Introducción
La televisión y los juegos electrónicos son características ambientales destacadas del hogar de los niños en muchos países de altos ingresos. Sin embargo, la gran cantidad de tiempo que los niños pasan frente a la pantalla se ha relacionado con obesidad, problemas de sueño, habilidades cognitivas más bajas y logros académicos pobres.
La gran cantidad de tiempo frente a la pantalla también puede predecir problemas emocionales y de comportamiento en los niños, incluyendo agresión, ansiedad y depresión, victimización, aislamiento social, reducción del comportamiento pro social y problemas de atención.
Pasar mucho tiempo frente a la pantalla podría dañar la salud mental de los niños en diversas formas, particularmente si ven material que no está diseñado principalmente para niños y/o con menos supervisión adulta. El ritmo rápido del entretenimiento de la pantalla, los frecuentes cambios de imagen y la mayor capacidad de excitar puede acortar el lapso de concentración y reducir el tiempo dedicado a otras actividades de desarrollo clave, como las interacciones inter-personales.
El contenido violento puede “incitar” a los niños a la agresión y a imitar la conducta agresiva que acaban de ver. Los efectos a largo plazo pueden incluir la desensibilización a la violencia, y el desarrollo de actitudes de apoyo al uso de la agresión. El contenido violento también puede aumentar la percepción de los niños de que el mundo es un "lugar de miedo", dando lugar a síntomas de trauma incluyendo depresión y ansiedad.
Se piensa que muchos de los procesos psicológicos asociados con la exposición a la televisión y a los juegos electrónicos son similares, en particular los relativos al desarrollo de problemas de atención y comportamiento agresivo. Sin embargo, los juegos pueden tener mayores efectos de gran alcance debido a la participación activa de los usuarios, la identificación con los personajes y los ensayos y reforzamientos repetidos. Las cualidades interactivas y de absorción del juego pueden sustituir las relaciones sociales interpersonales y aumentar el aislamiento social.
Este aislamiento puede provocar ansiedad y depresión, o, si se combina con una reducción de la empatía (por la exposición a juegos violentos) puede deprimir el comportamiento pro social. Pocos estudios han examinado el uso de los juegos electrónicos por los niños pequeños, aunque un estudio reciente encontró efectos negativos de la televisión y la exposición a los videojuegos relacionados con problemas de atención en la infancia media.
Hay, sin embargo, un número de explicaciones alternativas para las asociaciones observadas entre el tiempo frente a la pantalla y la adaptación psicosocial. Las circunstancias familiares y el funcionamiento pueden sustentar la variación en el tiempo de los niños frente a la pantalla y la pobre adaptación. Los nexos entre el tiempo frente a la pantalla y la salud mental pueden ser indirectos, en vez que directos, por ejemplo, a través del aumento de los comportamientos sedentarios, dificultades para dormir y el desarrollo del lenguaje.
Por último, el propio temperamento del niño puede predecir el tiempo frente a la pantalla. Los estudios longitudinales de la exposición frente a la pantalla en forma temprana en la salud mental de los niños deben tener en cuenta estas posibles alternativas, para demostrar asociaciones directas entre el tiempo frente a la pantalla y la salud mental de los niños.
Sería valiosa más investigación para complementar los estudios longitudinales existentes sobre niños pequeños que permitan una amplia gama de factores de confusión. Todos menos uno de estos estudios provienen de América del Norte y los resultados son inconsistentes con respecto a los problemas atencionales y de agresión. También hay limitaciones en el ámbito de aplicación. Sólo dos analizaron el comportamiento pro social. Solo un estudio reciente distinguió entre la exposición a la televisión y a los videojuegos, pero no permitía muchos posibles factores de confusión. Ninguno de estos estudios examinó las diferencias de género, aunque la adaptación psicosocial y el uso de la pantalla se modelan por género.
Este estudio explora la asociación entre la exposición a la pantalla de los niños a los 5 años y el cambio en la adaptación de los 5 a los 7 años, utilizando una muestra representativa a nivel nacional del Reino Unido. En el Reino Unido, ver televisión, videos o DVDs y juegos electrónicos con una consola de juegos o con una computadora son las “actividades medias” más comunes a los 5-7 años, y el promedio de tiempo de exposición en 2011 fue de 15hs semanales de televisión en comparación con 6½ hs de juegos.
Los autores exploraron el tiempo de TV/video/DVD separado de los juegos, para ver si las formas pasivas e interactivas de tiempo de pantalla tiene efectos similares o diferentes. Examinaron las diferencias de género y tuvieron en cuenta una amplia gama de factores de confusión, para evaluar si la exposición a la pantalla puede ser un predictor independiente de la salud mental de los niños.
Métodos
Participantes
La Cohorte de Estudio Millennium es un estudio prospectivo de los niños del Reino Unido nacidos entre septiembre de 2000 y enero de 2002 elegibles para la pensión infantil (un beneficio universal). Un diseño de muestra de grupos estratificados sobre-representó a los niños de áreas desfavorables, grupos étnicos minoritarios y de Gales, Escocia y el norte de Irlanda.
Las familias fueron encuestadas por primera vez a los 9 meses, cuando se contactó a 18818 niños de 18552 familias (72% de los casos elegibles). Las familias se contactaron nuevamente cuando los niños tuvieron 3, 5 y 7 años. Se les dio a los padres la oportunidad de optar por no, y se solicitó y se obtuvo consentimiento de cada contacto. El estudio recibió la aprobación del Comité de Ética en Investigación Multicéntrico del NHS del Sur-Oeste, Londres, Norte y Yorkshire.
Muestra del estudio
A los 7 años, permanecieron en la encuesta 13857 niños. La deserción del estudio fue mayor en las familias desfavorecidas, donde los encuestados se habían mudado de casa y cuando no fue determinado el consentimiento a la vinculación de datos. Este estudio se limitó a los casos únicos (N=13681), donde la madre del niño proporcionó información en los cuatro contactos (N=11014).
Medidas de resultado
La adaptación psicosocial fue reportada por las madres a los 5 y 7 años de edad de los niños utilizando el Cuestionario de Fortalezas y Debilidades (CFD), un instrumento de encuesta ampliamente utilizado con alto grado de validez y confiabilidad. El CFD contiene cinco escalas: medición de problemas de conducta, síntomas emocionales, falta de atención/hiperactividad, problemas de relación entre pares y comportamiento pro social. Cada escala incluye cinco ítems con puntuación de 0 a 2, dando un rango de medición de 0 a 10. Los cambios en las puntuaciones se calcularon restando las puntuaciones de los 5 años a las puntuaciones de los 7 años, para dar un rango de medidas que variaron de -10 a +10.
Tiempo frente a la pantalla
Las madres refirieron el tiempo transcurrido frente a la televisión/video/DVD (en adelante, 'TV') y jugando a la computadora y otros juegos electrónicos (en lo sucesivo “juegos electrónicos”) cuando los niños tenían 5 años. Para ambos tipos de tiempo de pantalla, las horas de exposición en un día de la semana típico fuera de la escuela se midieron en una escala de 6 puntos: ninguna, <1h, 1-<3h, 3-<5h, 5-<7 h, 7h o más.
Covariables
La selección de covariables se guió por la literatura sobre asociaciones con la adaptación y uso de la pantalla. Los factores socio demográficos y las características maternas (medidos cuando el niño tenía 1 año a menos que se indicara lo contrario) incluyeron el origen étnico de la madre, la educación materna, el ingreso familiar equivalente, el empleo materno (niño de 5 años), la salud física y mental de la madre utilizando la escala SF-8 y la composición familiar (presencia del padre biológico y número de hermanos del niño en el hogar, ambos a los 5 años).
El funcionamiento familiar incluyó la calidez y el conflicto en la relación madre-hijo a los 3 años; la frecuencia de actividades conjuntas entre padres e hijos a los 5 años (siete ítems); y el "caos en el hogar" a los 5 años con una versión de tres ítems de la escala de confusión, alegría y orden.
Las características del niño medidas a los 5 años incluyeron la evaluación del desarrollo cognitivo por un investigador (similitudes de imagen de la Escala Británica de Habilidad y las escalas de nomenclatura de vocabulario); los informes de la madre sobre discapacidad o enfermedades limitantes a largo plazo, dificultades para dormir (un solo ítem), actividad física (dos ítems) y actitudes negativas hacia la escuela (dos ítems). Por último, se utilizó la puntuación relevante del CFD a los 5 años para el control del nivel antes de cada medida de resultado.
Análisis de datos
Se realizó regresión por separado para el cambio en cada escala CFD desde los 5 a los 7 años para el tiempo de pantalla utilizando STATA SE12.1 (Stata Corporation, Texas, EE.UU.). La opción de la encuesta tuvo en cuenta la complejidad del diseño y utilizó pesos longitudinales para compensar el desgaste.
Los niveles de información perdida se vieron en menos del 2% de los casos para la mayoría de las medidas, incluyendo la exposición a la pantalla. Las excepciones fueron los ingresos del hogar, las puntuaciones de calidez y conflictos, y la educación materna (7-14%).
El porcentaje global de datos faltantes fue del 27%. Con el fin de disminuir el sesgo y aumentar la potencia analítica, los autores utilizaron múltiples ecuaciones encadenadas (utilizando Stata 12) para imputar valores perdidos en forma separada por género.
El análisis completo de casos se realizó antes de usar el conjunto de datos imputados. Dado que los dos conjuntos de resultados fueron similares, se presentan aquí los análisis utilizando el conjunto de datos imputados. Las estimaciones fueron combinadas a través de 30 conjuntos de datos imputados.
Los casos en que faltaba la variable de resultado (N=514, 4,7%) fueron excluidos de los modelos de análisis (pero no de la imputación). La pérdida de información del CFD era más probable si las madres eran de minorías étnicas, menos educadas, no trabajaban y tenían una relación menos cálida con su hijo.
Resultados
A los 5 años, casi dos tercios de los niños veían la televisión entre 1 y 3 hs. al día, con un 15% que veían ≥ 3hs. Muy pocos (<2%) no veían televisión. Aunque la exposición a la TV y a los juegos se correlacionaron (r=0,20, p<0,001), la exposición a los juegos fue más baja: sólo el 3% jugaba ≥ 3h al día. Los niveles de exposición a la TV y a los juegos fueron más altos en los varones que en las niñas.
Los niveles anormales de problemas definidos utilizando puntos de corte recomendados indican diagnósticos psiquiátricos. Los varones fueron más propensos que las niñas a mostrar niveles anormales de problemas.
Los modelos de regresión lineal multivariable exploraron las asociaciones entre el tiempo frente a la pantalla y el cambio en cada puntuación de adaptación continua desde los 5 años hasta los 7 años.
Estos modelos proporcionan pruebas más sensibles de las asociaciones entre la exposición a la pantalla y la adaptación que los análisis logísticos con niveles anormales de problemas como resultados binarios. Modelos independientes examinaron los efectos de: (a) TV únicamente; (b) juegos electrónicos solamente; y (c) tiempo de pantalla combinado. Para la televisión y los juegos electrónicos, las últimas tres categorías de respuesta se combinaron debido a las pequeñas cantidades.
El grupo de referencia fue la exposición de menos de una hora diaria. Para combinar tiempo frente a la pantalla, la falta de información detallada determinó diferentes agrupaciones: 1% no utilizan ningún tipo de pantalla; 18% utiliza uno o ambos menos de una hora al día, pero ninguno por una hora o más (grupo de referencia); 65% usa los dos tipos por una hora o más, pero ninguno por tres o más horas; y 16% utiliza uno o los dos por tres o más horas.
En primer lugar, los modelos de exposición frente a la pantalla ajustado por sexo, edad en meses en el contacto de los 7 años y la puntuación del CFD a la edad correspondiente de 5 años. La exposición a la TV o a los juegos por tres o más horas se asoció con aumentos en todos los problemas, y (sólo TV) con reducción del comportamiento pro social.
Los efectos negativos de la exposición de entre 1 y 3 horas al día fueron más débiles y menos consistentes. Los niños que no jugaban ningún juego fueron más propensos a mostrar aumento de los problemas (excepto problemas con los compañeros), en comparación con los que jugaban <1h diaria. Los términos de interacción de género × TV o género × juegos electrónicos se añadieron (de forma apropiada) a estos modelos. Ninguno fue estadísticamente significativo (p<0,05), lo que sugiere que no hay diferencias de género en el efecto de la televisión o los juegos en la adaptación. El modelo C (uso de la pantalla combinado) mostró efectos similares al modelo para exposición a la TV.
La siguiente etapa de modelado ajustó aún más el conjunto completo de covariables relacionadas con las características maternas y la familia; funcionamiento de la familia; y las características del niño. Todas las covariables tuvieron asociaciones estadísticamente significativas (p<0,05) con uno o más resultados en los modelos multivariables.
En los modelos A y B, la TV y el uso de juegos se modeló cada uno por separado. La mayoría de las asociaciones con ajuste fueron atenuadas para no significación. La única asociación restante estadísticamente significativa (p <0,05) fue la de la TV con los problemas de conducta.
En el Modelo A (modelado de TV sin uso de juegos electrónicos), tres o más horas de televisión predijeron un aumento de 0,15 puntos en los problemas de conducta. Esto sólo se redujo ligeramente (hasta 0,13) después de ajustar para el uso de juegos en el modelo C.
En el Modelo D, de 3 horas de uno o ambos tipos de exposición a la pantalla se asoció con un incremento de 0,14 en los problemas de conducta. Esto corresponde a un aumento de 0,09 DE en la puntuación de conducta a los 7 años (tamaño del efecto aproximado, ya que las puntuaciones a los 7 años no se distribuyeron normalmente).
Para las puntuaciones de problemas (conducta, hiperactividad/falta de atención, relación emocional y con los pares), modelado detallado (no se muestra) se indicó que el conjunto de características maternas y de la familia producen la mayor reducción en el efecto de la exposición a la pantalla; seguido por el ajuste a las características de los chicos. Para las puntuaciones pro-sociales, las medidas de funcionamiento familiar produjeron la mayor reducción en el efecto de la exposición a la pantalla.
Otro ajuste a los modelos C y D para (7 años de edad) TV, juegos electrónicos o uso combinado de la pantalla cuando se consideró apropiado no alteró estos resultados.
No hubo efectos estadísticamente significativos de la exposición concurrente, con excepción de las asociaciones entre más de 3h de TV o uso combinado de la pantalla a los 7 años y el aumento de la hiperactividad (coeficientes respectivos 0,21 IC 95%: 0,06 a 0,35, p=0,005 y 0,19 IC 95% 0,05 a 0,33, p=0,008).
Discusión
Este estudio halló que ver televisión, videos o DVDs 3h o más al día se asoció con un pequeño aumento en los problemas de conducta entre los 5 y los 7 años, después de incluir otras características de los niños y las familias, incluyendo los padres.
Los resultados están en línea con otras investigaciones sobre los niños menores de 2-4 años y niños mayores que muestran las asociaciones entre la exposición a la TV y el comportamiento agresivo y la intimidación; aunque el presente estudio tuvo en cuenta más potenciales factores de confusión que estos otros estudios. Un tercer estudio longitudinal, con variables de control similares a las de este estudio, pero con exposición más temprana y un mayor seguimiento, no encontró estos efectos.
Los autores no encontraron asociaciones entre los juegos electrónicos y los problemas de conducta, lo que podría reflejar la menor exposición a los juegos y/o mayores restricciones parentales sobre el contenido apropiado para la edad de los juegos en comparación con la TV.
Los resultados negativos de otros aspectos de la adaptación psicosocial en comparación con otros estudios podrían ser debido a un número de razones, incluyendo las diferencias en el grupo de edad y en el período de seguimiento, los niveles de exposición a la pantalla, la medición de resultados y el conjunto más amplio de posibles factores de confusión de este estudio.
Contrariamente a algunos, pero no todos los estudios sobre televisión, una vez que lo ajustaron por otras características de los niños y la familia, los autores no encontraron que niveles altos de exposición a la televisión predijeran síntomas emocionales. Esto podría reflejar diferencias en el grupo de edad, aunque el tiempo de exposición a la TV en los otros estudios parece similar.
El estudio con hallazgos negativos se parece más a este estudio en términos de ajuste por factores de confusión: los estudios con resultados positivos permitieron información demográfica solamente o un conjunto más limitado de las características y el funcionamiento de la familia. A diferencia de varios estudios de los Estados Unidos de niños menores y mayores, los autores no encontraron pruebas sólidas para los efectos de la televisión o los juegos electrónicos en los problemas atencionales.
Las asociaciones en el presente estudio entre la TV y el aumento de hiperactividad / falta de atención pueden reflejar plausiblemente causalidad inversa, con la selección activa de la TV por parte del chico. Aunque las diferencias en el tiempo de pantalla entre los estudios de EE.UU. y los de los autores no fueron claras, existen diferencias en el grupo de edad y un ajuste más limitado por factores de confusión en los estudios de EE.UU.
No toda la investigación ha apoyado una relación entre el tiempo de exposición y los problemas de atención, que pueden estar relacionados específicamente con exposiciones no educativas o muy tempranas. Asimismo, los autores no encontraron asociaciones claras entre el uso de la pantalla y los problemas de relación entre pares o el comportamiento pro-social, en contraste con otras investigaciones sobre niños pequeños. Esto podría reflejar diferentes medidas: los problemas de relación entre pares medidos en este estudio constituyen una categoría más amplia que la victimización, asociada con el uso de la televisión en un estudio de EE.UU.
Dos estudios que encontraron efectos de la televisión en el comportamiento pro-social tenían diferentes medidas y no se ajustaron por el mismo rango de factores de confusión que en este estudio. Por último, y a pesar de constatar, en consonancia con otros estudios, que hay diferencias de género en el ajuste psicosocial y el uso de la pantalla, no hubo evidencia de diferencias entre niños y niñas en el efecto del uso de la pantalla.
Las limitaciones del estudio incluyen la dependencia de los informes de las madres y el ajuste del tiempo de pantalla, pero el grado y la dirección de cualquier efecto sobre los resultados son inciertos. Aunque el reporte materno del tiempo de pantalla se utilizó en otros muchos estudios de poblaciones, las preocupaciones sobre la fiabilidad y validez no han sido ampliamente documentadas.
En el Reino Unido, no existen directrices sobre el tiempo de pantalla para los niños pequeños, a diferencia de EE.UU. y Australia donde las recomendaciones de salud pública son de menos de 2hs por día. Con las medidas disponibles, no fue posible observar los efectos de exceder este límite, aunque fue posible examinar el límite de 1h para los niños de 3-7 años de edad en una revisión reciente. Tampoco hubo información sobre el uso de fin de semana, o el contenido o tiempo temprano de pantalla.
Otras investigaciones señalaron la importancia de los contenidos en la agresión y los problemas de atención en niños pequeños. El tiempo de pantalla en el contexto de las restricciones de los padres o la discusión del contenido pueden moderar los efectos negativos. Sin embargo, un reciente estudio del Reino Unido señaló las limitadas restricciones de los padres en cuanto al material inapropiado para la edad junto con niveles elevados de TV en la cama y dispositivos de juego en los niños de 5-7 años.
La principal fortaleza de este estudio es que es el primero en el Reino Unido que examina las asociaciones longitudinales entre la exposición a la pantalla y el cambio en la adaptación psicosocial. Sin embargo, se requieren más trabajos sobre los datos con puntos de tiempo adicionales para establecer los efectos direccionales y los mecanismos causales.
Las investigaciones anteriores en el Reino Unido en este campo fueron de corte transversal, con hallazgos mixtos. Otros puntos fuertes incluyen el uso de datos de observación, en vez de datos experimentales recolectados en una encuesta a nivel nacional. El rico conjunto de datos permitió el control de muchas covariables importantes relacionadas con el niño, las características de la madre y la familia y el funcionamiento familiar. Mientras que los efectos directos de predicción del tiempo de exposición de la pantalla en el ajuste parecen ser pequeños o ausentes, sigue siendo posible que otros efectos sean mediados por diversas características del niño que controlaron, o se ocultaron a través de confusión con, por ejemplo, los patrones sociales del uso de la pantalla.
El estudio pone de relieve la necesidad de datos más detallados para explorar los riesgos de las diversas formas de tiempo de pantalla, incluyendo la exposición para pesquisar violencia. Además, los estudios futuros deben examinar las características asociadas del niño y su familia que parecen explicar la mayoría de las asociaciones simples entre exposición a la pantalla y la adaptación psicosocial.
Los hallazgos de los autores no demuestran que las intervenciones para reducir la exposición a la pantalla mejorarán la adaptación psicosocial. En efecto, sugieren que las intervenciones en relación con las características de la familia y del niño, en lugar de un enfoque centrado en la exposición a la pantalla, es más probable que mejoren los resultados. Sin embargo, el estudio sugiere que una advertencia sobre el uso intensivo de entretenimiento de pantalla en niños pequeños es justificable en términos de los efectos potenciales en el bienestar mental, en particular en los problemas de conducta, además de los efectos sobre la salud física y el progreso académico demostrado en otra parte.
Comentario:
El presente estudio sugiere una relación entre la exposición a la TV por 3 hs o más y los problemas de conducta a los 5 y 7 años. Los autores no encontraron asociación significativa entre la TV y los problemas de hiperactividad/desatención, problemas emocionales, problemas de relación con los pares o el comportamiento pro-social, al igual que no se encontró asociación de los juegos electrónicos con el aumento de problemas.
Se destaca la importancia de trabajar en intervenciones relacionadas con las características de la familia y del niño, no solo con el tiempo de exposición de la pantalla.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa