Resumen 

Objetivos: Determinar si la ausencia o presencia de guía anterior es  causa de la presencia de dolor en la articulación temporomandibular (ATM) en los pacientes que asisten a la Clínica de Odontología restauradora de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Yucatán (FOUADY).

Material y método: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal y observacional. La muestra fue no probabilística-intencionada, se encuestaron a   206 sujetos.   

Resultados: El 28% no presentó guía anterior y el 72% presentó guía anterior; de este, el 22% presentó dolor en ATM y a la palpación, el 42%   dolor en la máxima apertura, 16% chasquidos, crepitación y dolor al masticar, 31% presentó desviación mandibular al abrir y cerrar la boca, 19% desgaste en caras oclusales, 13% artritis y 34% dolor de cabeza.

Conclusión: El porcentaje que si mostró guía anterior fue alto, aunque los que presentaron signos y síntomas de esto sólo tuvo un 22% de dolor en la ATM.

Palabras clave: Guía Anterior, etiología, dolor articulación temporomandibular

Introducción
El dolor en sus diversas modalidades es una de las causas más frecuentes de consulta médica en nuestro país; por su elevada frecuencia ha sido considerado un problema de salud pública. Un manejo inadecuado del mismo, llega a tener severas repercusiones físicas, psico-afectivas y socioeconómicas, para el paciente, su familia y los servicios públicos (1).

La asociación internacional para el estudio del dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada a un daño tisular, ya sea real, potencial o descrita en términos de dicho daño. Un dolor agudo está definido como aquel que tiene menos de tres meses de haberse iniciado, producido por un daño tisular real o potencialmente identificable (1).

El dolor crónico, por el contrario, es una condición relativamente constante que se ha convertido en un elemento presente en la vida cotidiana del paciente (2).

El dolor de la ATM, puede ser resultado de la estimulación de los nocioceptores localizados en la articulación, los músculos de la masticación o ambos (2).

Los nocioceptores de la ATM están localizados junto a la cápsula articular y ligamentos, en el disco y los tejidos retrodiscales, así como en los lugares peri-vasculares y en el hueso subcondral. El dolor de origen miógeno, puede tener su origen en los músculos esqueléticos, los tendones o sus fascias (3).

La articulación temporomandibular (ATM) es una de las más complejas del organismo, es considerada como una articulación compuesta, ya que está formada por dos articulaciones entre la mandíbula y el hueso temporal y es una articulación sinovial (3). Se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto en forma sincrónica o de forma independiente, se relaciona íntimamente con la oclusión y el sistema neuromuscular, posee mayor capacidad para resistir los procesos degenerativos y de regenerarse por sí sola que el cartílago hialino de otras articulaciones sinoviales.  La cápsula articular y muscular circundantes están inervadas y por lo tanto suelen ser el principal motivo de dolor en los desórdenes temporomandibulares (3).

Dentro de los factores etiológicos involucrados en el desarrollo de los trastornos temporomandibulares (TTM), se encuentran la colocación de una simple restauración dental alta que altera la oclusión, traumatismos, apertura excesiva de la boca durante periodos de tiempo prolongados sin el empleo de abrebocas de plástico, estrés emocional, disarmonía ortopédica que ocasiona cambios en la oclusión de paciente, bruxismo e hiperactividad muscular (3).

Otro trastorno común en la ATM (que no es doloroso), es la alteración interna del menisco, causante de un sonido de “click” que ocurre en los movimientos de apertura y cierre. Estudios epidemiológicos de los TTM, han determinado que el sonido de “click” es un trastorno muy común que se observa en el 30% de los adultos. Los mismos estudios han demostrado que existen ruidos articulares en individuos saludables, durante los movimiento de apertura y cierre; estos ruidos han sido reportados por individuos que no han padecido TTM (4).

Los desórdenes crónicos menos comunes son la artritis degenerativa, así como osteoartritis y osteoartrosis siendo más frecuentes en adultos de la tercera edad (5).

El trauma directo de la mandíbula representa un factor de riesgo etiológico.  Otras posibles etiologías para los TTM son los factores conductuales, que incluyen estrés, tensión y un enfoque somático (4). Dos de los síntomas comunes a los TTM son la cefalea tensional y el dolor de espalda. La fisiopatología de los TTM que se manifiestan principalmente con disfunción muscular dolorosa aun no es está muy clara; sin embargo se cree que se debe a la fatiga de los músculos de la masticación, adicionada con espasmos e inflamación de los tejidos musculares siendo más comunes en adultos de mediana edad (6).

El objetivo principal de una restauración dental, desde el punto de vista del paciente, es regresarle la estética, fonética, y salud (7).

Los dientes anteriores son el factor más importante para reconstruir el sistema estomatognático. En la dentición primaria  y, luego en la permanente, los órganos dentales que primero erupcionan son los incisivos centrales desarrollando un tope anterior para la mandíbula. Este tope es el resultado del contacto que existe entre los dientes incisivos centrales de la mandíbula y los incisivos centrales del maxilar proporcionando así una guía para los dientes posteriores, que les permite moverse en una adecuada posición y dentro de una dimensión vertical y la relación céntrica precisas (7).

La relación céntrica es el punto de partida para establecer la guía anterior, así como el sistema neuromuscular junto con los ligamentos capsulares, las estructuras óseas de los cóndilos y las paredes de las cavidades articulares son los factores limitantes para lograr la relación céntrica (8). 

Después de la relación céntrica, la guía anterior es la determinación más importante que se debe realizar cuando se restaura una oclusión. El éxito o fracaso de muchos tratamientos oclusales dependen de la guía anterior (9).

Se llama  guía anterior al contacto en los contornos linguales de los seis dientes anteriores superiores con las áreas incisal de los seis centrales inferiores en oclusión céntrica así como en protrusiva, latero protrusión y las excursiones laterales (10). Tiene la tarea esencial de proteger los dientes posteriores en los movimientos laterales y protrusivos de la mandíbula (10). Si comparamos la ATM con una articulación en bisagra, observaremos que la mayor fuerza que puede aplicarse sería en el área de molares y, los dientes anteriores, que se encuentran más lejos de la articulación, tendrán una posición más favorable para soportar fuerzas laterales. El objetivo principal de la guía anterior es hacer que las piezas anteriores sean lo más fuertes posibles para que puedan llevar a cabo su función masticatoria; así como ser cómoda, funcional y estable, incluso sin contacto posterior. Esto es, una buena guía anterior debe ser capaz de resistir por sí misma, sin ayuda de las piezas posteriores (9).

Material y métodos.

Diseño: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal y observacional.
El tamaño de la muestra y  los criterios de inclusión  fueron pacientes que  asistieron a la Clínica  de Odontología Restauradora de la FOUADY del 1 de enero  al 31 de mayo de 2010, para tratamiento dental y  que presentaban: dientes antero superiores y antero inferiores, clase I de Angle (normo-oclusión o engranaje correcto, en donde la cúspide del primer molar inferior  queda por delante de la cúspide mesial del primer molar superior;  con relación  a la cúspide del canino superior este se encuentra situado entre el primer premolar y el canino inferior; incisivos superiores e inferiores en contacto) o clase II de Angle (oclusión en el que  el maxilar inferior esta retruido con respecto al superior, pero sin resalte en incisivos por una inclinación del incisivo superior hacia atrás). Se excluyeron a los pacientes edéntulos, con oclusión de borde a borde y con problemas psicomotores.

Tipo de muestreo: no probabilístico-intencionado.

Metodología
Se entrevistaron a los pacientes que acudieron a la Clínica del Posgrado de Odontología Restauradora de la FOUADY, del 1 de enero al 31 de mayo de 2010; verbalmente se les pidió el consentimiento informado y voluntario para participar.  Se realizó una cédula que consta de: 1. Datos personales (edad, sexo, dirección etc.) 2. Cuestionario    sobre la sintomatología del dolor en la ATM (¿presenta dolor en ATM?, ¿siente dolor al masticar?, ¿Al abrir mucho la boca?, ¿ha tenido alguna vez artritis?, ¿presenta frecuentes dolores de cabeza?), y 3. Exploración y observación clínica (dolor a la palpación, a la crepitación, chasquido, presencia de guía anterior, presenta desviación al abrir y/o facetas de desgaste en área oclusal).

En la exploración y observación clínica, se le invitó al paciente a sentarse en la silla dental, utilizando una lámpara de luz alógena, pidiéndosele que se coloque en posición supina.  Se le pidió protruir hasta que los dientes antero inferiores quedaran por delante de los antero superiores. Inmediatamente se procedió a realizar la observación de las posiciones fisiológicas correspondientes a la guía anterior. Asentándose los resultados en la cédula.

Resultados.

De los 206 pacientes estudiados (25% hombres y 75% mujeres), con un rango de edad entre 27 y 60 años, 72% presento guía anterior de éstos, 22% presentó dolor en ATM y a la palpación (Gráfica 1). 42% presentó dolor en la máxima apertura, 16% chasquidos, crepitación y dolor al masticar (Grafica 2), 31% presentó desviación mandibular al abrir y cerrar la boca, 19% desgaste en caras oclusales, 13% artritis y 34% dolor de cabeza (Gráficas 3, 4, 5).

Gráfico 1. Porcentaje de 148 (72%) pacientes que si presentaron guía anterior, según presencia de dolor a la palpación y/o en la articulación ATM.
Fuente: Cédula de Investigación

Gráfica 2. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con presencia de guía anterior, según exhibieron ruidos, dolor, chasquidos, crepitación en ATM.
Fuente: Cédula de investigación

 
Gráfica 3. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con guía anterior que presentó dolor de cabeza y/o dolor en la ATM.
Fuente: Cédula de investigación

Gráfica 4. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con guía anterior según su relación con la desviación mandibular al abrir la boca y/o dolor en la ATM.
Fuente: Cédula de investigación

Gráfica 5. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con guía anterior, según presencia de desgastes en caras oclusales y/o dolor en la ATM
Fuente: Cédula de investigación

Discusión.

Los resultados obtenidos concuerdan con lo encontrados por Naikmasur (2008), Peter Dawson (1991), Okano y cols. (2002) en cuanto a que la ausencia de guía anterior no es factor determinante para desencadenar problemas en la ATM, debido a que es multifactorial. La mayoría de los pacientes atendidos en este estudio fueron mujeres (75%) lo que coincide con Edmond, 2001 que menciona que las mujeres se ocupan más que los hombres en buscar tratamientos para problemas dentales, lo que conduce a la suposición errónea de que las mujeres tienen una mayor incidencia de los TTM (4).

 La presencia o ausencia de dolor en ATM, se basó en los síntomas que el paciente tuvo en el momento de realizar el cuestionario y luego, se constató clínicamente la presencia de otros signos y/o síntomas que se presentaban en el paciente y que pudieran relacionarse con alteraciones de la ATM.

Conclusiones.

Los resultados obtenidos nos llevan a la conclusión que pueden existir dolores en ATM, como son a la palpación, dolor en máxima apertura, dolor de cabeza o desviación al abrir y cerrar la boca, ruidos, chasquidos, crepitación aunque halla presencia de guía anterior. Esto es, que la presencia de guía anterior, no es un factor que evite el dolor en ATM, debido a que éste es multifactorial por lo que pueden existir un sinnúmero de causas que desencadenen problemas en la misma.