Introducción

Tradicionalmente se define a las lesiones como daño físico causado por la transferencia de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante) o por la falta repentina de calor u oxígeno. Esta definición se amplió para incluir los problemas que producen daño psicológico. Las lesiones se clasifican con referencia a la presunta intención subyacente: las lesiones involuntarias son las causadas por accidentes de tránsito, caídas, ahogamiento, quemaduras e intoxicaciones. Las lesiones voluntarias son las causadas por autoagresión, violencia interpersonal, guerras y conflictos.

Si bien este tema en general ha recibido poca atención, el estudio sobre carga global de enfermedad (Global Burden of Disease) incluyó las lesiones en la agenda de salud global al clasificar las principales causa de muerte en tres grupos:

Grupo I: enfermedades transmisibles, enfermedades maternas, perinatales y de la nutrición

Grupo II: enfermedades no transmisibles

Grupo III: lesiones.

A esto se agrega el creciente reconocimiento de que se puede y se debe adoptar un enfoque basado en la evidencia para la prevención y el tratamiento de las lesiones, al igual que se ha hecho con otras causas importantes de muerte e incapacidad.

Carga de lesiones

En 2010 se produjeron 5,1 millones de muertes por lesiones- casi 1 de cada 10 muertes en el mundo- y el número total de muertes por lesiones fue mayor que el de muertes causadas por el VIH-SIDA, la tuberculosis y el paludismo juntos (3,8 millones). Las personas pertenecientes a países de bajos y medianos recursos sufren un número desproporcionado de muertes por lesiones. Mientras que las lesiones fueron responsables del 6% de las muertes en países de altos ingresos, causaron el 12% de las muertes en países de América de bajos ingresos y el 11% de las muertes en países de bajos ingresos del sudeste asiático. La carga de lesiones es mayor aún en ciertos países, como Sudáfrica, donde las lesiones son la segunda causa tanto de muerte como de pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALYs por las siglas del inglés).

Los varones sufren un número desproporcionado de lesiones y sufrieron el 68% de todas las muertes causadas por lesiones en 2010. Las lesiones afectan en especial a los jóvenes (10 - 24 años) y son responsables de más del 40% de las muertes en este grupo etario.

Lesiones involuntarias
En 2010, las lesiones involuntarias fueron la causa de la mayoría de las muertes por lesiones (69%), así como de la mayoría de las DALYs (72%). Las lesiones por traslados (incluidas las lesiones por accidentes de tránsito y por accidentes acuáticos o aéreos), fueron la causa principal de muertes por lesiones en 2010. Las lesiones por accidentes de tránsito fueron la causa principal de muerte entre las personas de 10 - 24 años y fueron responsables del 17% de las muertes de varones en este grupo etario.

La carga de lesiones por accidentes de tránsito es mayor en los países de ingresos bajos y medianos. Es notable que las tasas de mortalidad de África, que tiene el menor número de vehículos registrados por persona de todas las regiones del mundo, sean similares a las de las regiones que tienen mayor número de vehículos.

Las caídas son la siguiente causa de muerte por lesiones involuntarias en todo el mundo, seguidas por el ahogamiento, las quemaduras y las intoxicaciones.

Lesiones voluntarias
Las muertes por autoagresión y por violencia interpersonal son, respectivamente, la segunda y la cuarta causa de muerte por lesiones y DALYs. Las lesiones autoinfligidas son causa de muchas más muertes en los países de altos recursos que en los de recursos bajos y medios, con algunas excepciones en países de Europa y del sudeste asiático, donde son mayores en los países de recursos bajos y medios. Casi el 95% de las muertes y las DALYs debidas a violencia interpersonal y casi todas las muertes y DALYs debidas a guerras y conflictos se producen entre personas de países de ingresos medios y bajos. Las tasas de muerte por violencia interpersonal son mucho más altas en países de ingresos medios y bajos en países de África y de América que en otras regiones. Las tasas de muerte por guerras y conflictos son mayores en los países de ingresos bajos y medios de la zona del este del Mediterráneo. En Sudáfrica, casi el 50% de las muertes por lesiones son por violencia interpersonal.

Otras repercusiones en la salud
La importancia de las lesiones como contribuyentes a otras repercusiones en la salud no se aprecia en estas estadísticas. Está demostrado, por ejemplo, que las víctimas de maltrato infantil sufren secuelas psicológicas prolongadas, entre ellas baja autoestima, ansiedad y depresión y los sobrevivientes de abuso sexual infantil son más proclives a conductas sexuales de alto riesgo, a tener múltiples parejas, embarazos adolescentes y ser víctimas de agresiones sexuales en la vida adulta.

Carga de lesiones a futuro
Cabe esperar que la carga global de lesiones aumente en los próximos 20 años. En total, las muertes por lesiones aumentaron en un 24% entre 1990 y 2010. El aumento de las muertes por lesiones relacionadas con traslados, autoagresiones, caídas, quemaduras y violencia interpersonal durante este período sugiere que se podrá observar mayor incremento en estos tipos de lesiones durante los próximos 20 años. En cambio, las muertes por ahogamiento e intoxicaciones descendieron desde 1990.

Se presume que la carga de lesiones disminuirá en los próximos 20 años en los países de altos ingresos, mientras que continuará siendo importante en los países de ingresos medios y cada vez más importante en los de bajos ingresos. Para impedir esto será necesario que los esfuerzos preventivos, especialmente en los países de ingresos bajos y medios, sean prioritarios.

Prevención de lesiones

Es posible prevenir las lesiones, como se evidencia en la reducción a la mitad de las tasas de muerte por accidentes de tránsito durante las últimas tres décadas en Australia, Canadá y los EEUU. Para lograrlo fue necesaria una respuesta multisectorial, centrada no sólo en los conductores de vehículos, sino también en los vehículos en sí, las rutas y, en menor grado todo el sistema de transporte, su organización y planeamiento.

Lesiones involuntarias
En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial publicaron conjuntamente el Informe Mundial sobre Prevención de los Traumatismos Causados por el Tránsito. Este informe proporcionó un resumen exhaustivo de la mejor evidencia disponible sobre el tema y también destacó la escasez de investigaciones de los países de bajos y medianos recursos. Desde entonces la OMS, junto con los gobiernos de todo el mundo, especialmente los de los países de ingresos bajos y medios, facilita campañas a fin de implementar legislación para reducir las lesiones por accidentes de tránsito en todo el mundo. Estas campañas se centran en disminuir el exceso de velocidad y el consumo de alcohol antes de manejar y aumentar el empleo de cascos para los motociclistas, de cinturones de seguridad y sillas de seguridad infantiles para los automóviles. Al mismo tiempo la OMS apoyó la investigación en países como Vietnam, que mostró que la introducción de legislación que obliga a emplear cascos a los motociclistas, acompañada por educación, tuvo gran efecto: aumentó el empleo de cascos del 40% al >90% y disminuyó la cantidad de muertes (en un 18%) y de traumatismos de cráneo (en un 16%).

El enfoque preventivo multisectoral y legislativo se ha extendido a la mayoría de otras lesiones involuntarias, en parte porque gran parte de las estrategias preventivas no pertenecen al sector salud tradicional (e.g., la instalación de cercas de seguridad para las piletas de natación o la obligación de ajustarse a normas para la instalación de juegos infantiles en las plazas a fin de prevenir caídas y traumatismos) y en parte porque aún hay poca evidencia para avalar la eficacia de las estrategias educativas.

El sector salud, especialmente la atención primaria, puede ser importante para prevenir lesiones en niños y caídas en los ancianos, con intervenciones como aconsejar a los padres sobre la prevención de traumatismos infantiles y las dirigidas a disminuir los riesgos de caídas en los ancianos a través de programas de ejercicios en el hogar o programas para revisar y modificar algunas medicaciones.

Lesiones voluntarias
La mejor evidencia disponible sobre la prevención de la autoagresión sugiere que el sector médico tiene una función importante. Específicamente, hay evidencia cada vez mayor de la eficacia de educar a los médicos sobre la identificación y el tratamiento apropiados de las personas con trastornos del estado de ánimo. También es una estrategia preventiva eficaz limitar el acceso a los medios para cometer suicidio, como pesticidas, armas de fuego y acceso a alturas sin protección, aunque esto está fuera del ámbito del sector salud.

La evidencia sobre intervenciones eficaces para prevenir la violencia interpersonal no es fuerte, pero se está acumulando. Dos programas en los EUU fueron eficaces para disminuir la incidencia del maltrato infantil. En cambio, la mejor evidencia sobre la prevención de la violencia contra las mujeres proviene de regiones de bajos y medianos recursos. La iniciativa IMAGE en Sudáfrica combina la provisión de pequeños préstamos con la capacitación en equidad de género, y los programas Stepping Stones en África y Asia emplean la capacitación sobre violencia de género, aptitudes relacionales y autoestima y la comunicación sobre la infección por VIH.

Mejorando el tratamiento de las lesiones

Aunque es probable que la prevención sea lo más eficaz para disminuir la carga global de lesiones, el tratamiento prehospitalario y hospitalario seguro, eficaz y accesible, así como los servicios de rehabilitación apropiados, son esenciales para reducir esta carga. Sin embargo, a nivel global, los recursos humanos y económicos disponibles para brindar estos servicios difieren mucho. En la mayoría de los países de altos ingresos, la atención de las personas lesionadas se caracteriza por sistemas traumatológicos sofisticados. Estos servicios, organizados por zonas geográficas, integran a los componentes prehospitalarios, los traslados y los centros traumatológicos dentro del sistema sanitario local. Estos sistemas muestran un agudo contraste con la atención disponible en la mayoría de los ámbitos de bajos recursos donde, salvo en los centros urbanos, la atención de un traumatismo depende de los primeros socorristas no profesionales, con traslados sin planificación y no siempre disponibles para los lesionados e instituciones sanitarias con diversas capacidades para tratar las lesiones graves.

Tratamiento prehospitalario
Se sigue debatiendo sobre el nivel de capacitación necesario para los trabajadores sanitarios en el ámbito prehospitalario y las intervenciones de campo que se pueden efectuar sin causar demoras indebidas en el traslado al hospital. Son necesarios estudios aleatorizados debido a la diversidad de servicios de atención prehospitalaria.

Las estrategias de bajo costo para mejorar el acceso a la atención prehospitalaria comprenden el empleo de socorristas legos, el acceso a equipamiento y suministros esenciales, la mejora de las comunicaciones y la provisión de sistemas de traslado apropiados.

Tratamiento hospitalario
En la última década, estudios aleatorizados, controlados, a gran escala, proporcionaron evidencia sobre tratamientos eficaces, como el empleo de ácido tranexámico para disminuir el riesgo de muerte en pacientes con hemorragias por traumatismo (como se mostró en el estudio CRASH 2). También proporcionaron evidencia de prácticas que no son útiles y que pueden ser perjudiciales, como la administración de glucocorticoides y el empleo de albúmina para la reanimación con líquidos en pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves.

En ámbitos de bajos recursos, donde no es fácil hallar cirujanos, la evidencia indica que puede haber mejores resultados si se entrena a médicos que no son especialistas, e incluso a trabajadores sanitarios no médicos, en ciertas habilidades prácticas que en centros con mejores recursos serían efectuadas por emergentólogos o cirujanos traumatólogos.

Muchas cuestiones importantes siguen sin resolver, aún en países con altos ingresos, tales como qué sistema (e.g., centro especialista en traumatismos pediátricos, o centro traumatológico de adultos con especialistas pediátricos) ofrece a los niños con lesiones graves la mejor oportunidad de recuperación y cómo evaluar mejor la eficacia de los sistemas traumatológicos.

Rehabilitación
En 2011 la OMS y el Banco Mundial editaron conjuntamente el Informe Mundial sobre Discapacidad. Allí se informa exhaustivamente sobre los servicios de rehabilitación de todo el mundo. No obstante, el Informe aclara que aunque algunos servicios de rehabilitación están respaldados por la evidencia, la mayoría no lo están y faltan casi totalmente grandes estudios aleatorizados, controlados. La Base de datos de evidencias en fisioterapia (Physiotherapy Evidence Database), por ejemplo, que registra la información de más de 20000 estudios, muestra que muchos de ellos fueron mal diseñados, con pocos pacientes y no proporcionaron evidencia de eficacia en relación con los principales parámetros de resultados sanitarios.

Mirando hacia adelante

No hay duda de que las lesiones son un importante problema sanitario global y exigen la misma atención que el VIH-SIDA, el paludismo y la tuberculosis.

El creciente desarrollo económico en los países de ingresos bajos y medianos, acompañado por los crecientes niveles de motorización, prácticamente asegura que la proyección del aumento de la carga global de lesiones es correcta. Este aumento sólo se podrá atenuar si se adoptan en todo el mundo las estrategias basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento y se continúan identificando enfoques innovadores y costo eficaces.

Para ello debemos asegurarnos que los médicos y los servicios sanitarios se capaciten en el tema. Además de iniciativas para la capacitación, como las ofrecidas por los programas TEACH-VIP y MENTOR-VIP de la OMS, cuyo objetivo es introducir a los profesionales sanitarios en el tema de la prevención de lesiones y las actividades de capacitación ofrecidas por la Red de investigaciones en lesiones de tránsito (Road Traffic Injuries Research Network), las facultades de medicina, las escuelas de salud pública y los programas asociados con la capacitación de otros profesionales sanitarios deberán estar en la vanguardia de esta educación.
 
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira