Introducción

En el Reino Unido en 2008, el 31% de los varones y el 29% de las niñas entre 2-15 años fueron clasificados como con sobrepeso u obesidad. Estas cifras se apoyan en los datos recogidos en 2010 por el Programa Nacional de Medición Infantil que mostró que el 23% de los niños de 4-5 años y el 33% de los de 10-11 años tienen sobrepeso.

La evidencia sugiere que el peso a los 5 años es un buen indicador de la salud futura de un niño y que la obesidad durante la infancia aumenta el riesgo de obesidad en el adulto. Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2, el cáncer atribuible a la obesidad, la osteoartritis y los trastornos psicológicos generan gran parte de la morbilidad y los años de vida perdidos asociados con niveles crecientes de obesidad.

Hay una fuerte razón para intervenir durante los primeros años de vida en niños con riesgo de desarrollar obesidad en la infancia y hasta la fecha las intervenciones se centraron en la modificación nutricional mediante el apoyo a padres con respecto a, por ejemplo, alimentación saludable y lactancia materna.

Tanto la Sociedad Canadiense de Pediatría como la Academia Americana de Pediatría abogan por que todos los niños con desarrollo típico de 2 años de edad y mayores puedan controlar su crecimiento para detectar problemas de desarrollo, emaciación, sobrepeso y obesidad. Sin embargo, en muchos países, la intervención en los primeros años de vida no es una práctica clínica de rutina. Aunque en los EE.UU. el Instituto de Medicina introdujo recientemente la primera guía de prevención de la obesidad en la infancia temprana sugiriendo que los profesionales de la salud (PSs) deberían monitorear el crecimiento regularmente y considerar los factores de riesgo de obesidad durante la infancia, hay evidencia de que tanto en el Reino Unido como en los EE.UU. los PSs son reacios a diagnosticar obesidad en niños.

Por otra parte, se encontró que los PSs que habitualmente asesoran a los padres tenían bajos niveles de conocimiento sobre los riesgos de la obesidad. Esto es en parte debido a la brecha de implementación entre la investigación publicada y la práctica clínica. Actualmente, no hay revisiones sistemáticas que hayan investigado integralmente todos los factores de riesgo de sobrepeso y obesidad infantil, utilizando solo estudios prospectivos.

El objetivo de esta revisión sistemática fue la identificación de aquellos factores de riesgo de sobrepeso en la infancia que pueden ser identificados por los PSs durante el primer año de vida de un niño.

Métodos

Estrategia de búsqueda y extracción de datos
Se realizaron búsquedas electrónicas de resúmenes en MEDLINE, EMBASE, CAB y de artículos publicados en PubMed de 1990 a mayo de 2011. Estas fechas fueron elegidas debido a que la identificación en los primeros años de vida de determinantes de sobrepeso  o de obesidad infantil es un fenómeno de interés relativamente reciente en la investigación. Las palabras clave fueron identificadas en la literatura y a través de grupos de discusión sobre los primeros factores de riesgo de sobrepeso infantil, y se utilizaron para buscar toda la información pertinente. Un revisor (SFW) seleccionó los estudios en base a los títulos y resúmenes.

Posteriormente, se examinaron los artículos de texto completo y se seleccionaron independientemente para su inclusión en la revisión sistemática por dos autores (SFW y SAR; SFW y JAS; o SFW y CG) sobre la base de criterios específicos de elegibilidad. Los revisores de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los trabajos utilizando la Escala Newcastle-Ottawa.

Esta evaluación tiene en cuenta la calidad epidemiológica en relación con el control de los factores de confusión, tamaño adecuado de la muestra, minimización del sesgo de selección y una clara definición de las exposiciones. Los estudios fueron juzgados de acuerdo con: (i) la selección de los grupos de estudio (puntuación 0-4); (ii) comparabilidad de los grupos de estudio (puntuación 0-2); y (iii) comparabilidad de los resultados (puntuación 0-3). 

Selección de los estudios
Los estudios se consideraron sólo si eran estudios prospectivos y si había un seguimiento mínimo de 2 años desde el nacimiento para permitir un diagnóstico de sobrepeso infantil (ya que no hay una definición estándar de sobrepeso en niños menores de 2 años). Los autores utilizaron los 16 años como límite para el seguimiento de los niños. Aunque la mayoría de los niños obtienen una altura cercana a la final a los 14 años, se utilizó un límite superior más incluyente para dar cuenta de las variaciones del desarrollo puberal, para que los niños que no han alcanzado todavía su altura final a los 14 años no quedaran excluidos.

La selección de algunos de los términos de exposición se basó en las consideraciones teóricas discutidas en la literatura sobre factores de riesgo tempranos de sobrepeso en la infancia. Además, los criterios de inclusión incluyeron factores de riesgo potenciales que se producen antes de nacer, en el primer año de vida o al año de vida. Se excluyeron los estudios que sólo incluyeron niños con patologías médicas específicas o los niños pertenecientes a grupos raros ya que estos niños pueden tener un conjunto diferente de factores de riesgo y, a menudo no son comparables con la población general de niños.

Para el resultado antropométrico, se utilizó el índice de masa corporal (IMC), según lo informado por el estudio del autor. El IMC (ajustado por edad y el sexo) se identifica por las guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (INSEC) como la medida de resultado preferida en los niños de 2 años o mayores.

El sobrepeso en la infancia se define como sigue: por el International Obesity Task Force (IOTF) como correspondiente a un IMC ≥ 25 o ≥ 30 kg/m2 en el adulto; por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) como un percentilo de IMC ≥ 85 o ≥ 95; por la referencia 1990 del Reino Unido como un percentilo de IMC ≥ 95 o ≥ 98; por la referencia francesa como un percentilo de IMC ≥ 90 o ≥ 97; y por la referencia alemana como un percentilo de IMC ≥ 90 o ≥97. Se consideró que los estudios que definían a los niños como obesos incluían a los niños con sobrepeso a los efectos de esta revisión.

Análisis estadístico
Para ciertos factores de riesgo que cumplían con los criterios de elegibilidad del meta-análisis, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para combinar los tamaños del efecto de los factores de riesgo individuales, teniendo en cuenta tanto el error de muestreo como la heterogeneidad entre los estudios. Se utilizó el estadístico I2 para explicar la heterogeneidad entre los estudios (0-100%), con una mayor variación porcentual sugiriendo una mayor heterogeneidad o las diferencias entre los estudios.

El resultado primario fue la probabilidad ajustada de sobrepeso. El meta-análisis sólo incluyó resultados ajustados (por lo menos por edad y sexo) para minimizar la confusión. El sesgo de publicación se evaluó mediante un test de asimetría. Los resultados fueron estadísticamente significativos cuando los valores de p a dos caras fueron menores al 5%. Todos los análisis se realizaron en STATA V.11 (Stata Corporation, College Station, Texas, EE.UU.).

Resultados

Descripción de los estudios incluidos
Treinta estudios prospectivos cumplieron los criterios de inclusión. La razón más común de exclusión fue la ausencia de un adecuado resultado de sobrepeso u obesidad infantil. Muchos de estos estudios fueron de nutrición o de crecimiento utilizando resultados antropométricos, pero que no se centraban en el sobrepeso o en la obesidad infantil.

La segunda razón más común para la exclusión fue un diseño de estudio no prospectivo. La edad media de seguimiento fue de 6 años, que varió de 2 a 14 años. Cuando se informó, la mediana de prevalencia del sobrepeso de la infancia fue del 13,2%, con rango del 5,4 al 29,6%. Diez de los 30 estudios definieron sobrepeso infantil  por los puntos de corte del IOTF.

Dieciséis de los 30 estudios definieron sobrepeso por los percentilos del CDC. Dos estudios del  Reino Unido definieron al sobrepeso infantil por los percentilos de referencia de crecimiento del Reino Unido 1990. Un estudio utilizó datos de referencia de Francia para definir sobrepeso infantil y otro estudio utilizó los datos de referencia nacional de Alemania.

Sobrepeso materno previo al embarazo
Tres estudios encontraron una asociación significativa entre el sobrepeso materno previo al embarazo y el posterior sobrepeso en la infancia. Hawkins y colaboradores encontraron que los hijos de madres que tenían sobrepeso antes del embarazo tenían 1,37 veces (IC 95%: 1,18 a 1,58) más probabilidad de tener sobrepeso a los 3 años que los hijos de padres con peso normal.

Reilly y colaboradores encontraron que los hijos de madres que eran obesas antes del embarazo eran 4,25 veces (IC 95% 2,86 a 6,32) más propensos a tener sobrepeso a los 7 años en comparación con los hijos de las madres no obesas. Rooney y colaboradores encontraron que los niños de madres que eran obesas antes del embarazo tuvieron 2,36 veces (IC 95% 2,36 a 8,85) más riesgo de tener sobrepeso entre los 9 y 14 años en comparación con los niños de madres sin obesidad.

Peso de nacimiento
Siete estudios  identificaron al alto peso al nacer como un factor de riesgo potencial de sobrepeso infantil. Los resultados informados se ajustaron por sobrepeso materno, sexo y ganancia de peso durante la gestación. En general, seis de los siete estudios encontraron asociaciones positivas significativas y fuertes entre el peso al nacer y el sobrepeso infantil.

Tres de los siete estudios informaron los resultados en términos de categorías de peso al nacer y encontraron asociaciones significativas. Dubois y Girard encontraron que los niños que pesaron ≥ 4000g al nacer eran 2,3 veces (IC95% 1,30 a 7,20) más propensos a tener sobrepeso a los 4,5 años, en comparación con aquellos que pesaron entre 3000 y 4000g al nacer. Rooney y colaboradores encontraron que los niños que pesaron ≥ 3,86 kg tuvieron 2,17 veces (IC 95% 1,22 a 3,87) más probabilidades de tener sobrepeso entre los 4 y 5 años, en comparación con los bebés que pesaron entre 3,18 y 3,85 kg. Ye y colaboradores encontraron que los niños que pesaron ≥ 4,25 kg fueron 2,17 veces (IC 95% 1,83 a 2,59) más propensos a tener sobrepeso entre los 3 y 6 años en comparación con los que pesaron entre 3 y 3,25 kg.

Cuatro de los siete estudios presentaron el peso al nacer (puntaje z, gramos). Hawkins y colaboradores hallaron que por cada aumento de 1 unidad en el puntaje z del peso al nacer, las probabilidades de tener sobrepeso a los 3 años aumentaron un 1,36 (IC 95% 1,30 a 1,42). Jones-Smith y colaboradores hallaron que por cada unidad de incremento del puntaje z de IMC, la probabilidad de sobrepeso entre los 4 y los 6 años aumentó dramáticamente en 7,62 (IC 95% 2,73 a 21,3). Reilly y colaboradores hallaron que por cada aumento de 100g en el peso al nacer, la probabilidad de sobrepeso a los 7 años aumentó en 1,05 (IC 95%: 1,03 a 1,08). El estudio de Stettler y colaboradores fue el único que no encontró ninguna asociación entre el peso de nacimiento y el sobrepeso infantil.

Rápido aumento de peso en infancia
Los seis estudios que investigaron el rápido aumento de peso en el primer año de vida encontraron asociaciones significativas con el sobrepeso infantil. Tres estudios informaron resultados de exposiciones categóricas de aumento de peso temprano: comparando el crecimiento rápido con el crecimiento lento o el crecimiento normal. Dubois y  Girard encontraron que los niños en el quintil más alto de aumento de peso mensual, desde el nacimiento hasta los 5 meses fueron 3,9 veces (IC 95% 1,9 a 7,9) más propensos a tener sobrepeso a los 4,5 años en comparación con los niños en el quintil más bajo de aumento de peso mensual. Hui y colaboradores compararon el crecimiento acelerado (tercil más alto) con  el crecimiento lento (tercil inferior).

En los varones, hubo una probabilidad elevada de sobrepeso a los 7 años en los niños que habían acelerado el crecimiento independientemente del grupo de peso al nacer. En las niñas, hubo una probabilidad significativamente elevada de sobrepeso a los 7 años en aquellas con peso al nacer medio y alto que habían acelerado el crecimiento. Rooney y colaboradores encontraron que estar en el tercil más alto de aumento de peso desde el nacimiento hasta los 5 meses se asociaba con 1,63 veces (IC 95% 1,05 a 2,53) mayor riesgo de sobrepeso entre los 9 y los 14 años.

Tres de los seis estudios reportaron resultados para las exposiciones continuas (puntuación z de IMC, gramos por mes) de ganancia de peso temprana. Jones-Smith y colaboradores hallaron que por cada aumento de 1 unidad en el puntaje z del IMC del nacimiento al año, las probabilidades de sobrepeso entre los 4 y los 6 años aumentaron un 2,23 (IC 95% 1,12 a 4,46).

Reilly y colaboradores encontraron que por cada 100g de aumento de peso por mes desde el nacimiento hasta el año, las probabilidades de sobrepeso a los 7 años aumentaron un 1,06 (IC 95% 1,02 a 1,10). Stettler y colaboradores encontraron que por cada 100g de ganancia de peso mensual desde el nacimiento hasta los 4 meses, las probabilidades de sobrepeso a los 7 años aumentaron un 1,17 (IC 95% 1,11 a 1,24).

Tabaquismo materno durante el embarazo
Siete estudios investigaron el impacto del tabaquismo materno durante el embarazo en el sobrepeso infantil. Estos estudios cumplieron con los efectos aleatorios de los criterios del meta-análisis. Los niños con madres que habían fumado regularmente durante el embarazo eran un 47% más propensos a tener sobrepeso en comparación con los niños con madres que no habían fumado durante el embarazo (odds ratio ajustado (ORA) 1,47, IC 95% 1,26 a 1,73; I2=47,5%; n=7 estudios). Hubo una cantidad moderada pero insignificante de heterogeneidad (p=0,064). La evidencia de sesgo de publicación se detectó mediante una prueba de asimetría (p=0,001).

Lactancia materna
Diez estudios compararon la lactancia materna con otros tipos de alimentación durante el primer año de vida. La evidencia del efecto protector de la lactancia materna en el sobrepeso en la infancia fue mixta. Cinco estudios encontraron que la lactancia tuvo importantes efectos protectores contra el sobrepeso en la infancia, mientras que los otros cinco estudios no encontraron asociaciones significativas.

Los estudios cumplieron con los efectos aleatorios de los criterios del meta-análisis y por lo tanto se pudo obtener un ORA combinado. Los niños "amamantados" incluían los alimentados con lactancia materna exclusiva, o alimentados con una mezcla de fórmula y leche materna durante el primer año de vida.

El grupo de referencia de 'nunca amamantados' incluyó a niños que eran exclusivamente alimentados con fórmula.

Los niños amamantados alguna vez en el primer año de vida disminuyeron significativamente las probabilidades de sobrepeso en la infancia en un 15% (ORA 0,85, IC 95% 0,74 a 0,99; I2=73,3%; n=10 estudios). No hubo evidencia de sesgo de publicación, lo que fue confirmado por una prueba de asimetría (p=0,248).

Cinco estudios analizaron también el impacto de la duración de la lactancia materna sobre el sobrepeso infantil en un subgrupo de niños alimentados con leche materna. Cuatro estudios no encontraron asociaciones significativas entre la duración de la lactancia y el sobrepeso en la infancia. Sin embargo, Weyermann y colaboradores encontraron una disminución significativa de las probabilidades de sobrepeso a los 2 años en los niños que fueron amamantados durante más de 6 meses, en comparación con los bebés que fueron amamantados durante menos de 3 meses (ORA 0,4, IC 95% 0,2 a 0,8).

Introducción de alimentos sólidos
Cuatro estudios investigaron la relación entre la introducción temprana de alimentos sólidos y el sobrepeso infantil. Hubo alguna evidencia que apoya la introducción temprana de alimentos sólidos como un factor de riesgo de sobrepeso más tarde.

Hawkins y colaboradores encontraron que los niños que recibieron alimentos sólidos antes de los 4 meses fueron 1,12 veces (IC 95% 1,02 a 1,23) más propensos a tener sobrepeso a los 3 años en comparación con los bebés que recibieron alimentos sólidos después de los 4 meses. Huh y colaboradores encontraron que los lactantes alimentados con fórmula que recibieron alimentos sólidos antes de los 4 meses fueron 6,3 veces (IC 95%: 2,3 a 16,9) más propensos a tener sobrepeso a los 3 años en comparación con los lactantes que recibieron alimentos sólidos entre los 4 y 5 meses.

Sin embargo, esta relación no fue significativa en los bebés alimentados con leche materna. Seach y colaboradores encontraron que la introducción tardía de alimentos sólidos se asoció significativamente con la reducción de sobrepeso en la infancia (ORA 0,91, IC 95%: 0,84 a 0,97). Sin embargo, Neutzling y colaboradores no encontraron una asociación entre la introducción temprana de alimentos sólidos y el sobrepeso infantil.

Factores de riesgo adicionales
No se encontró asociación independiente del sobrepeso infantil con la edad materna al nacimiento, educación materna al nacimiento, depresión materna prenatal o postnatal o etnia del niño. Debido al número limitado de estudios, no hubo pruebas concluyentes de los siguientes factores: tipo de parto, pérdida de peso materno postparto, ganancia de peso durante el embarazo y temperamento 'quisquilloso' del niño. También hubo evidencia conflictiva de los siguientes factores: estado civil de la madre y situación socioeconómica al nacimiento y paridad.

Evaluación de la calidad
La determinación de la calidad de la "selección" y "comprobación" fueron débiles entre los estudios revisados, mientras que la «posibilidad de comparación» fue fuerte. Se consideró que sólo seis estudios tenían una alta calidad de "selección". Esto se debió a que la mayoría de los estudios recolectaron datos mediante encuestas auto-administradas completadas por los padres.

Las encuestas auto-administradas están sujetas a sesgos de recuerdo y las variables como el estado de la lactancia materna o las mediciones de la antropometría infantil no fueron validados por los PSs. Los seis estudios que obtuvieron una puntuación de alta calidad de "selección" utilizaron PSs o agentes sanitarios para validar los datos a través de entrevistas estructuradas en el hogar o en el consultorio. Del mismo modo, se consideró que sólo ocho estudios tenían un grado alto de "comprobación".

El sesgo de deserción es un posible problema que revisaron muchos estudios de observación. Para lograr una alta puntuación de 'comprobación', los estudios debían tener ≥ 80% de las tasas de seguimiento o descripciones de los perdidos si el seguimiento fue <80%. La mayoría de los estudios no describen los participantes perdidos durante el seguimiento y por lo tanto, los autores no pudieron determinar si los perdidos influyeron en los resultados generales del estudio.

Discusión

Explicación de los resultados
Esta revisión sistemática de 30 estudios prospectivos identificó varios factores de riesgo tempranos de sobrepeso infantil: sobrepeso materno antes del embarazo, alto peso al nacer, rápida ganancia temprana de peso en la infancia y tabaquismo materno durante el embarazo. Hubo un efecto protector moderado de la lactancia materna durante el primer año en el sobrepeso posterior en la niñez. Hubo alguna evidencia de que la introducción temprana de alimentos sólidos se asoció con sobrepeso infantil, y evidencia mixta para mayor duración de la lactancia materna durante el primer año, estado civil materno al nacimiento y paridad. No hubo asociación para los demás factores o la evidencia no fue concluyente debido a la falta de estudios.

Los estudios que exploran el sobrepeso materno antes del embarazo como un factor de riesgo encontraron una mayor probabilidad de sobrepeso en los hijos que tenían padres que fueron clasificados como con sobrepeso u obesidad. En un revisión sistemática temprana de los factores predictivos de obesidad en la infancia de Parsons y colaboradores, identificó una fuerte correlación positiva entre la antropometría de los hijos y de los padres.

Parsons y colaboradores sugieren que el ambiente influye fuertemente en los componentes genéticos tales como la predisposición genética a seleccionar alimentos grasos o incapacidad para realizar actividad física. Además, algunos genes implicados en la regulación homeostática, la supresión del apetito y el mantenimiento del equilibrio energético se vincularon con los modelos de obesidad conocidos. Es probable que la relación entre los padres y el sobrepeso infantil esté influenciada tanto por los genes como por el estilo de vida. Sin embargo, no está claro qué son estos mecanismos o cómo el ambiente influye en el control psicológico del apetito y en la regulación homeostática del peso corporal.

Los componentes hereditarios de los padres con sobrepeso también pueden influir en la antropometría infantil. Oken y colaboradores encontraron en una revisión de la literatura sobre crecimiento infantil que la adiposidad parental está directamente asociada con el peso de nacimiento de la descendencia. En otras revisiones sistemáticas de talla y obesidad infantil, la mayoría de los estudios encuentran consistentemente que los bebés que tenían más peso durante la infancia eran más propensos a desarrollar obesidad en la niñez, la adolescencia y la edad adulta.

En la revisión de los autores, un mayor peso al nacer se asoció significativamente con sobrepeso infantil más tarde en la mayoría de los estudios. Además, encontraron que la rápida ganancia de peso temprana se asoció con sobrepeso infantil, como se informó anteriormente en tres revisiones sistemáticas.

Hay dos posibles mecanismos por los cuales un rápido aumento de peso en la infancia podría conducir más tarde a la obesidad. Druet y colaboradores sugieren que el rápido aumento de peso en la infancia podría deberse a la nutrición y el medio ambiente, o que la rápida ganancia de peso podría ser un marcador genético de la trayectoria futura del aumento de peso. La evidencia también sugiere que el peso al nacer puede modificar la susceptibilidad genética hacia el aumento de peso y el riesgo futuro de obesidad.

La modificación de los factores nutricionales relacionados con los comportamientos paternos de alimentación en la infancia se asocia principalmente con la lactancia y el destete. Los autores encontraron en un meta-análisis de 10 estudios prospectivos que la lactancia materna en cualquier momento durante el primer año de vida reduce las probabilidades ajustadas de sobrepeso en la infancia un 15% en comparación con los no amamantados.

Este resultado es similar al de un meta-análisis de nueve estudios observacionales realizado por Arenz y colaboradores que encontró que la lactancia materna reduce la probabilidad ajustada de  obesidad en la infancia en un 22% en comparación con la alimentación con fórmula. Las posibles explicaciones biológicas incluyen mayores niveles de insulina plasmática en los bebés alimentados con fórmula que podrían estimular el depósito de grasa y factores bioactivos en la leche materna que podrían modular el crecimiento.

Esta revisión encontró alguna evidencia de que la introducción temprana de alimentos sólidos tuvo un impacto en el sobrepeso infantil. Sin embargo, la lactancia materna, posiblemente confundió la relación entre la edad al destete y el sobrepeso infantil porque no se encontró asociación en los bebés amamantados.

Wasser y colaboradores encontraron en un estudio transversal de 217 madres, que los niños que fueron percibidos como 'quisquillosos' al comer tenían más probabilidades de recibir alimentos complementarios antes de los 4 meses. Por lo tanto, el temperamento infantil (el comportamiento 'quisquilloso' al comer) puede tener un efecto de confusión sobre la relación entre el destete y el sobrepeso infantil.

Los comportamientos de estilo de vida como el tabaquismo materno durante el embarazo, se asociaron significativamente con sobrepeso infantil. Los autores encontraron en un meta-análisis de siete estudios prospectivos que el tabaquismo materno durante el embarazo aumentaba las probabilidades ajustadas de sobrepeso infantil en un 47%.

Este resultado fue similar al de un meta-análisis anterior de 14 estudios observacionales realizados por Oken y colaboradores donde el tabaquismo materno durante el embarazo aumentó las probabilidades ajustadas de sobrepeso en un 50%. La exposición al humo de cigarrillo aumenta el riesgo de restricción del crecimiento y desarrollo fetal. A pesar de que el tabaquismo materno durante el embarazo puede dar lugar a la restricción del crecimiento en el útero, algunos estudios encontraron que los bebés afectados presentan una ganancia de peso postnatal muy rápida.

También es probable que el tabaquismo materno durante el embarazo sea un indicador de otros factores sociales y características de estilo de vida. En un estudio realizado en EE.UU de niños de bajos recursos y sus padres, se encontró que los hijos de fumadores tenían una dieta de calidad deficiente con altos niveles de grasas saturadas, altos niveles de ingesta de colesterol y bajos niveles de ingesta de fibra.

Implicancias clínicas
A diferencia de revisiones anteriores, los autores investigaron exhaustivamente los factores de riesgo de sobrepeso infantil en el primer año de vida utilizando sólo estudios prospectivos. Esta revisión incluyó tanto los resultados de sobrepeso como de obesidad en contraste con las revisiones anteriores que en su mayoría solo investigaron obesidad.

Las revisiones anteriores estudiaron predictores infantiles con la obesidad del adulto como resultado final, pero no investigaron a fondo los factores infantiles. Otras revisiones sobre lactancia materna, crecimiento infantil, factores hereditarios y tabaquismo materno sólo se centran en estas áreas específicas.

En este estudio los autores también revisaron factores en el primer año de vida que no se habían examinado a fondo previamente: paridad, nivel socioeconómico, educación materna, depresión materna, etnia infantil, tipo de parto, pérdida de peso materna postparto, aumento de peso en la gestación y temperamento infantil. Además, la mayoría de las revisiones previas incorporaban evidencia observacional. Debido a que se utilizaron sólo estudios  prospectivos, este estudio garantiza una excelente evidencia observacional, y los resultados podrían utilizarse para desarrollar guías de pesquisa o listas de verificación para los PSs para identificar lactantes con mayor riesgo. La mayoría de los factores de riesgo identificados son estáticos (no modificables), pero los factores de riesgo potencialmente dinámicos (modificables) como la respuesta materna al temperamento infantil, podrían estudiarse más a fondo con una cohorte contemporánea de niños.

Sin embargo, investigación reciente encontró que el uso de un enfoque puramente estadístico para el desarrollo de una lista de verificación de los factores de riesgo a partir de datos de cohortes de nacimiento puede no proporcionar niveles aceptables de especificidad y sensibilidad en un escenario clínico, y por lo tanto se necesita el enfoque clínico de los profesionales, proveedores de servicios de salud y de los grupos de padres. Además, hay muchas consideraciones prácticas y éticas, incluyendo la aceptabilidad de una lista de control de los padres y la viabilidad de su aplicación en el servicio de salud existente.

Cualquier lista de verificación de factores de riesgo requiere pruebas de campo y tiene que ser acompañada de una guía clínica para PSs sobre cómo abordar a los padres de los niños identificados como de riesgo, que debe ser apoyada por la intervención basada en la evidencia.

Limitaciones
Una limitación fue que se utilizó una edad tardía de corte de 16 años para tener en cuenta la variación del desarrollo puberal. Esto puede significar que se incluyeran algunos niños cerca de su altura final. Sin embargo, la mayor duración del seguimiento en todos los estudios incluidos fue de 14 años (sólo un estudio) con una mediana de 6 años.

La mayoría de los niños incluidos en la revisión eran menores 10 años y aún no habían alcanzado su altura final. Así, los efectos del uso de una edad más inclusiva de corte fueron marginales. Otra limitación fue el uso del IMC como medida de resultado. Esto fue una recomendación clínica debido a la viabilidad y eficacia del monitoreo del IMC por los PSs como recomiendan las guías del INSEC. Sin embargo el IMC es una forma indirecta de medición de la adiposidad, en contraste con la medición de pliegues cutáneos y porcentaje de grasa corporal que son mediciones directas de  la adiposidad subcutánea central o total. Mientras que el IMC está muy correlacionado con las mediciones directas de adiposidad, también está influenciado por el cuerpo magro y la masa ósea.

Adicionalmente, los estudios de cohorte examinados en esta revisión incluyen muestras de niños de diferentes niveles socioeconómicos y culturales. Los hallazgos deben interpretarse con cuidado ya que existe alguna evidencia de que el IMC subestima sistemáticamente la adiposidad en personas del sur de Asia y sobreestima la adiposidad en personas afro caribeñas, debido a su asociación con la altura.

También hubo una gran heterogeneidad entre los resultados de sobrepeso en la infancia en función de los datos particulares de crecimiento de referencia que se utilizaron (IOTF, CDC, Reino Unido, 1990, francés, alemán). Es probable que esto haya influido en la prevalencia del sobrepeso en función de las definiciones que los autores utilizaron en sus respectivos estudios.

Por lo tanto, sólo se pudieron resumir resultados basados en asociaciones direccionales entre grupos de exposición y el resultado de sobrepeso infantil para varios factores de riesgo potenciales. Finalmente, existe evidencia de sesgo de publicación en el meta-análisis de siete estudios relacionados con el tabaquismo. Sin embargo, los autores ajustaron el OR agrupado simulando un conjunto simétrico de estudios, que produjo un ORA similar de 1,34 (IC 95% 1,13 a 1,60; I2=53,2%; n=12 estudios).

Conclusión

Esta revisión sistemática identificó varios factores de riesgo tempranos de sobrepeso infantil y proporciona pruebas de alta calidad que podrían ser utilizadas por los PSs para identificar lactantes con mayor riesgo. Los autores encontraron una fuerte evidencia de que el rápido aumento de peso temprano, el alto peso al nacer, el sobrepeso materno antes del embarazo y el tabaquismo materno durante el embarazo aumentan la probabilidad de sobrepeso en la infancia.

También hubo un efecto protector moderado de la lactancia materna en el sobrepeso infantil. Hubo alguna evidencia que sugiere que la introducción temprana de alimentos sólidos se asocia con sobrepeso infantil. Se encontró que varios factores tenían una asociación mixta, no concluyente o no tenían asociación con el sobrepeso en la infancia como los siguientes: duración de la lactancia materna, estado civil materno, paridad, nivel socioeconómico, edad materna, educación materna, depresión materna, etnia infantil, tipo de parto, pérdida de peso materno postparto, aumento de peso en el embarazo y temperamento infantil. La futura investigación de los autores debería centrarse en la exploración de la validez y viabilidad de identificar niños con riesgo de desarrollar sobrepeso infantil en la práctica clínica.

Comentario:

El presente estudio destaca la importancia de conocer los factores de riesgo potenciales de desarrollar sobrepeso u obesidad en la infancia. Aunque no existen guías de pesquisa y seguimiento de estos niños en la actualidad, sería relevante constatar dichos factores en la historia clínica de los niños desde el nacimiento para la evaluación sistemática de la alimentación y la detección precoz de conductas potencialmente modificables. Esto permitirá una orientación precoz y adecuada a

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa