La Academia Americana de Pediatría (AAP), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, y la Academia Americana de Médicos de Familia recomiendan que los niños no reciban alimentos sólidos antes de los 6 meses de edad. La introducción temprana de alimentos sólidos es  preocupante ya que, a nivel de desarrollo, los lactantes más pequeños (especialmente aquellos < 4 meses de edad) no están preparados para recibir alimentos sólidos. Además, los investigadores han sugerido que la introducción temprana de sólidos puede aumentar el riesgo de algunas enfermedades crónicas, tales como diabetes, obesidad, eczema, y celiaquía.

La introducción temprana de sólidos también da fin a la lactancia materna exclusiva y ha sido asociada con la reducción de la duración de la misma. Dados los importantes beneficios de la leche materna para la salud de los lactantes (menor riesgo de enfermedades respiratorias e infecciones óticas, diarrea, diabetes, obesidad y síndrome de muerte súbita del lactante), cualquier interferencia con la lactancia materna es preocupante.

A pesar de la recomendación de la AAP, en estudios nacionales se ha visto que muchos padres no se adhieren a los lineamientos de alimentación para lactantes sobre la introducción de alimentos sólidos. Para abordar esta cuestión, varios estudios se han puesto en marcha para identificar los factores predictivos de la introducción temprana de alimentos sólidos. Los predictores que han sido identificados incluyen baja educación materna, menor edad materna, tabaquismo, alimentación con fórmula, y participación en el Programa de Nutrición Suplementaria Especial para Mujeres, Lactantes y Niños (MLN).

Aunque se han realizado estudios sobre alimentación infantil, poco se sabe acerca de las razones para la introducción temprana. Los autores no hallaron ningún estudio que haya examinado sistemáticamente si las razones para la introducción temprana de sólidos varían según el tipo de alimentación con leche (es decir, leche materna sola, fórmula sola, o ambas).

Puede haber una variación en los motivos para introducir sólidos en base al tipo de leche, porque la elección o transición de un método de alimentación sobre otro por las mujeres puede ser muy diferente. Como tal, este estudio trata de abordar los déficits en la literatura mediante el examen de la prevalencia y los motivos para la introducción temprana de alimentos sólidos a los lactantes y la variación de estas conductas en base al tipo de alimentación con leche del niño.

Métodos

Muestra
La muestra para esta investigación consistió en los participantes del Estudio de Prácticas de Alimentación en Lactantes II (EPAL II), un estudio longitudinal basado en encuestas vía mail a madres de lactantes, procedentes de un panel de opinión de consumidores de ~ 500.000 hogares distribuidos a lo largo de los Estados Unidos. A los participantes del panel se les preguntó si algún miembro del hogar estaba cursando un embarazo.

Aquellos hogares que fueron identificados con una mujer embarazada fueron invitados a participar en el EPAL II completando un cuestionario prenatal enviado por correo electrónico a los hogares durante el tercer trimestre y 10 cuestionarios de seguimiento enviados casi todos los meses después del nacimiento durante todo el primer año de vida. La información sobre el diseño específico y las tasas de respuesta para el EPAL II han sido descriptas en otro lugar en detalle.

Se incluyeron 3033 mujeres en el EPAL II, que devolvieron el cuestionario neonatal en ~ 1 mes. De estas, 1925 mujeres regresaron todos los cuestionarios a los 2, 3, y 4 meses; estos fueron requeridos para calcular la edad al momento de la introducción temprana de alimentos sólidos. La muestra se limitó adicionalmente a las mujeres que tenían datos completos para la edad al momento de la introducción de alimentos sólidos, así como para las razones para la introducción de alimentos sólidos (n=1439). Se excluyeron 27 madres que informaron de una razón para la introducción de alimentos sólidos antes de que los alimentos sólidos se introdujeran en realidad. Después de la restricción de la muestra a madres que tuvieran datos completos para las características socio-demográficas, la muestra analítica final comprendió 1334 madres.

Variables clave estudiadas
Se incluyó una tabla de frecuencia de alimentos en cada cuestionario postnatal, en la que se les preguntó a las madres sobre líquidos o alimentos sólidos consumidos por el lactante durante los 7 días previos a la encuesta. Se incluyeron doce categorías de alimentos sólidos en cada tabla mensual de frecuencia de alimentos, con excepción del cuestionario neonatal en el que el cereal para lactantes fue el único alimento sólido encuestado.

La introducción de alimentos sólidos se definió como el primer informe de introducción de al menos 1 de las siguientes categorías de alimentos: productos lácteos diferentes a la leche (por ejemplo, yogur); alimentos de soja distintos a la leche de soja (por ejemplo, queso de soja); cereales para lactantes; otros cereales y almidones; frutas; verduras; papas fritas; carne, pollo o comidas combinadas; pescado o mariscos; mantequilla de maní, u otros alimentos con maní o nueces; huevos, o alimentos dulces.

La edad de introducción de alimentos sólidos se calculó determinando el punto medio entre la edad del lactante cuando se informó la primera ingesta de alimentos sólidos y la edad del niño en el cuestionario previo en la que la madre no indicó que su hijo estaba recibiendo alimentos sólidos. La introducción temprana de sólidos se definió como introducción de alimentos a < 4 meses (< 17 semanas) de edad de acuerdo con la recomendación para la introducción de alimentos sólidos del Comité de Nutrición de la AAP en curso durante el tiempo de recolección de los datos.

A los 5 meses, se les pidió a las mujeres evaluar la importancia de 12 razones potenciales por las cuales les dieron alimentos sólidos a sus hijos por primera vez. Las respuestas de la escala de 4 puntos Likert para la percepción subjetiva materna de las razones para la introducción de alimentos sólidos se agruparon para el análisis, con "no importante" representando "no del todo importante" y "no muy importante" e "importante" representando "algo importante" y "muy importante".

Para explorar las diferencias en la prevalencia y las razones de la introducción temprana de alimentos sólidos por tipo de leche ingerida, se utilizaron los datos de frecuencia de alimentos del cuestionario del mes previo a la introducción de alimentos sólidos para clasificar el tipo de alimentación con leche como leche materna sola, fórmula sola, o leche materna y fórmula combinadas. Para los lactantes con introducción de alimentos sólidos en el período neonatal, el tipo de alimentación con leche fue determinado por el auto-reporte de la madre del tipo de alimentación al alta hospitalaria después del nacimiento.

Análisis estadístico
Se estimó la prevalencia de la introducción temprana de sólidos entre los lactantes amamantados, los alimentados con fórmula y los lactantes con alimentación mixta. El porcentaje de madres que consideraron cada razón como importante para la introducción de alimentos sólidos se estimó sólo entre las que introdujeron sólidos antes de los 4 meses de edad (n = 539), y se utilizó la prueba de X2 para comparar las diferencias según el tipo de leche.

Para 3 de 12 razones, el tamaño de la muestra varió debido a datos que no eran aplicables a un tipo específico de alimentación. Por ejemplo, la razón "Mi bebé estaba amamantando demasiado" no fue aplicable entre las madres que reportaron el uso de fórmula solamente. Entre las madres que habían introducido alimentos sólidos, se aplicó regresión logística multivariable para evaluar la asociación entre cada una de las 6 razones más comunes (reportadas por ~50% o más de las encuestadas) para la introducción de alimentos sólidos y el tipo de leche ingerida.

Cada una de estas razones fue evaluada por separado en un modelo como variable dependiente, con el tipo de alimentación con leche como la variable principal, ajustando por edad materna (18-24, 25-29, 30-34, años y ≥ 35 años), estado civil (soltera o casada), paridad (primíparas o multíparas), educación materna (escuela secundaria o menos, algunos estudios universitarios, o graduación de la universidad), ingreso medido como el porcentaje del Nivel de Pobreza Federal (< 185%, 185% - 349% o ≥ 350%), y participación después del parto en el programa MLN (sí o no). Se examinó el Factor de Varianza de Inflación de las covariables para cada uno de los modelos para evaluar la multicolinealidad. Mediante el uso de un Factor de Varianza de Inflación de 10 para sugerir multicolinealidad, no se detectaron amenazas.

El EPAL II fue aprobado por el Comité de evaluación ética de la Administración de Alimentos y Drogas de  EE.UU. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando SAS 9,2 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Resultados

En general, el 40,4% de las madres introdujeron alimentos sólidos a sus bebés antes de que alcanzaran los 4 meses de edad. Las madres que introdujeron alimentos sólidos tempranamente tuvieron más probabilidades de ser jóvenes, solteras, con un menor nivel educativo alcanzado y con menores ingresos, y de ser participantes en el programa MLN. Entre las madres que introdujeron alimentos sólidos antes de los 4 meses (n = 539), la edad media de introducción fue de 11,8 semanas (DE: 4,3 semanas), y el 9,1% de las madres introdujo sólidos antes de las 4 semanas de edad.

Entre las mujeres que alimentaban con fórmula a sus hijos cuando se introdujeron los sólidos, el 52,7% informó comenzar con sólidos antes de los 4 meses de edad, en comparación con el 50,2% con alimentación mixta y el 24,3% con leche materna.

La introducción de alimentos sólidos en el primer mes de vida fue más común entre los lactantes alimentados con fórmula al momento de la introducción (11,2%), en comparación con aquellos con alimentación mixta (8,3%) y con leche materna sola (4,5%). Las proporciones de lactantes con introducción a  alimentos sólidos a los 4, 5, y 6 meses de edad o más fueron más altas entre los niños que recibían sólo leche materna, en comparación con los niños alimentados con fórmula o con una combinación de ambos tipos de leche.

Las razones citadas por las madres para la introducción de alimentos sólidos antes de los 4 meses de edad variaron desde "Mi bebé tuvo una condición médica que podría ser ayudada por el consumo de alimentos sólidos" (8,5%) a "Mi bebé tenía la edad suficiente como para empezar a comer alimentos sólidos" (88,9%).

Otras razones comunes incluyeron: "mi bebé parecía hambriento gran parte del tiempo" (71,4%), "mi bebé quería la comida que yo comía o de otras maneras mostraba un interés por la comida sólida" (66,8%), "quería alimentar a mi bebé con algo además de la leche materna o la fórmula" (64,8%), "un médico u otro profesional de la salud dijo que mi bebé debía comenzar a comer alimentos sólidos" (55,5%), y "ayudaría a mi bebé a dormir más por la noche" (46,4%).

Las 6 razones principales para la introducción temprana de alimentos sólidos se examinaron por separado en modelos de regresión logística para evaluar la asociación con el tipo de leche administrada, con ajuste para todas las covariables potenciales. De los 6 motivos examinados, 4 razones variaron significativamente por el tipo de alimentación con leche.

Entre las madres que reportaron alimentación con fórmula, las probabilidades de selección de la razón "Quería alimentar a mi bebé con algo además de la leche materna o la fórmula" fueron 0,62 veces menores que las probabilidades entre las madres que reportaron alimentación sólo con leche materna en el momento de la introducción de alimentos sólidos (odds ratio ajustado [ORa]= 0,62; intervalo de confianza del 95% [IC]:0,39, 0,99].

Las probabilidades de seleccionar la razón "un médico u otro profesional de la salud dijo que mi bebé debía comenzar a comer alimentos sólidos", fueron 1,79 veces mayores para las madres que reportaron alimentación con fórmula en comparación con las madres que notificaron alimentación sólo con leche materna (ORa = 1,79; IC 95%: 1,15, 2,80).

En comparación con las madres que amamantaron, las madres que informaron alimentación mixta tuvieron una probabilidad 1,74 veces mayor de citar "mi bebé parecía hambriento gran parte del tiempo" y una probabilidad 1,69 veces mayor de citar "ayudaría a mi bebé a dormir más por la noche", como las razones para la introducción temprana de alimentos sólidos (ORa = 1,74 [IC 95%: 1,03, 2,94] y ORa = 1,69 [IC 95%: 1,05, 2,72], respectivamente).

Discusión

Más de un tercio de las madres en este estudio informó la introducción de alimentos sólidos antes de que el niño tenga 4 meses de edad, lo que es mayor que los hallazgos previamente publicados que revelaron ~ 19% a 29% de las madres estadounidenses introduciendo alimentos sólidos precozmente. La recomendación de la AAP en vigencia al momento de la recolección de datos del EPAL II era que los alimentos sólidos fueran introducidos no antes de los 4 meses de edad.

Notablemente, con la revisión en el 2012 de esta recomendación de la AAP, la edad recomendada para la introducción de alimentos sólidos se aumentó de los 4 a los 6 meses, lo que resultaría en el 92,9% de los sujetos de la muestra analítica de los autores clasificados como "Introductores tempranos". Dados los resultados de salud adversos asociados con la introducción temprana de alimentos sólidos, es de significativa importancia para la salud pública entender por qué las madres no se adhieren a las recomendaciones de alimentación infantil.

El motivo más común de introducción temprana de sólidos citado por las madres fue "mi bebé tenía la edad suficiente como para comenzar a comer alimentos sólidos", que fue reportado por ~ 90% de las madres. Del mismo modo, "mi bebé quería la comida que yo comía o de otras maneras mostraba un interés por la comida sólida" y "quería alimentar a mi bebé con algo además de la leche materna o la fórmula" fueron citados por aproximadamente dos tercios de las madres.

La decisión de una mujer a introducir alimentos sólidos es probablemente el resultado de varias influencias, así como de circunstancias de la vida. Con múltiples fuentes de información sobre la alimentación del lactante y la atención de profesionales de la salud, familiares, amigos y medios de comunicación, la información específica sobre el momento de introducción de alimentos sólidos puede ser conflictiva y no necesariamente sensible a las necesidades de las madres.

Los profesionales de la salud tienen un importante papel en la mejora de la adherencia de las madres a las guías de alimentación infantil. Los autores observaron que el 55% de las madres que introdujeron alimentos sólidos antes de los 4 meses de edad citó que un médico u otro profesional de la salud les había dicho que lo hicieran.

La investigación cualitativa centrada en los conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales de la salud hacia la alimentación infantil ha indicado que los proveedores de atención médica pueden tener una cierta confusión respecto de las directrices sobre la lactancia materna y la alimentación complementaria, y algunos pueden confiar en sus propias experiencias de alimentación infantil en lugar de en las directrices basadas en evidencia cuando asesoran a las madres.

Los estudios también han sugerido que muchos profesionales de la salud sienten que están inadecuadamente preparados para proporcionar información y apoyo sobre las prácticas apropiadas de alimentación del lactante. Por ejemplo, Power y col. hallaron que el 40% de los obstetras de EE.UU. calificaron su formación sobre prácticas de alimentación infantil como inadecuada. Los pediatras y los residentes de pediatría también calificaron su preparación para enseñar a las madres prácticas óptimas de alimentación como inadecuada.

Para mejorar la capacidad de los pediatras para proporcionar la orientación y el apoyo necesarios para una lactancia materna exclusiva, se han diseñado y probado intervenciones curriculares  durante los últimos años. En un estudio prospectivo controlado, mediante un plan de estudios desarrollado por la AAP para mejorar el conocimiento sobre lactancia materna, se demostró que los patrones de práctica y la confianza general de los residentes de pediatría aumentaron la probabilidad de que los niños fueran exclusivamente amamantados durante 6 meses.

Dada la escasez de pruebas sobre las razones para la introducción de alimentos sólidos según el tipo de leche administrada, no es bien comprendido por qué las madres de los lactantes alimentados con fórmula fueron más tendientes que las madres de los niños alimentados con leche materna a citar al asesoramiento por un profesional de la salud como una razón para la introducción de alimentos sólidos antes de lo recomendado por la AAP.

Las diferencias en la percepción del asesoramiento médico por parte de las madres para la introducción temprana de alimentos sólidos según el tipo de leche administrada pueden además implicar las variaciones en la formación, la opinión y las estrategias de consejería de los clínicos sobre la alimentación infantil, en particular con respecto a los lactantes alimentados con fórmula.

Es posible que los médicos recomienden la introducción temprana de alimentos sólidos para lactantes alimentados con fórmula simplemente porque piensen que la recomendación de alimentos sólidos es específicamente para los lactantes alimentados con leche materna, ya que gran parte de la atención sobre la alimentación del lactante se centra en el objetivo de la lactancia materna exclusiva.

Las madres que alimentaron a sus hijos tanto con leche materna como con fórmula fueron más tendientes que las madres de niños alimentados solo con leche materna a citar "mi bebé parecía hambriento gran parte del tiempo" y "ayudaría a mi bebé a dormir más por la noche", como las razones para la introducción temprana de alimentos sólidos.

La introducción temprana de alimentos sólidos entre este grupo de madres por las razones citadas puede representar una progresión de los esfuerzos para responder a la percepción de hambre y mejorar la duración del sueño del niño, que también son las razones más comunes para complementar la leche materna con fórmula.

En un análisis previo de esta población de estudio, las madres lactantes respondieron que dejaron de amamantar porque creían que no estaban produciendo suficiente leche o que su bebé estaba hambriento. Más del 70% de las madres en el estudio de los autores indicaron que introdujeron alimentos sólidos antes de tiempo porque el niño "parecía hambriento gran parte del tiempo".

Reconocer las señales de hambre puede ser difícil para las madres, sobre todo en los primeros meses de la infancia cuando la madre se está adaptando a su hijo y aprendiendo a entender las señales infantiles acerca de las necesidades específicas.

En un estudio de una población Latina que recibía los beneficios de MLN en la ciudad de New York, el 72% de las madres indicaron que el llanto debía ser un signo de hambre. Aunque el llanto puede ser una señal de hambre, los lactantes también lloran cuando tienen frío, están cansados, necesitan que su pañal sea cambiado, cuando quieren que los carguen, y cuando están experimentando dolor u otras molestias. Casi la mitad de las madres en esta población de estudio (46,4%) indicaron que habían introducido alimentos sólidos para ayudar al sueño infantil. Esta razón también puede estar relacionada con el hambre infantil, ya que los lactantes requieren una alimentación frecuente: aproximadamente cada 2 a 3 horas para los niños amamantados y cada 2 a 4 horas para los niños que reciben fórmula. Esta frecuencia de alimentación es muy desafiante, y como resultado, las madres pueden introducir alimentos sólidos antes de tiempo en un intento para alargar no sólo la cantidad de tiempo que su niño duerme, sino también para mejorar el horario de su propio sueño. Es posible que las madres que amamantan puedan tener expectativas diferentes (o más realistas) para su esquema de sueño que las madres que alimentan con fórmula.

Hay varios puntos fuertes en este estudio.

En primer lugar, este fue el estudio prospectivo más grande sobre conductas de alimentación infantil en los Estados Unidos, examinando una amplia gama de razones por las cuales las madres introducen alimentos sólidos.

En segundo lugar, desde el tercer trimestre y a través del primer año después del parto, las madres respondieron a los cuestionarios de casi todos los meses, lo que redujo en gran medida el potencial sesgo de recuerdo al determinar la edad infantil de la primera introducción de alimentos sólidos y el tipo de  alimentación con leche al momento de la introducción. Esta reducción del sesgo de recuerdo también puede explicar por qué se observó una mayor tasa de introducción temprana de alimentos sólidos que en otros estudios realizados en la población de EE.UU. (40,4% vs 19% a 29%).

Existen algunas limitaciones en este estudio. Una limitación es que la muestra del EPAL II no fue representativa a nivel nacional; los participantes eran en su mayoría de raza blanca, con ingresos moderados, y con idioma inglés. Además, la estimación de la edad de introducción de alimentos sólidos y de las razones para la introducción de sólidos limitó la muestra para este estudio a las madres que completaron los cuestionarios de la encuesta antes del cuestionario del 5° mes o del 9° mes cuando las razones para la introducción de alimentos sólidos fueron evaluadas.

Para una mejor comprensión de las posibles consecuencias de esta restricción de la muestra, los autores compararon la muestra analítica con la población del EPAL II y observaron que los sujetos de su muestra analítica eran más tendientes a ser de mayor edad, casados, con un alto nivel educativo, con mayores ingresos, y menos propensos a participar en el programa MLN (datos no mostrados). Debido a que las madres de bajo nivel socioeconómico tienen un mayor riesgo de introducción temprana de alimentos sólidos, es razonable pensar que esta muestra pudo subestimar la prevalencia de introducción temprana de alimentos sólidos.

Conclusiones

Los resultados de los autores revelan que la introducción temprana de alimentos sólidos es frecuente, incluso más entre los niños alimentados con fórmula. Este estudio proporciona información clave sobre por qué las madres introducen alimentos sólidos antes de lo recomendado y cómo las razones comúnmente citadas varían por el tipo de leche administrada. Esta información puede ser utilizada por los profesionales de la salud para desarrollar intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia a las recomendaciones de alimentación infantil, con el objetivo de reducir cualquier morbilidad asociada a la introducción temprana de alimentos sólidos.

Comentario: La introducción temprana de alimentos sólidos a lactantes es una situación comúnmente observada durante la atención médica, y se asocia generalmente a factores socio-culturales e información inadecuada. El desarrollo del niño y la posibilidad de aparición temprana de ciertas enfermedades hacen que esta práctica pueda ser desfavorable. Resulta fundamental formar a los profesionales de la salud en prácticas de alimentación infantil a fin de que puedan asesorar adecuadamente a los padres sobre el momento oportuno de la introducción de alimentos sólidos reduciendo así las posibles comorbilidades asociadas

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol