La intención declarada de la madre de amamantar es uno de los predictores más fuertes del inicio de la lactancia. La lactancia siempre dura lo que uno desea; sin embargo, es un proceso dinámico que se ve influenciado por factores socio-ambientales y por las experiencias sobre la lactancia de las madres una vez que han comenzado a amamantar. De acuerdo con la Encuesta de Escucha a las Madres, el 80% de las mujeres embarazadas tienen la intención de dar el pecho, lo que casi coincide con la alta tasa de inicio de la lactancia en los Estados Unidos (75% de los niños fueron amamantados alguna vez en 2008). Sin embargo, en un estudio previo, entre las madres que iniciaron la lactancia materna y que tenían la intención en el periodo prenatal de continuar la lactancia materna durante al menos 2 meses, el 14% dejó de amamantar a las 6 semanas, lo que sugiere que las dificultades encontradas después del nacimiento pueden no permitir que las madres cumplan con sus metas deseadas para la lactancia. Una vez que la madre suspende la lactancia, si ella percibe que ha logrado la duración deseada puede ser determinado por el tipo de problemas que experimentó mientras amamantaba.
Estudios previos han documentado por qué las madres dejan de amamantar y cómo estas razones varían según la edad del niño. Sin embargo, los motivos por los cuales las madres no cumplen con su duración deseada de la lactancia no han sido identificados en la literatura. Las preocupaciones, los desafíos, y las demandas de la lactancia materna que no fueron detectados durante el periodo prenatal pueden afectar la decisión de una madre para continuar amamantando. Estos pueden incluir factores relacionados con la necesidad de autonomía de la madre o preocupaciones que requieren el apoyo de médicos, incluyendo problemas de lactancia o preocupaciones con respecto al crecimiento y desarrollo infantil. Es importante comprender los motivos de las madres para suspender la lactancia que están asociados con el no cumplimiento de sus metas para que puedan diseñarse intervenciones que puedan reducir las discrepancias entre la lactancia prevista y las conductas actuales de la misma.
Los objetivos de los autores fueron estimar el porcentaje de madres que no amamantaron todo el tiempo que hubieran querido (denominado de aquí en adelante como "duración deseada de la lactancia") y examinar los motivos para interrumpir el amamantamiento asociados con la percepción de si la madre cumplió su duración deseada de la lactancia. Se planteó la hipótesis de que los motivos de la interrupción de la lactancia serían diferentes entre las madres que cumplieron y no cumplieron con su duración deseada de la lactancia. Además, las razones entre las madres que no cumplen con su duración deseada de la lactancia podrían ser riesgos modificables que justifiquen el enfoque de clínicos e intervencionistas de salud pública.
Métodos
Participantes y Procedimiento
El Estudio de Prácticas de Alimentación Infantil II (EPAI II) es un estudio longitudinal de madres de lactantes que fue llevado a cabo desde el 2005 al 2007 por la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration, FDA) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. Las mujeres fueron reclutadas en su tercer trimestre de embarazo a partir de un panel de opinión de consumidores de ~ 500000 hogares en todos los Estados Unidos. Los criterios de elegibilidad incluyeron que la madre tuviera al menos 18 años de edad, que la madre y el niño no tuvieran condiciones médicas que afectan a la alimentación y que el niño naciera después de al menos 35 semanas de gestación y con un peso mínimo de 5 libras. A cada participante se le envió por correo electrónico un cuestionario prenatal y 10 cuestionarios postnatales a intervalos casi mensuales. Aproximadamente 4900 mujeres embarazadas completaron el cuestionario prenatal. De ellas, el 77% (n = 3033) respondió el cuestionario neonatal. Las tasas de respuesta para cada encuesta postnatal oscilaron entre el 63% (n = 1808) y el 83% (n = 2552). Se ha publicado previamente una explicación más detallada de la muestra y la metodología del EPAI II.
En cada encuesta postnatal (enviadas a las participantes cuando los lactantes tenían ~ 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10.5, y 12 meses de edad), se les preguntó a las madres si habían suspendido por completo la lactancia materna o la extracción de leche. Si indicaban que "sí", se les preguntó lo siguiente: "¿Ha amamantado todo el tiempo que quería (sí o no)?". Por lo tanto, la variable dependiente en este estudio es una medida de la percepción materna del cumplimiento de la duración deseada de la lactancia después de su cese. A las madres que indicaron que habían dejado de amamantar se les pidió que calificaran la importancia de cada uno de los 32 motivos para dejar de la lactancia en una escala Likert de 4 puntos. Las razones para detener la lactancia materna, variables predictoras principales, se dicotomizaron ya sea como importantes (3 o 4 en la escala Likert) o no importantes (1 o 2 en la escala Likert). En un estudio previo de EPAI II, Li y col. utilizaron un análisis de componentes principales para identificar 7 factores de los 32 motivos maternos valorados en la decisión de dejar de amamantar: problemas de lactancia; conflictos con el estilo de vida; limitaciones en la extracción de leche; problemas médicos, nutricionales, o psicológicos; y auto-destete. Como continuación de este trabajo previo, los autores utilizaron los mismos 7 factores como una forma de referenciar una categoría en la que se puede encontrar un ítem.
Análisis estadístico
En primer lugar, mediante el uso de pruebas de x2, los autores examinaron las diferencias socio-demográficas entre las madres que cumplieron y no cumplieron su duración deseada. A continuación, se compararon las diferencias en el porcentaje de madres que citaron cada uno de los 32 motivos como importantes en su decisión de dejar de amamantar con respecto al cumplimiento de su duración deseada. Finalmente, se utilizó regresión logística múltiple para examinar la asociación entre la importancia de cada motivo y la probabilidad de que las madres no cumplieran con su duración deseada de la lactancia. Todas las estimaciones finales se ajustaron por edad materna, paridad, raza, estado civil, educación materna, participación posparto en el Programa de Nutrición Suplementaria Especial para Mujeres, Lactantes y Niños (MLN), nivel de pobreza del hogar (es decir, la relación entre los ingresos hogareños y el umbral de pobreza por tamaño del hogar expresada como porcentaje), y meses prenatales de intención de amamantar. Las madres estimaron el número de meses de lactancia materna que planeaban completar cuando se les preguntó "¿Qué edad cree usted que tendrá su bebé cuando suspenda por completo la lactancia materna?" en la encuesta prenatal. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.2 (SAS Institute, Inc, Cary,NC).
Resultados
De las 2572 mujeres que iniciaron la lactancia materna, 1457 suspendieron por completo el amamantamiento y la extracción de leche durante el período de estudio. Se excluyeron las madres que no respondieron las preguntas acerca del cumplimiento de su duración deseada de la lactancia (n = 26) y de por qué interrumpieron la misma (n = 12), y aquellas con datos faltantes en las covariables (n = 242), lo que produjo una muestra analítica de 1177. Entre estas madres, el 60% (n = 706) mencionó que no había amamantado todo el tiempo deseado, y el 40% (n = 471) que había alcanzado la duración deseada. No hubo diferencias significativas entre las madres que cumplieron y las que no cumplieron con la duración deseada con respecto al número promedio de meses que reportaron antes del nacimiento como su duración deseada de lactancia (P < 0.05). Sin embargo, la duración media de la lactancia materna fue de 7,8 meses entre las madres que informaron luego del nacimiento que cumplieron con la duración deseada en comparación con sólo 3,8 meses entre las madres que reportaron después del nacimiento que no cumplieron con su duración deseada de la lactancia.
En comparación con las madres que amamantaron todo el tiempo que desearon, las madres que no cumplieron con la duración deseada tuvieron más probabilidades de ser solteras, multíparas, con menor nivel de educación, y participantes del MLN. En promedio, las madres que no amamantaron el tiempo deseado citaron un mayor número de razones como importantes en su decisión de suspender la lactancia materna en comparación con las madres que cumplieron con su duración deseada (5.0 vs. 4.4; P < 0.05).
Las madres que no cumplieron con su duración deseada nombraron preocupaciones acerca de la lactancia, la nutrición y el peso infantil, enfermedades o la necesidad de tomar medicamentos, y la extracción de leche a tasas mayores que las madres que cumplieron con su duración deseada en la decisión de suspender la lactancia. Por el contrario, las madres que cumplieron con su duración deseada de lactancia citaron preocupaciones sobre el manejo de problemas psicosociales (por ejemplo, dejar al lactante durante varias horas), conflictos de estilo de vida, y auto-destete del niño a tasas más altas.
Los odds ratios ajustados (ORa) de los motivos para suspender la lactancia materna se asociaron significativamente con el no cumplimiento de la duración deseada de lactancia, independientemente de la dirección de la asociación. De los 32 motivos enumerados por las madres, 13 se asociaron significativamente con el aumento de la probabilidad de no cumplir con la duración deseada (rango de ORa: 1.28 a 4.42) y se relacionaron con problemas de lactancia, nutrición, enfermedades/médicos, y de extracción de leche. Por el contrario, 6 motivos se asociaron significativamente con una disminución de la probabilidad de no cumplir con la duración deseada de la lactancia (rango de ORa: 0.26 - 0.64) y se relacionaron con preocupaciones psicosociales, conflictos de estilo de vida, y auto-destete del niño.
El propósito principal del actual estudio fue identificar los motivos que pueden poner a las madres en situación de riesgo para la finalización de la lactancia materna antes de lo deseado. Los 13 motivos asociados significativamente con el aumento de la probabilidad de no cumplir con la duración deseada de la lactancia incluyeron problemas de lactancia ("problemas con la succión del lactante", "pezones doloridos, agrietados o sangrantes", "lactancia materna demasiado dolorosa", "pechos demasiado llenos o engullidos", "infección o absceso mamario"), problemas nutricionales ("insuficiente cantidad de leche", "la leche materna por sí sola no satisface al niño", "problemas para lograr un flujo de leche adecuado al inicio", "preocupación por la ganancia de peso del niño", "un profesional de la salud estaba preocupado por el aumento de peso del niño"); problemas médicos ("enfermedad o necesidad de tomar medicamentos", "el niño estaba enfermo y no podía mamar"), y una preocupación con respecto a la extracción de leche ("la extracción de leche ya no justificaba el esfuerzo requerido").
Discusión
Los autores hallaron que el 60% de las madres que iniciaron la lactancia materna no amamantaron a sus hijos durante el tiempo que hubieran deseado, lo que limita la exposición de los niños a los beneficios que podría haber proporcionado el cumplimiento de la duración deseada. Muchos de los motivos citados por las madres para no amamantar todo el tiempo deseado se relacionaron con preocupaciones acerca de la salud materna o del niño y con los procesos asociados con la lactancia materna, incluyendo preocupaciones acerca de: (1) la lactancia en sí; (2) la nutrición y el peso infantil, (3) la necesidad de tomar medicamentos o la presencia de enfermedad, y (4) la extracción de leche. Una adaptación indebida puede iniciar una cascada de acontecimientos negativos que socavan la lactancia materna, incluyendo dolor en los pezones, la transferencia ineficaz de leche, y la producción insuficiente de leche. Cuando una madre percibe que no está proporcionando una adecuada calidad o cantidad de leche a su hijo, es probable que deje de amamantar independientemente de la edad del niño. Sin embargo, los estudios muestran que < 5% de las mujeres son biológicamente incapaces de producir una cantidad suficiente de leche o de llevar a cabo un adecuado aumento de peso del niño durante la lactancia sola.
Las barreras para la lactancia materna que se asocian con preocupaciones sobre la salud materna, el desarrollo infantil, o los procesos asociados con la lactancia pueden ser aliviadas cuando las mujeres reciben apoyo profesional. Por ejemplo, en un estudio reciente, las tasas de duración de la lactancia materna mejoraron en un 9% a 15% en una práctica pediátrica donde la consulta de rutina sobre lactancia se integró al control posparto inicial. Del mismo modo, las madres son más propensas a alcanzar sus metas para la lactancia materna cuando experimentan un mayor número de prácticas de atención en maternidad. El paso 2 de los Diez Pasos Para Una Lactancia Exitosa de la Iniciativa de Hospitales Amigos del Niño establece que todo el personal de atención de la salud debe estar capacitado para aconsejar a las madres sobre la lactancia materna durante las consultas prenatales y que todos deben aprender pautas para apoyar la lactancia materna en el hospital y en los controles de seguimiento de salud hasta que se suspenda la lactancia. Cuando las madres reciben atención preventiva de rutina por médicos que están capacitados para detectar y evitar la interrupción temprana de la lactancia materna, las mujeres reportan menos dificultades en la lactancia y amamantan por periodos más largos.
En el estudio actual, independientemente de si cumplieron la duración deseada de lactancia, en promedio las madres fijaron las mismas expectativas para la duración de la lactancia durante el periodo prenatal (~ 8 meses). Las madres que informaron posteriormente que cumplieron con la duración deseada de lactancia amamantaron ~ 8 meses, como pretendían inicialmente; sin embargo, las madres que no cumplieron con sus deseos, amamantaron durante aproximadamente la mitad de la duración prevista (7.8 vs. 3.8 meses, respectivamente). Estos hallazgos implican que la mayoría de las madres del EPAI II intentaron amamantar durante un largo periodo; sin embargo, la gran diferencia entre las expectativas prenatales y los resultados de la duración para algunas madres sugiere la presencia de barreras (clínicamente confirmadas o percibidas) que interfieren con la duración deseada de la lactancia materna. Aunque numerosos estudios demuestran que las barreras comunes a la lactancia materna pueden ser resueltas a través de un manejo individualizado, el estudio de los autores sugiere que el apoyo clínico solo no es suficiente para garantizar que las madres cumplan con la duración deseada de la lactancia. Los autores hallaron que las madres que no amamantaron todo el tiempo que hubieran deseado reportaron invertir demasiado esfuerzo en la extracción de leche. Esta preocupación podría reflejar los retos para el equilibrio materno con respecto al retorno al trabajo o a la escuela y otros aspectos de la vida familiar, mientras que todavía está amamantando. La combinación de un lugar de trabajo que apoye a la lactancia materna con el manejo clínico para una extracción efectiva de la leche materna podría ayudar a las madres a cumplir con sus metas de lactancia. Para que las madres amamanten todo el tiempo deseado, es probable que se necesite el apoyo de varias entidades, incluyendo los profesionales de la salud, las familias, las comunidades, y los empleadores.
Existen algunas limitaciones en los hallazgos de este estudio. En primer lugar, las madres del EPAI II se obtuvieron de un panel electrónico de opinión de consumidores, teniendo más probabilidades de ser de raza blanca, trabajadoras, y con buen nivel de educación. El EPAI II es el estudio longitudinal más grande sobre prácticas de alimentación infantil en los Estados Unidos; sin embargo, no fue práctica ni económicamente factible seleccionar una muestra grande de mujeres embarazadas a partir de una muestra representativa a nivel nacional de la población de los EE.UU. En segundo lugar, las estimaciones en este estudio se basaron en el auto-reporte de las madres, y la deseabilidad social podría haber influenciado en cómo las madres valoran la importancia de cada motivo para suspender la lactancia materna. Sin embargo, el diseño longitudinal del EPAI II minimizó el impacto del sesgo de recuerdo en los resultados. En tercer lugar, se excluyeron del análisis a las madres que todavía estaban amamantando en el momento en que completaron su último cuestionario. La exclusión de estas madres pudo haber dado lugar a una sobreestimación del porcentaje de madres que no amamantaron durante todo el tiempo deseado. Una serie de análisis de sensibilidad se llevaron a cabo para evaluar cómo estas estimaciones del no cumplimiento de la duración deseada de la lactancia podrían haber cambiado si se incluyeran los datos sobre estas mujeres (n= 917). Si se asume que las madres que continuaron amamantando más allá del tiempo deseado antes del nacimiento (n = 329) cumplieron en efecto con la duración deseada, el porcentaje total de madres que no hubieran cumplido con la duración deseada de lactancia se reduciría al 49%. Si se incluye al resto de las mujeres que abandonaron el estudio cuando sus hijos tenían menos edad que el periodo deseado estimado para la lactancia antes del nacimiento (n = 588), este porcentaje variaría del 37% al 61% dependiendo de si se asume que todas ellas cumplen o no cumplen con su duración deseada de lactancia, respectivamente.
Conclusiones
Un gran número de madres no amamantan a sus hijos durante todo el tiempo deseado. Los hallazgos de los autores sugieren que los hospitales y las clínicas de seguimiento pueden servir como puntos primarios de intervención, especialmente cuando los motivos de las madres para suspender la lactancia se asocian con preocupaciones acerca de la salud materna o del niño y los procesos asociados con la lactancia materna en sí. El apoyo de los pediatras y otros profesionales de la salud puede ser necesario para superar estos desafíos y para ayudar a las madres a satisfacer sus propias metas con respecto a la lactancia.
Comentario: La lactancia materna es un pilar fundamental en la alimentación y la salud del niño, además de fomentar el vínculo madre-hijo. Si bien la intención de amamantar de la madre es elemental para una lactancia materna exitosa, existen numerosos factores que pueden influir en la duración deseada de la misma. En estas circunstancias, resulta fundamental que el equipo de salud acompañe a la díada madre-hijo a fin de fomentar y favorecer prácticas saludables, supervisar la salud materna y el crecimiento y desarrollo del niño, y detectar posibles preocupaciones con respecto al amamantamiento.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol