravítreo con el riesgo que implican las inyecciones frecuentes.

En el presente estudio, trataremos la combinación de tratamientos actuales con drogas existentes y nuevas drogas que representan una esperanza en el tratamiento de la DMAE neovascular.

Los  esteroides, en especial la triamcinolona acetónida, fueron de los primeros agentes evaluados para tratar la neovascularización coroidal (NVC) secundaria a DMAE. Dicho tratamiento, como monoterapia, intentaba atacar los componentes inflamatorios de NVC, pero tuvo resultados limitados. Al combinarla con terapia fotodinámica con verteporfin, los resultados fueron mejores, pero, en general, no se logró aumentar la visión.
Un estudio de 12 meses combinando terapia fotodinámica con verteportin e inyecciones intravítreo de triamcinolona acetónida en pacientes con DMAE neovascular mostró mejora en la agudeza visual y reducción en la frecuencia de las inyecciones.

Algunos investigadores decidieron luego combinar terapia fotodonámica con drogas anti-FCEV, que ya habían demostrado ser efectivas como monoterapia. El programa SUMMIT evaluó la eficacia y seguridad de terapia fotodinámica con verteporfin combinada con ranibizumab y comparó los resultados con los de la monoterapia en distintas forma de neovascularización coroidal. En el estudio EVEREST se investigó la eficacia de la combinación de ambos tratamientos para la vasculopatía coroidal polipoidal. Se demostró que el tratamiento combinado tiene resultados superiores que los tratamientos individuales, consiguiendo la regresión completa de los pólipos y una mejora superior de la visión.

Como parte del programa SUMMIT, otros estudios evaluaron el tratamiento combinado en pacientes con DMAE neovascular con resultados para el aumento agudeza visual mejores o iguales que con Ranibizumab únicamnte y con menos cantidad de inyecciones en un plazo de 12 meses. En la actualidad, este tratamiento combinado se utiliza en pacientes que no responden al tratamiento único con agentes anti-FCEV o que no toleran el tratamiento de inyecciones mensuales. Además se utiliza como primer tratamiento contra la vasculopatía coroidal polipoidal.

Debido a los efectos limitados en casos de neovascularización coroidal tipo 3 o con lesiones angiomatosas retinianas, se ha intentado una combinación triple, utilizando terapia fotodinámica con veerteporfin, anti-FCEV intravítreo y esteroides intravítreo, consiguiendo una tendencia significativa a una mejor agudeza visual, mejor espesor retiniano, menos pérdida de visión. Otro estudio, más numeroso también demostró que el triple tratamiento disminuye significativamente la necesidad de repetir el tratamiento. Este triple tratamiento se ha vuelto popular en Europa y algunos centros de EEUU. Las investigaciones indican que la combinación de esteroides (triamcinolona o dexametasona) con agentes anti-FCEV potencia los resultados de la terapia fotodinámica, gracias a su efecto anti-inflamatorio y anti FCEV.

La radiación ataca puntualmente las células proliferativas y por lo tanto el daño es selectivo, dividiendo activamente las células. Es antiangiogénica, anti-inflamatoria y anti-fibrótica. Anteriormente, se había abandonado la radiación porque resultaba difícil atacar solo el tejido neovascular coroidal. Hoy vuelve a ser investigada en combinación con tratamiento anti-FCEV para la DMAE. Con los métodos utilizados en las actuales investigaciones, la radiación se dirige a un determinado punto. Al utilizar el tratamiento combinado se supera una de las principales desventajas de la radiación, ya que produce una reacción retardada, pero los beneficios se mantienen por mucho más tiempo. Los resultados obtenidos hasta el momento son prometedores.

Al igual que en oncología, se ha investigado la idea de combinar varias drogas para tratar la neovascularización coroidal. Una de las primeras combinaciones que se intentaron fue la de esteroides con agentes anti-FCEV, esta  podría ser una combinación que sirviría a algunos pacientes con DMAE proliferativa, cuando las inyecciones intravítreo de anti-FCEV no dan resultado. Sin embargo, hasta el momento no hay pruebas suficientes de su eficacia para recomendar el uso.

Estudios preclínicos han demostrado que la inhibición de factor de crecimiento derivado de plaquetas reduce la neovascularización coroidal y retiniana, usando agentes contra este FCDP únicamente el efecto sería muy reducido, pero destruiría los pericitos del complejo neovascular maduro, haciéndolos más susceptible al tratamiento antiFCEV. Esta combinación debe seguir siendo investigada.

Conclusiones:
La patofisiología de la DMAE neovascular es complicada y no está del todo esclarecida. Aunque el tratamiento anti-FCEV ha resultado efectivo contra la DMAE, no resulta eficaz en algunos pacientes, además del costo de las inyecciones intravítreo mensuales y su control. Utilizando tratamientos combinados que apuntan a distintos factores involucrados en la angiogénesis de la patología, se podrán mejorar los resultados con resultados superiores en la agudeza visual y regímenes de dosificación más convenientes.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

1. Lassota N. Clinical and histological aspects of CNV formation: studies in an animal model. Acta Ophthalmol 2008; 86 (Thesis 2):1–24.
2. Schmidt-Erfurth U, Hasan T. Mechanisms of action of photodynamic therapy with verteporfin for the treatment of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 2000; 45:195–214.
3. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Photodynamic therapy with verteporfin combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology 2005; 112:301–304.
4. Sho K, Takahashi K, Yamada H, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: incidence, demographic features, and clinical characteristics. Arch Ophthalmol 2003; 121:1392–1396.
5. Kwok AKH, Lai TYY, Chan CWN, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy in Chinese patients. Br J Ophthalmol 2002; 86:892–897.
6. Obata R, Yanagi Y, Kami J, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy and retinochoroidal anastomosis in Japanese patients eligible for photodynamic therapy for exudative age-related macular degeneration. Jpn J Ophthalmol 2006; 50:354–360