Es interesante que la prevalencia acumulada de orquidopexia sea del  2% al 4%, lo que indica que algunos de los testículos descendidos pueden ascender a una posición supraescrotal después del año de edad. Otros autores han acordado que la criptorquidia adquirida es una realidad y que en la mayoría de los casos (57% -78%), la condición se corregirá en la pubertad. Por otra parte, la alta prevalencia en edades prepuberales puede explicarse en cierta medida por el diagnóstico erróneo de testículos retráctiles como verdaderamente no descendidos.

El Grupo de Estudio de Criptorquidia del Hospital John Radcliffe halló que un número considerable de los testículos con criptorquidia congénita que descendieron entre el nacimiento y los 3 meses de edad volvieron a su estado previo al año de vida. Wohlfahrt-Veje y colaboradores definen a esta condición como criptorquidia recurrente, que debe distinguirse de la criptorquidia adquirida, en la cual los testículos se encontraban en una posición normal al nacimiento. La causa de la criptorquidia adquirida o recurrente es desconocida.   

Los estudios histopatológicos de estas formas adquiridas de testículos no descendidos muestran que los mismos presentan células germinales con trastornos parecidos a los que se encuentran en la criptorquidia congénita.

El deterioro de las células germinales en los testículos no descendidos al menos en parte se debe a la hipertermia relativa. Se ha demostrado que las temperaturas elevadas tienen efectos adversos sobre la función testicular en modelos animales y en niños. Además, apoyando esto, también los testículos no descendidos iatrogénicos (después de la reparación de una hernia) muestran una disminución del número de células germinales por sección transversal tubular a medida que aumenta la posición supraescrotal, lo que indica que estos testículos se someten a un daño secundario

Los autores investigaron previamente el desarrollo testicular desde el nacimiento hasta los 4 años de edad, antes y después de la orquidopexia a los 9 meses o 3 años de edad. En la criptorquidia unilateral, la mayoría de los testículos retenidos fueron significativamente más pequeños que el homólogo escrotal ya en el nacimiento. Sin embargo, en un subgrupo de estos pacientes (n = 22), los testículos no descendidos y escrotales eran del mismo tamaño que al nacimiento. Con el tiempo, estos testículos retenidos mostraron un crecimiento significativamente afectado en comparación con los escrotales, lo que sugiere que el daño testicular continúa después del nacimiento si los testículos se mantienen no descendidos. En resumen, estos resultados indican que los factores prenatales son importantes en la mayoría de los casos, pero también que la posición supraescrotal en sí misma era perjudicial para el crecimiento de los testículos después del nacimiento.

El testículo retráctil ha sido considerado como una variante de los testículos normalmente descendidos y por lo tanto no requerirían tratamiento. Sin embargo, hay estudios que sugieren que los testículos retráctiles exhiben cambios histológicos similares a los criptorquídicos y por lo tanto puede ser una causa de subfertilidad. La retractilidad  se atribuye al reflejo cremasteriano, que es más activa entre los 5 y 6 años de edad, pero ausente durante los primeros meses de vida y durante la pubertad. Hack y colaboradores estudiaron la prevalencia de criptorquidia adquirida en las diferentes edades y llegaron a la conclusión de que la prevalencia fue del 1,2% a los 6 años, del 2,2% a los 9 años, y del 1,2% a los 13 años. La alta prevalencia coincide aproximadamente con un período en el que retractilidad es más común.

En forma similar a la criptorquidia adquirida, una parte importante (77%) de los testículos retráctiles descenderá espontáneamente al escroto alrededor de los 14,27 años. Esto sugiere que algunos casos de criptorquidia adquirida son de hecho testículos retráctiles y resalta las limitaciones de los estudios retrospectivos cuando se trata de la terminología y definición de testículos verdaderamente no descendidos. Por lo tanto, estas 3 condiciones (testículos congénitamente no descendidos, adquiridos, y retráctiles) muestran cambios histológicos adversos similares en los testículos, lo que sugiere el riesgo subsiguiente de subfertilidad, posiblemente debido a la posición supraescrotal y a efectos térmicos secundarios. Se presenta el siguiente estudio prospectivo sobre el crecimiento de testículos no descendidos al nacer pero que descendieron durante los primeros meses y su comparación con testículos tratados quirúrgicamente a diferentes edades. La hipótesis de los autores fue que la posición supraescrotal de los testículos desde el nacimiento hasta el descenso espontáneo afecta el crecimiento testicular, en comparación con aquellos que han estado en el escroto desde el nacimiento en adelante.

Métodos

Pacientes
Este estudio es parte de un estudio más amplio sobre la edad óptima para la orquidopexia. Se reclutaron niños con criptorquidia congénita probable. Los criterios de exclusión fueron síndromes reconocidos, otros defectos del nacimiento u otras condiciones patológicas que afectaran los genitales externos, prematurez (menos de 37 semanas de gestación) o cirugía inguinal previa. Después de la confirmación de testículo no descendido unilateral y tras el consentimiento informado de los padres, fueron incluidos los niños de 0 a 3 semanas de edad. Algunos niños no fueron incluidos en el estudio hasta los 6 meses de edad, debido a derivación tardía. De acuerdo con sus registros neonatales, estos últimos fueron referidos como criptorquidia desde el nacimiento. A los 6 meses de edad, todos los niños que todavía presentaban criptorquidia fueron asignados para orquidopexia al azar a las edades de 9 meses o 3 años. En la presente cohorte de niños con testículos no descendidos unilaterales, el testículo escrotal normalmente descendido contralateral fue utilizado como referencia.

Para el presente estudio, fueron seguidos en forma prospectiva 254 niños en 4 subgrupos: el grupo 1 consistió en aquellos con criptorquidia unilateral al nacer, pero con descenso espontáneo postnatal (n = 71), los grupos 2 y 3 fueron aquellos con testículos no descendidos unilateralmente a los 6 meses de edad que fueron asignados al azar para orquidopexia a los 9 meses de edad (grupo 2, n = 8) o 3 años de edad (grupo 3, n = 85), y el grupo 4 consistió en niños con testículos ascendentes (n = 20). Este último grupo se confirmó como criptórquidico al nacimiento, mostrando descenso espontáneo, pero en  el seguimiento posterior demostraron tener de nuevo el testículo en una posición supraescrotal que requirió cirugía.

Definiciones clínicas
Los pacientes se examinaron en decúbito supino con las piernas ligeramente flexionadas. Se comprobó la posición del testículo (utilizando la mitad del  testículo como un punto de referencia para cada posición) en 1 de 3 niveles de acuerdo con lo siguiente:  (1) supraescrotal pero todavía palpable, (2) situado en la parte superior del escroto, o (3) en la parte inferior del escroto. Si un testículo asumía espontáneamente una posición supraescrotal y no podía ser descendido dentro del escroto, se caracterizó como testículo no descendido. Si un testículo en posición supraescrotal podía ser descendido al escroto, pero no  permanecía allí después de aproximadamente 30 segundos de tracción, también se definió como testículo no descendido. Si permanecía en la posición superior o inferior del escroto durante aproximadamente 10 segundos después de que se liberara la tracción, se definió como testículo retráctil. El mismo urólogo infantil realizó el 95% de los exámenes clínicos.

Ecografía 
El volumen testicular de los testículos retenidos y escrotales se determinó con ecógrafos de alta resolución a las edades de 0 a 3 semanas, 6 meses, y luego cada año hasta los 5 años de edad (todos los puntos temporales +/- 2 semanas). El examen incluyó la parte inferior del abdomen, y las regiones inguinal y escrotal bilateralmente. Ambas partes se compararon con respecto a la posición testicular, el tamaño y los cambios morfológicos intratesticulares. Los testículos fueron escaneados en los planos axial y longitudinal, y se registraron por lo menos 3 mediciones en cada plano. Después de la evaluación, el examinador revisó las impresiones y se seleccionaron las medidas mayores. Los volúmenes testiculares se calcularon utilizando la aproximación para un elipsoide prolapsado (V = π/6 X L [largo] X [ancho] X [alto]). Un solo radiólogo infantil realizó la mayoría de los procedimientos ecográficos. Algunos pacientes no tenían todos los estudios de ultrasonido solicitados, ya que perdieron citas, estaban enfermos, o no llegaron a tiempo a la consulta.

Ética  
Todas las partes de este estudio fueron aprobadas por el Comité de Ética en Investigación Médica del Instituto Karolinska.

Análisis estadístico
Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Los resultados se expresaron como media +/- DE a menos que se especifique lo contrario.    Debido a las distribuciones sesgadas de los volúmenes testiculares, las pruebas estadísticas se realizaron utilizando las pruebas no paramétricas de tipo Wilcoxon.

Para el análisis de las tendencias y debido a los valores perdidos, los datos también se analizaron con un modelo lineal generalizado para los datos longitudinales utilizando el programa PROC MIXED en SAS. Debido a la desigual distribución de los residuos, se analizó el logaritmo del volumen testicular. Los valores perdidos fueron asumidos como pérdida al azar. Una  P de 2 caras < 0.05 fue considerada significativa.

Resultados

Testículos descendidos espontáneamente
El 82% (58/71) de los testículos que descendieron (y se mantuvieron en el escroto durante el seguimiento) lo hicieron entre las 0 - 3 semanas y los 2 meses de edad. Otro 10% (7/71) descendió entre los 2 y 6 meses, y el 8% (6/71) descendió entre los 6 meses y el año.

Testículos ascendentes
En 20 de 91 niños (22%) con descenso espontáneo que en el seguimiento posterior volvieron a mostrar una posición supraescrotal del testículo, aproximadamente 85% (17/20) habían descendido desde la posición de retenidos dentro de los primeros 6 meses de vida. En el 25% (5/20), los testículos se encontraron de nuevo en posición supraescrotal al año, y el resto (15/20), entre el año y los 5 años de edad. Estos niños fueron remitidos para cirugía cuando se detectó el ascenso.

Crecimiento comparativo de testículos descendidos espontáneamente y tratados quirúrgicamente 
Al nacimiento, el volumen medio de los testículos retenidos fue el mismo en todos los grupos. A los 6 meses, los testículos descendidos espontáneamente fueron ligeramente (pero no significativamente) más grandes que los que quedaron retenidos. El testículo escrotal fue siempre mayor que su contraparte conservada o retenida en un principio.

Hubo una diferencia significativa en el volumen testicular entre el grupo tratado temprano y tardíamente desde los 2 años de edad en adelante, mientras que no hubo una diferencia significativa entre el grupo con descenso espontáneo y el grupo que fue tratado tempranamente, a cualquier edad. Sin embargo, los testículos que descendieron espontáneamente fueron significativamente más grandes que los pertenecientes al grupo que se trató tardíamente a los 2, 4, y 5 años.

Relación entre testículos retenidos y escrotales a diferentes edades
Se puso de manifiesto una diferencia significativa en la relación entre los grupos tratados temprana y tardíamente a los 2, 3, y 4 años. A la edad de 6 meses y a los 1, 2, 4, y 5 años, la proporción media de niños con descenso espontáneo fue significativamente más alta que en el grupo que fue operado tardíamente.
Comparando los tratados tempranamente con los que tuvieron un descenso espontáneo, se halló una diferencia significativa a los 6 meses, al año (borderline), y a los 3 años de edad.

Utilizando un análisis de covarianza y los datos de niños con 3 o más observaciones en el período de estudio, se observó que los 74 niños operados a los 9 meses mostraron una pendiente positiva significativa de la línea de regresión para la relación testículo retenido/escrotal versus edad (P = 0.013), mientras que los 78 operados a los 3 años de edad demostraron una tendencia negativa no significativa (P = 0.09). Para los 47 testículos descendidos espontáneamente, hubo una regresión negativa significativa (P = 0,021).

Además, la pendiente media de las proporciones del grupo operado a los 9 meses difirió significativamente (P < 0.003) de la de aquellos operados a los 3 años de edad y de la del grupo con descenso espontáneo (P < 0.001). Esto mostró que la cirugía temprana fue superior a la cirugía tardía en cuanto al crecimiento testicular adicional, incluso si la tasa de crecimiento de los testículos en el escroto no fue alcanzada.

Discusión

En los países nórdicos, se llegó al consenso de que los niños con testículos no descendidos deben ser sometidos a tratamiento quirúrgico antes del año de edad. Sin embargo, otros puntos siguen siendo controvertidos, como la causa y la verdadera incidencia de la criptorquidia adquirida. Dos de las razones de esta incertidumbre son los pocos estudios prospectivos a largo plazo de seguimiento de las diferentes modalidades de tratamiento y la falta de definiciones estándar.

Hay, además, una falta de estudios prospectivos a largo plazo de niños con descenso testicular postnatal espontáneo. En la práctica clínica, estos testículos se han considerado generalmente como normales y, en consecuencia, estos niños han sido dados de alta del seguimiento.

Como se discutió anteriormente, los estudios indican que los testículos retráctiles y no descendidos (tanto congénitos como adquiridos) experimentan cambios histológicos similares. Algunos investigadores abogan por un "esperar y ver" hasta la pubertad debido a que muchos de los testículos retráctiles y adquiridos descenderán en ese momento. Sin embargo, se observó que un número considerable de estos testículos (tanto los descendidos como los que necesitan tratamiento quirúrgico debido a la falta de descenso) era más pequeño que su homólogo/contraparte escrotal. Varios estudios han demostrado que existe una buena correlación entre la actividad espermatogénica de un testículo y su volúmen. Los estudios en el pasado medían el volumen testicular utilizando orquidómetro, un método que es difícil de estandarizar. En el presente estudio prospectivo, se utilizó la ecografía, que muestra una mejor reproducibilidad y precisión.

Tal como demostró este grupo en informes anteriores, cuanto más sea el tiempo que un testículo se encuentre en posición supraescrotal, mayor será el tiempo de exposición a condiciones adversas. Entonces, un enfoque conservador, esperando a que las formas adquiridas de criptorquidia o testículos altamente retráctiles desciendan en forma permanente al  escroto, puede causar espermatogénesis subnormal. Aproximadamente el 22% de los testículos que mostraron descenso espontáneo entre el nacimiento y los 6 meses, más tarde ascendieron a una posición supraescrotal. Estos niños fueron corregidos quirúrgicamente cuando se observó  posición supraescrotal durante el seguimiento. La incidencia de criptorquidia recurrente por lo tanto también se confirmó en este estudio.

Sorprendentemente, en los niños con descenso unilateral espontáneo, la relación entre el volumen del testículo retenido inicialmente y el descendido normalmente disminuyó más durante el período completo del estudio de 6 meses a 5 años que para la misma relación de ambos grupos tratados quirúrgicamente. Una hipótesis que podría explicar este hallazgo es que los testículos quirúrgicamente tratados están "fijos" en su posición mientras que los testículos descendidos espontáneamente temporalmente podrían ascender a una posición supraescrotal durante un período bien definido de tiempo. Como se ha mencionado, se puede concluir en este estudio que estos testículos descendidos espontáneamente tienden a ascender. Se anticipó que el número de testículos ascendentes aumentará en este grupo de niños, porque el período de máxima retractilidad seguirá más allá de los 5 años de edad, que es el punto final de este informe.

Este estudio muestra que si ocurre el descenso espontáneo, en la mayoría de los casos (90%) se produce dentro de los primeros meses de vida. Además, se muestra por primera vez que en los niños con criptorquidia congénita unilateral y posterior descenso espontáneo, los testículos no descendidos previamente muestran prospectivamente alteraciones en el crecimiento en comparación con su contraparte escrotal hasta por lo menos los 5 años de edad. Curiosamente, ya en el nacimiento (0-3 semanas), hubo una diferencia significativa en el volumen promedio entre los testículos retenidos y los testículos en el escroto en todos los grupos estudiados, lo que indica que la mayoría de los testículos retenidos eran subnormales ya en el nacimiento. Puede ocurrir daño adicional entre el nacimiento y el descenso testicular espontáneo. El volumen de los testículos en el escroto no difirió entre ninguno de los grupos. Sin embargo, ya que este estudio no tiene un grupo control, queda por determinar si los volúmenes testiculares son similares al tamaño testicular en los varones sin antecedentes de criptorquidia.

Anteriormente los autores mostraron que la orquidopexia a los 9 meses de edad mejoró el crecimiento testicular en comparación con aquellos no tratados hasta los 3 años de edad, aunque los testículos no alcanzaron plenamente la tasa de crecimiento de los testículos escrotales. En el grupo que se sometió a una cirugía tardía, el crecimiento de los testículos durante el año después de la cirugía fue menor que después de la orquidopexia a los 9 meses de edad. El tiempo óptimo preciso para la cirugía queda aún por establecerse.

En conclusión, se ha demostrado por primera vez que, contrariamente a las creencias anteriores, los testículos descendidos espontáneamente muestran alteraciones en el crecimiento en comparación con la contraparte escrotal. Además, se ha encontrado una clara relación entre la posición supraescrotal de los testículos y el crecimiento testicular; cuanto más tiempo residan los testículos en  esta posición, más pequeños serán.

Esto apoya las propuestas previas de que el tratamiento quirúrgico debe realizarse temprano en la vida.

Alrededor del 22% de los testículos que descienden espontáneamente después ascenderán y requerirán cirugía posterior. Esto pone de relieve la importancia del seguimiento de este grupo de pacientes.

Comentario: El descenso testicular incompleto es frecuente en los recién nacidos varones. Existen controversias en cuanto al momento óptimo de tomar una decisión quirúrgica, con una clara tendencia clásica a la espera de un descenso espontáneo. Este estudio muestra que los testículos retenidos y descendidos espontáneamente o tardíamente en forma quirúrgica muestran alteraciones en el crecimiento en comparación con la contraparte escrotal y marca una relación clara entre la posición supraescrotal de los testículos y el crecimiento testicular, es decir cuanto más tiempo residan los testículos en  posición, más pequeños serán.

Esto apoya que el tratamiento quirúrgico debe realizarse temprano en la vida y resalta la importancia del seguimiento de niños con descenso testicular espontáneo ya que un porcentaje considerable ascenderá posteriormente requiriendo cirugía.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo